超聲引導(dǎo)下不同入路兒童坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯的研究

梁 鵬 劉慶仁 蔣倩敏

廣東省東莞市第八人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523320

坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)阻滯目前已逐步用于成人下肢手術(shù)，其在兒童中的應(yīng)用報(bào)道較少，對(duì)于其不同入路的相關(guān)報(bào)道則更少。超聲技術(shù)的應(yīng)用，為不同入路神經(jīng)阻滯的開展提供了便利。坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，可用于小腿，足部的手術(shù)，適應(yīng)范圍較廣。本文旨在超聲引導(dǎo)下，采用高位（前路坐骨神經(jīng)+縫匠肌下隱神經(jīng)阻滯）和低位（腘窩坐骨神經(jīng)+股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)收肌筋膜隱神經(jīng)阻滯）入路，觀察其用于兒童的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡3～7歲，生長發(fā)育-2SD～+2SD[1]，無神經(jīng)阻滯禁忌癥，準(zhǔn)備行膝以下手術(shù)的患兒70例。隨機(jī)分為高位組和低位組，每組各35例，高位組男19例，女16例，年齡3～13歲，平均（7.61±2.43）歲；低位組男21例，女14例，年齡4～12歲，平均（7.45±2.15）歲。所有患兒中坐骨神經(jīng)阻滯使用0.33%羅哌卡因0.5mL/kg，隱神經(jīng)阻滯使用0.25%羅哌卡因0.2mL/kg。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患兒及家屬均知情同意本次研究。

1.2 方法

所有患兒在病區(qū)開放外周靜脈通道。術(shù)前用藥為鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg靜注。七氟醚吸入誘導(dǎo)，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2mg/（kg·h），并監(jiān)測心率，動(dòng)脈血壓，脈搏血氧飽和度直至術(shù)畢。

高位組患兒取平臥位，腿稍內(nèi)旋[2]。使用SonoSite M-Turbo彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10MHz。將超聲探頭置于腹股溝皺褶下3～5cm處做短軸切面掃描，可見高回聲的股骨小轉(zhuǎn)子及其后方低回聲的圖像，小轉(zhuǎn)子的內(nèi)上方為股動(dòng)脈，坐骨神經(jīng)位于股動(dòng)脈的垂直下方或股骨和股動(dòng)脈的中間，距離股骨后緣2～3cm左右。切換長軸，獲得坐骨神經(jīng)影像[3]，在探頭內(nèi)側(cè)采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)針，采用不動(dòng)針技術(shù)，回抽無血后，注入局麻藥，根據(jù)其擴(kuò)散情況調(diào)整針尖位置，使神經(jīng)完全被包裹。之后探頭置于大腿中段內(nèi)側(cè)作軸位掃描，穿刺點(diǎn)在探頭的外側(cè)，采用平面內(nèi)技術(shù)，引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入到縫匠肌下，隱神經(jīng)多位于動(dòng)脈上方，穿刺方向?qū)?zhǔn)隱神經(jīng)所在部位上方的筋膜，由深到淺，注入局麻藥。

低位組患兒取平臥位，抬高腿，使其稍內(nèi)旋，掃描腘窩坐骨[4]。將超聲探頭置于腘窩處做短軸切面掃描，可見腘動(dòng)脈和腘靜脈，脛神經(jīng)在腘靜脈上方呈高回聲。將探頭向頭端移動(dòng)，通常在腘窩皺褶上方數(shù)厘米處可見腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)分叉處，呈“甜圈征”[5]。辨別出兩條神經(jīng)的交匯點(diǎn)后，在探頭外側(cè)采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)針，針尖到達(dá)分叉處，回抽無血后注入局麻藥，調(diào)整針尖位置使得神經(jīng)完全被包裹[6]。之后探頭在大腿中部的股動(dòng)脈上方掃描，然后沿血管向下滑行至內(nèi)收肌管水平。在股動(dòng)靜脈進(jìn)入內(nèi)收肌管的遠(yuǎn)端，縫匠肌的深面，股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣，可見股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)收肌筋膜，內(nèi)含串珠樣的隱神經(jīng)和伴行的小動(dòng)靜脈[7]。探頭置于大腿下段內(nèi)側(cè)做軸位掃描，穿刺點(diǎn)在探頭的外側(cè)，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，避開小動(dòng)靜脈，在股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)收肌筋膜內(nèi)注入局麻藥。

在注藥后1h內(nèi)，5min/次，用22G針尖測試小腿和足內(nèi)外側(cè)。對(duì)針刺均無反應(yīng)或注藥1h后開始手術(shù)。術(shù)中記錄有無自主體動(dòng)。術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉起效時(shí)間：在注藥后1h內(nèi)，每5分鐘1次，用22G針尖輕刺小腿和足內(nèi)外側(cè)均無體動(dòng)反應(yīng)，表示麻醉起效。麻醉維持時(shí)間：術(shù)后隨訪，以切口痛覺恢復(fù)時(shí)間為準(zhǔn)。麻醉效果評(píng)估：以患兒有無自主體動(dòng)為準(zhǔn)。滿意：術(shù)中患兒無自主體動(dòng)，泵注丙泊酚≤2mg/（kg·h）?；緷M意：術(shù)中患兒有自主體動(dòng)，單次追加舒芬太尼0.1μg/kg，泵注丙泊酚≤4mg/（kg·h）可完成手術(shù)。不滿意：術(shù)中患兒有自主體動(dòng)，單次追加舒芬太尼0.1μg/kg，泵注丙泊酚4mg/（kg·h），需復(fù)合其他麻醉方法完成手術(shù)。并發(fā)癥：觀察有無血腫，局麻藥中毒，神經(jīng)損傷等的出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉起效和維持時(shí)間的比較

高位組較低位組麻醉起效時(shí)間延長，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但維持時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒麻醉起效和維持時(shí)間的比較（ ± s）

表1 兩組患兒麻醉起效和維持時(shí)間的比較（ ± s）

組別 n 起效時(shí)間（min） 維持時(shí)間（h）高位組 35 28.2±8.8 6.3±1.9低位組 35 23.3±6.9 5.9±1.5 t 2.592 0.978 P 0.006 0.166

2.2 兩組患兒麻醉滿意率比較

高位組的麻醉滿意度為88.57%，低位組的麻醉滿意度為94.29%，兩組麻醉滿意率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒麻醉滿意率比較

2.3 兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

高位組和低位組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.71%和2.86%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

坐骨神經(jīng)是人體最粗的神經(jīng)，在超聲掃描下，其橫徑超過17mm[8]。成人坐骨神經(jīng)在臀部和大腿前面很難定位。超聲的圖像對(duì)于辨別神經(jīng)是有必要的[9-10]。脛神經(jīng)在腘窩處顯影最佳[8]。因?yàn)楦鼮樾l和更少束支，腓總神經(jīng)較脛神經(jīng)難辨認(rèn)[11]且麻醉起效更快[12]。足中立位時(shí)，腓總神經(jīng)較脛神經(jīng)更貼近腘窩表面一些[13]。超聲下，約90%的患者可見“甜圈征”[14]。超聲引導(dǎo)對(duì)于定位坐骨神經(jīng)分叉為脛和腓總神經(jīng)的點(diǎn)是非常有幫助的。大多數(shù)的研究都已證實(shí)在坐骨神經(jīng)分叉處的阻滯可以明顯提高各項(xiàng)阻滯相關(guān)的參數(shù)[15-16]。

在成人，由于坐骨神經(jīng)與大腿前部皮膚距離較遠(yuǎn)，前路穿刺是坐骨神經(jīng)阻滯的幾種徑路中最難的一種。但在兒童，其距離僅3 ～ 5cm，超聲下的影像清晰可辨，穿刺簡便可行[17]。

隱神經(jīng)作為股神經(jīng)最大的皮支，伴隨股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管下行，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縫匠肌下端的深面淺出至皮下，隨后與大隱靜脈伴行沿小腿內(nèi)側(cè)面下行至足內(nèi)側(cè)緣，沿途發(fā)出分支分布于膝關(guān)節(jié)，髕下，小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣的皮膚[18]。根據(jù)其走行，隱神經(jīng)阻滯有許多入路，常用的包括縫匠肌下和股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)收肌筋膜入路[19]。

縫匠肌下阻滯，阻滯范圍廣泛，支配膝關(guān)節(jié)的髕下神經(jīng)也可被阻滯。股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)收肌筋膜阻滯則對(duì)大腿運(yùn)動(dòng)功能的影響更少，術(shù)后患兒的舒適度高。

2007年Oberndorfer U首次報(bào)道了超聲定位用于兒童股神經(jīng)阻滯，其也比較了超聲定位和神經(jīng)刺激器定位臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯的效果，結(jié)果超聲組阻滯效果明顯優(yōu)于神經(jīng)刺激器組。2007年van Geffen GJ等報(bào)道超聲下兒童坐骨神經(jīng)阻滯，以及2例下肢靜脈畸形患兒坐骨神經(jīng)阻滯，超聲定位下避免了誤穿血管。2009年 von Geffen 等的一項(xiàng)研究顯示，超聲定位腘窩坐骨神經(jīng)阻滯組局麻藥用量明顯少于神經(jīng)刺激器組（17mL vs 37mL，P＜0.01）。2010年 Buys MJ 和 Prasad A 等報(bào)道的數(shù)據(jù)支持在坐骨神經(jīng)分叉遠(yuǎn)端阻滯起效更快。超聲引導(dǎo)下的下肢神經(jīng)阻滯已經(jīng)體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性[20]。

相較于傳統(tǒng)的腘窩坐骨神經(jīng)阻滯側(cè)臥位或俯臥位的體位要求，超聲引導(dǎo)下，可取平臥位[4]，尤其適用于合并骨折[21-22]的患兒，減少了變換體位所致的疼痛刺激，方便麻醉管理。

隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，下肢神經(jīng)阻滯在外科手術(shù)中的使用越來越廣，對(duì)于同一神經(jīng)不同入路的研究也越來越多。用于兒童時(shí)，不同入路可能產(chǎn)生的影響還有許多值得探討。

雖然有著諸多優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于需要使用大腿止血帶的小腿手術(shù)，此阻滯無法滿足。止血帶痛是最常見的原因。超聲引導(dǎo)下的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯[23]也許是不錯(cuò)的選擇。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下，不同入路兒童坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，作用完善，副作用少，可安全用于臨床。

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