兒童十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤臨床診治分析

潘俊濤，張 大，宋東健，崔西春，張春英，謝 潭，王家祥

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南 鄭州 450052)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤由肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，并伴有漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞炎性浸潤。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤最早被認(rèn)為是炎癥的反應(yīng)性增生，曾被命名為炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫、假肉瘤、黏液樣錯(cuò)構(gòu)瘤、炎癥性肌纖維母細(xì)胞增生等。后來發(fā)現(xiàn)腫物主要由梭形細(xì)胞組成，遂認(rèn)為其屬于真性腫瘤。WHO將這類腫瘤歸為肌纖維母細(xì)胞腫瘤、中間性、少數(shù)可轉(zhuǎn)移類，屬于低度惡性腫瘤。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何解剖部位，常見于肺部，十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤罕見，病例報(bào)道有限[1-2]。我院收治兒童十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤1例，本文通過回顧該例十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療經(jīng)過，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，提高臨床對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016年9月收治的1例十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者，已獲得明確的病理診斷結(jié)果。

1.2 研究方法回顧性分析本例患者的臨床病理資料、診斷方法、治療措施、預(yù)后、生存狀況。主要通過住院病歷，門診或電話隨訪記錄獲取相關(guān)資料。同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以獲取更多關(guān)于該病的相關(guān)知識。

2 結(jié)果

2.1 一般資料患兒，女，12歲。因“間斷便血2個(gè)月，間斷發(fā)熱1周”入院。伴噯氣、餐后腹脹、大便次數(shù)增多(4～6次/d)、消瘦、乏力、體質(zhì)量下降(5 kg)、貧血，喜靜臥；不伴腹脹、腹痛、嘔吐等。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后可短暫緩解，停藥后病情反復(fù)，隨轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，經(jīng)會診后轉(zhuǎn)入小兒外科。體格檢查：貧血貌，皮膚黏膜無黃染，腹部平軟，上腹部可觸及包塊，質(zhì)硬，固定，壓痛，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。血紅蛋白49 g/L，血小板667×109個(gè)/L；血清C-反應(yīng)蛋白104.16 mg/L；血沉120 mm/h；血清促紅細(xì)胞生成素31.81 IU/L；大便隱血(+)；肝功能及血、尿淀粉酶結(jié)果均正常；血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100蛋白、甲胎蛋白、癌胚抗原水平均正常；尿常規(guī)正常。超聲示十二指腸降部實(shí)性低回聲團(tuán)塊。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed X-ray tomography，CT)示十二指腸降部實(shí)性團(tuán)塊，CT值38 Hu；增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，CT值約136 Hu；中心呈低密度，CT值約50 Hu；延遲后呈邊緣向中心強(qiáng)化，密度趨于均勻，CT值約80 Hu(圖1)。

圖1 十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患兒術(shù)前CT平掃(A)及增強(qiáng)(B)圖像

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況術(shù)中行十二指腸降部腫物切除+腸吻合術(shù)，并行快速冰凍病理檢查提示為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。術(shù)中見胃及十二指腸球部擴(kuò)張、腸壁增厚，十二指腸降段腔內(nèi)腫物，大小約3.0 cm×4.5 cm×5.5 cm，實(shí)性，質(zhì)硬，多結(jié)節(jié)分葉狀，邊界清楚，無包膜，表面糜爛出血并覆蓋暗紅色陳舊性血凝塊，來源于十二指腸降部后外側(cè)壁，下方與十二指腸乳頭相鄰，周圍組織未見明顯浸潤(圖2)。沿腫物周圍約0.5～1.0 cm切斷腸管，連同腫物一并切除，修補(bǔ)十二指腸。腫物切面呈灰黃色，局部可見出血、壞死。術(shù)后第4天出現(xiàn)腸瘺，引流管引出黃色膽汁約50 mL，以后逐漸減少，6 d后(術(shù)后第10天)腸瘺愈合。

2.3 術(shù)后病理病理學(xué)檢查結(jié)果提示為十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。腫物局部累及腸壁全層，切緣未見腫瘤成分；腫物由梭形細(xì)胞彌漫分布，間質(zhì)小血管增生，伴炎細(xì)胞浸潤(圖3)。免疫組化檢查示(圖4)：平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA；+)，肌間線蛋白(Desmin，+)，間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)1(+)，Ki-67(+)，鈣調(diào)節(jié)蛋白(Calponin，+)，波形纖維蛋白(Vimentin，+)，AE1/AE3(-)，CD34(-)，Dog-1(-)，B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(-)，P53(-)，CD117(-)。

圖2 十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患兒術(shù)中照片

圖3 十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤組織標(biāo)本的HE染色圖片(×200)

圖4 十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤組織標(biāo)本免疫組化染色圖片(×200)

2.4 生存分析隨訪至術(shù)后36個(gè)月，患者仍無瘤存活，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種罕見腫瘤，發(fā)病率為0.04%～0.7%。其病因、發(fā)病機(jī)制和臨床過程尚不明確，被認(rèn)為與外科手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、放療、類固醇激素的使用和自身免疫反應(yīng)等有關(guān)，但大多數(shù)病例無明顯誘因。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤多見于兒童及青少年人群，常見于肺部，最常見的肺外部位依次為腹部(包括腹膜后及盆腔)、頭頸部、上呼吸道、軀干、四肢，腹部常見于腸系膜及腹膜后，發(fā)生于十二指腸者罕見。

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤臨床癥狀通常與原發(fā)部位有關(guān)[3]，發(fā)病隱匿，無特異性癥狀和體征，術(shù)前不易確診。該病局部多表現(xiàn)為腫塊，臨床癥狀與惡性腫瘤相似，但均缺乏特異性，癥狀和體征往往在腫瘤切除后消失。肺部炎性肌纖維母細(xì)胞瘤常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、哮喘、呼吸困難、咯血、痰中帶血、呼吸道感染等；泌尿系統(tǒng)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤常表現(xiàn)為血尿、疼痛、排尿困難、尿路感染、尿路梗阻等；腹部炎性肌纖維母細(xì)胞瘤常表現(xiàn)間歇性腹痛、腹脹、消瘦、乏力、厭食、嘔吐等，易被誤診為急腹癥或腹部惡性腫瘤等，約20%的病例伴有發(fā)熱、貧血、體質(zhì)量減輕、血沉加快等全身癥狀[4]。疾病早期體格檢查無明顯異常，隨病情發(fā)展可觸及腫塊，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果大多正常，部分病例可有白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高、血沉加快等炎性表現(xiàn)。本例患兒早期僅表現(xiàn)為便血，逐漸出現(xiàn)噯氣、餐后腹脹、排便習(xí)慣改變、消瘦、乏力，繼而出現(xiàn)貧血、體質(zhì)量減輕、喜靜臥；除C反應(yīng)蛋白及血沉升高、血紅蛋白下降之外，白細(xì)胞、肝功能、腎功能及腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。超聲表現(xiàn)多為實(shí)性腫塊，高回聲或低回聲，呈浸潤性生長，與周圍組織界限清楚，壓迫并破壞周圍組織，類似惡性腫瘤。本例患者超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲腫塊，邊界清晰，回聲不均，以低回聲為主。術(shù)中見十二指腸腸壁浸潤破壞，繼發(fā)壞死、感染及出血，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)為貧血、C反應(yīng)蛋白升高和血沉升高，超聲表現(xiàn)為回聲不均。CT平掃下表現(xiàn)為密度不均的實(shí)性腫塊，多呈軟組織密度，CT值在30～50 Hu之間，病變較小時(shí)密度多均勻，病變增大后密度欠均勻，可呈囊實(shí)性改變，這是由于腫瘤增大后壞死出血囊變所致，部分可見壞死、鈣化。根據(jù)腫瘤內(nèi)細(xì)胞成分和纖維成分的比例，增強(qiáng)后呈中度至明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化。本例患者CT平掃示CT值約38 Hu，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯，中心呈低密度，延遲后呈邊緣向中心強(qiáng)化，密度趨于均勻。

組織病理學(xué)方面，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤主要由增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成。光鏡下腫瘤細(xì)胞主要由梭形細(xì)胞組成，組織間有大量炎性細(xì)胞浸潤，以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主[5]。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤類似于惡性梭形細(xì)胞瘤，如肉瘤樣癌、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等，單憑組織學(xué)難以鑒別，需行免疫組化檢測證實(shí)肌纖維母細(xì)胞的免疫表型，排除其他診斷。免疫組化方面，資料顯示Vimentin呈彌漫強(qiáng)陽性(95%～100%)，Desmin部分陽性(5%～80%)，SMA(48%～100%)陽性[6]。近些年發(fā)現(xiàn)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤中ALK與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)，提示其可作為一項(xiàng)相對特異的診斷指標(biāo)。約40%～60%的病例檢測到ALK陽性，涉及染色體上ALK受體酪氨酸激酶的重排或易位[7]。本例患者的Vimentin、Desmin、SMA、ALK1均陽性。

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的治療尚無真正的共識，但強(qiáng)調(diào)以切除為主，目前切除范圍仍有爭議。雖然炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是良性腫瘤，但其有局部復(fù)發(fā)傾向，少數(shù)可轉(zhuǎn)移，完全手術(shù)切除對于避免局部復(fù)發(fā)很重要。十二指腸良性腫物的治療，原則上以切除為首選治療方法，如臨床考慮炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，則可避免不必要的根治性手術(shù)，局部切除即可能治愈。但術(shù)前宜進(jìn)行超聲、CT或磁共振檢查，以對腫瘤部位、大小及浸潤程度進(jìn)行充分評估：如腫瘤較小，且未侵犯十二指腸乳頭，可行十二指腸部分切除術(shù)，即腫瘤的局部切除術(shù)；如腫瘤巨大，或外侵周圍組織，或侵犯十二指腸乳頭，可行保留胰腺的十二指腸切除術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)，即腫瘤的根治性切除術(shù)；如腫瘤呈息肉樣腫物，也可考慮經(jīng)內(nèi)鏡切除。本例實(shí)施了腫瘤的局部切除，同時(shí)切除部分周圍的腸壁組織和距腫瘤邊緣3～5 mm的正常十二指腸黏膜，病理結(jié)果證實(shí)切緣未見腫瘤。目前放、化療是否有效尚缺乏強(qiáng)有力的統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)，而且治療方案也沒有一定的標(biāo)準(zhǔn)?；贏LK抑制劑和其他ALK靶基因的最新進(jìn)展，這些療法可能更有效，因此可以提供給病變不可切除或復(fù)發(fā)的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者一種新的選擇[3]。無論是手術(shù)切除還是藥物治療，該病預(yù)后良好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很少發(fā)生，5 a生存率超過90%[8]。然而，由于炎性肌纖維母細(xì)胞瘤顯示出惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能性，需要長期的密切隨訪。本例患者隨訪36個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤是一種預(yù)后良好、死亡率低、復(fù)發(fā)率低的腫瘤，所以兒童十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤首選局部完全切除術(shù)，盡可能避免廣泛的胰十二指腸切除術(shù)或保胰十二指腸切除術(shù)[9-11]。

綜上所述，十二指腸是兒童炎性肌纖維母細(xì)胞瘤較罕見的部位之一，臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，不能準(zhǔn)確獲得診斷，確診依賴于組織病理學(xué)檢查和免疫組化。完全手術(shù)切除是治療十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤的首選方法。該病的預(yù)后總體良好，需要長期的密切隨訪。十二指腸腫瘤樣病變的鑒別診斷應(yīng)考慮十二指腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。