十二指腸乳頭癌臨床分析：附80例報(bào)告

夏華，陸曄斌，周軍，張志鵬，陳泓西，孫維佳

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 胰腺膽道外科，湖南 長沙 410008）

十二指腸乳頭癌是指發(fā)生在十二指腸乳頭區(qū)域（包含乳頭內(nèi)膽管及胰管）的惡性腫瘤，其是壺腹周圍癌中比較罕見的腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的0.2%，壺腹周圍癌的20%左右[1-2]，但因其位置特殊，常常早期就可出現(xiàn)膽道梗阻而出現(xiàn)癥狀。目前手術(shù)切除主要有兩種方式：局部切除和胰十二指腸切除術(shù)。Halsted[3]是第一個(gè)在1898年完成壺腹癌局部切除術(shù)的學(xué)者，Walter Kausch和George Hirschel分別于1912年及1914年完成壺腹癌的胰十二指腸切除術(shù)[4-5]?？紤]到胰十二指腸切除術(shù)后高并發(fā)癥及病死率，而局部切除術(shù)在某些方面一定程度上能取得與胰十二指腸切除術(shù)的療效[6]，故越來越多的臨床中心在某些病例選擇上嘗試采用局部切除術(shù)，但此術(shù)式仍需要更多的研究來證明。本文回顧分析我院2010年3月—2017年3月收治的80例十二指腸乳頭腫瘤，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男46例，女34例；年齡33～77歲，平均57.6歲，其中33～40歲6例，41～50歲13例，51～60歲26例，61～70歲30例，71歲以上5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

皮膚瘙癢、進(jìn)行性黃疸60例（75.0%），腹痛不適40例（50.0%），畏寒、發(fā)熱4例（5.0%），食欲不振、消瘦3例（3.75%），檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭腫物2例（2.5%）。

1.3 輔助檢查

所有病例堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均有不同程度的增高（100%），總膽紅素升高70例（87.5%），CA199升高40例（50.0%）。B超檢查62例，51例提示肝內(nèi)外膽管有不同程度的擴(kuò)張或（和胰管擴(kuò)張），提示低位膽道梗阻，陽性率為82.26%，其中3例疑診為膽總管結(jié)石可能。CT檢查58例，34例發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭壺腹部腫物，18例提示膽總管下端截?cái)?，肝?nèi)外膽管擴(kuò)張，陽性率達(dá)89.66%。MRI檢查46例，40例均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管不同程度的擴(kuò)張，且18例發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭部腫物，陽性率達(dá)91.3%。33例行胃鏡/十二指腸鏡檢查，30例可發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭隆起，陽性率達(dá)93.75%。ERCP檢查35例，其中33例發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭糜爛腫大，陽性率達(dá)94.29%，12例行鼻膽管引流術(shù)。

1.4 手術(shù)方式

16例行十二指腸乳頭局部切除術(shù)，64例行胰十二指腸切除術(shù)。局部切除手術(shù)方式：先探查腹腔，有淋巴結(jié)腫大則送淋巴結(jié)活檢，作Kocher切口游離十二指腸及胰頭，探查十二指腸乳頭腫瘤，縱行切開十二指腸前壁3～5 cm，顯露乳頭腫瘤，確定能行局部切除則先切除膽囊，切開膽總管向下置入吸痰管至十二指腸乳頭引出以做牽引。再行胰管插管，用絲線將腫瘤提起，以膽道探子為支撐，環(huán)繞腫瘤周圍0.5～2.0 cm切開，邊切邊以4-0可吸收線將膽總管及胰管開口管壁與十二指腸后壁黏膜連續(xù)縫合，重新開口。橫行4-0的可吸收線縫合十二指腸降部前壁切口，近端留置T管引出體外，縫合膽管壁，留置一硅膠帶側(cè)孔吸痰管（下端通過膽總管十二指腸開口，以作支撐和引流用）及T管引出體外，距屈氏韌帶20 cm左右處留置一空腸造瘺管以備空腸營養(yǎng)用，置腹腔引流管于十二指腸降部后方自右側(cè)腹壁引出體外（圖1）。

圖1 術(shù)中照片 A：十二指腸切開后十二指腸乳頭部腫瘤；B：腫瘤切除后胰膽管吻合十二指腸壁Figure 1 Intraoperative views A: Tumor at the duodenal papilla after incision of the duodenum; B: Suture the duodenal wall with the pancreatic duct and common bile duct

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)變量間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)分析均以P＜0.05為有顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 病檢結(jié)果

十二指腸乳頭局部切除術(shù)組共16例，13例為十二指腸乳頭腺癌，其中2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1例為十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌癌，2例為十二腸乳頭腺瘤局部癌變。胰十二指腸切除術(shù)組共64例，61例為十二指腸乳頭腺癌，2例為十二指腸乳頭神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1例為十二指腸乳頭腺瘤局部癌變（表1）。

表1 兩組病檢結(jié)果[n（%）]Table 1 Results of the pathological examination of the two groups [n (%)]

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

局部切除組術(shù)中出血量為（159.38±71.22）mL，胰十二指腸術(shù)組為（462.19±359.12）mL，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；局部切除組住院時(shí)間為（22.75±8.42）d，胰十二指腸切除組為（27.45±13.13）d，兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.178）；局部切除組住院費(fèi)用為（59 336.93±26 336.83）元，胰十二指腸切除術(shù)組為（94 373.77±42 764.70）元，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.003）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

局部切除術(shù)組有1例出現(xiàn)1項(xiàng)或多項(xiàng)并發(fā)癥（1/16），并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，胰十二指腸切除術(shù)組有24例出現(xiàn)1項(xiàng)或多項(xiàng)并發(fā)癥（24/64），并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。局部切除術(shù)組未出現(xiàn)胰瘺，而在胰十二指腸切除術(shù)組出現(xiàn)13例（13/64），發(fā)生率為20.31%。胰十二指腸切除術(shù)組術(shù)后死亡2例（2/64），其中1例因術(shù)后出現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈出血，栓塞止血，隨之出現(xiàn)急性腎功能不全，腹腔嚴(yán)重感染導(dǎo)致感染性休克死亡。另外1例因術(shù)后胰瘺致腹腔內(nèi)大出血，導(dǎo)致失血性休克死亡。局部切除組無術(shù)后死亡病例（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]Table 2 Complications of the two groups [n (%)]

2.4 術(shù)后生存情況

通過電話或者門診等形式進(jìn)行隨訪。有效隨訪為65例，其中局部切除組11例，胰十二指腸切除術(shù)組54例，隨訪率為81.25（65/80）。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。局部切除組11例，術(shù)后1年生存率為90.9%，3年生存率為56.8%，5年生存率為4 5.5%；胰十二指腸切除術(shù)組中54例，1年生存率為90.3%，3年生存率為74.6%，5年生存率為56.5%。應(yīng)用Log-rank法進(jìn)行生存函數(shù)組間比較，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.503）（圖2）。

圖2 兩組患者術(shù)后生存曲線圖Figure 2 Survival curves of the two groups of patients

3 討 論

十二指腸乳頭癌因其位置特殊，常影響膽汁及胰液的分泌，多數(shù)患者以加重性梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀[7]，本資料中黃疸占75.0%，腹痛占50.0%，畏寒、發(fā)熱占5.0%，消瘦3.75%，體檢發(fā)現(xiàn)占2.5%。臨床上術(shù)前檢查大多采用彩超作為篩查手段，但常常以肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張為主，本資料80例病例中62例行彩超，51例提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，檢出率為82.26%；CT可以直接顯示腫瘤的大小，還可了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血管侵犯等，但對于微小的十二指腸乳頭腫瘤可能診斷不明確，需聯(lián)合其他檢查，本資料58例行CT檢查，但只有34例發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭壺腹部腫瘤，18例提示膽總管下端截?cái)啵m然總體陽性率達(dá)89.66%左右，這更進(jìn)一步提示對于十二指腸乳頭處微小腫瘤，CT對其并不十分敏感。MRCP雖然能胰膽管成像，但因其無法直視觀察觀察乳頭病變情況，也不能取活檢，故檢出率不如十二指腸鏡及ERCP，本組資料十二指腸鏡和ERCP檢出率可達(dá)93.75%、94.29%。相對于十二指腸鏡檢查，ERCP還可以對黃疸的患者行鼻膽管引流，從而減輕肝功能損傷，提高手術(shù)耐受性，本組資料有12例梗阻性黃疸的患者行鼻膽管引流，術(shù)后復(fù)查肝功能，總膽紅素及直接膽紅素均有不同程度的下降，提示肝功能有所改善。

十二指腸乳頭腫瘤切除有3種主要手術(shù)方式：內(nèi)鏡下腫瘤局部切除、外科腫瘤局部切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)。內(nèi)鏡下腫瘤局部切除術(shù)多適用于：⑴ 更小的腺瘤（＜3 cm）；⑵ 無乳頭固定，表面黏膜脆，潰瘍、出血等惡性征象；⑶ 患者身體條件不允許或者拒絕行大手術(shù)等。內(nèi)鏡下腫瘤局部切除術(shù)是一種較為滿意的選擇，許多研究[8-9]已經(jīng)報(bào)道了此手術(shù)有較低的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，但其遠(yuǎn)期生存仍需要更多的研究證明。內(nèi)鏡下局部切除比較常見的并發(fā)癥有胰腺炎、出血、穿孔、胰膽管狹窄等可能，需要常規(guī)防止胰管支架，而且需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師才能完成，難度較大[10-11]。開放性腫瘤局部切除術(shù)更適應(yīng)于：⑴ 一些較大的腺瘤（＞3 cm），伴或不伴非典型增生；⑵ 一些小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤者；⑶ 早期（T1-2N0M0）惡性腫瘤者；⑷ 患者身體條件不允許或者拒絕行胰十二指腸切除術(shù)等。其相比內(nèi)鏡下局部切除優(yōu)勢明顯，它可以圍繞腫瘤周圍行圓周完整切除[12]。胰十二指腸切除術(shù)因其根治性手術(shù)，對于某些侵犯性腫瘤而言，其清掃淋巴結(jié)徹底，目前已成為首選手術(shù)方式[13-14]。

盡管隨著近年來各臨床中心技術(shù)水平的提高，胰十二指腸切除后病死率低于5%，但術(shù)后并發(fā)癥仍高達(dá)30%～50%，其中胰瘺最為常見，高達(dá)20%～26%[15-17]。本資料胰十二指腸切除術(shù)組64例中術(shù)后死亡2例，其中1例因術(shù)后出現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈出血，栓塞止血，隨之出現(xiàn)急性腎功能不全，腹腔嚴(yán)重感染導(dǎo)致感染性休克死亡。另外1例因術(shù)后胰瘺致腹腔內(nèi)大出血，導(dǎo)致失血性休克死亡，病死率為3.1%。出現(xiàn)1項(xiàng)或多項(xiàng)并發(fā)癥24例，并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%，其中胰瘺13例，胰瘺率高達(dá)20.31%，其中局部切除術(shù)組術(shù)后無死亡，術(shù)后1例子出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯低于胰十二指腸切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對比其他壺腹周圍癌，特別是胰頭癌，十二指腸乳頭癌的術(shù)后5年生存率可達(dá)30%～60%[18-19]。十二指腸乳頭癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)與許多因素有關(guān)，這些因素包括手術(shù)切緣是否有癌組織殘留、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、是否有神經(jīng)周侵犯、腫瘤侵襲程度、是否有血管侵犯、腫瘤分化程度等[20-23]，一些研究者[24-26]認(rèn)為是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是最能影響術(shù)后預(yù)后因素之一，而且還被認(rèn)為是決定術(shù)后輔助治療的重要因素。本組資料中，局部切除術(shù)組中，有2例十二指腸乳頭癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例胰頭后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，清掃淋巴結(jié)，可見淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，另1例腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與家屬談話后，患者家屬堅(jiān)持要求行局部切除術(shù)。局部切除術(shù)組術(shù)后5年生存率有45.5%，與十二指腸切除術(shù)組56.5%的5年生存率無顯著性差異（P＞0.05），考慮局部切除組病例較少，可能存在一定偶然性，但仍可反映局部切除術(shù)對某些選擇性病例效果明顯。

不少研究報(bào)道對比胰十二指腸切除術(shù)，局部切除可以取得與之相當(dāng)?shù)男Ч?，但需?yán)格把握適應(yīng)癥，而且術(shù)前評估尤為重要，術(shù)中行局部切除術(shù)應(yīng)該注意：⑴ 結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，探查十二指腸乳頭腫塊情況，比如腫塊大小，活動(dòng)度，表面有無潰瘍、出血、有無浸潤，有無遠(yuǎn)處臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；⑵ 切除腫塊采取圍繞腫塊環(huán)形切除，切除范圍為距離腫瘤邊緣1～1.5 cm，術(shù)中常規(guī)將膽管胰管及十二指腸切緣行快速冷凍病理切片證實(shí)有無瘤組織殘留。若發(fā)現(xiàn)殘留,則擴(kuò)大切除范圍或改行胰十二指腸切除術(shù)；⑶ 重建時(shí)一般采取邊切邊縫的方法，可以分別將膽管及胰管分別縫合在十二指腸后壁上，也可先行膽胰管成形后再與十二指腸縫合。胰管、膽管常規(guī)放置內(nèi)置引流管作引流，以減少術(shù)后膽汁漏、胰瘺、吻合口狹窄等可能；⑷ 為防止術(shù)后十二指腸腔狹窄，多采用縱切橫縫的方法。

綜上，筆者認(rèn)為，對于十二指腸乳頭惡性腫瘤應(yīng)首選胰十二指腸切除術(shù)，對于某些早期惡性腫瘤，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法耐受根治性手術(shù)的老年患者，術(shù)中強(qiáng)調(diào)對周邊及基底部切緣行冰凍檢查，以確保切緣陰性，局部切除術(shù)可以作為一種安全有效的手術(shù)方式實(shí)施。

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