一期手術(shù)夾閉顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤一例報(bào)道

王洪生 王娟 張晶 趙佩林

顱內(nèi)鏡像動脈瘤又稱為顱內(nèi)鏡影動脈瘤，是指顱內(nèi)兩側(cè)動脈相同部位對稱性發(fā)生的動脈瘤，治療較棘手[1-3]。顱內(nèi)多發(fā)性鏡像動脈瘤指顱內(nèi)同時(shí)存在2對及以上的鏡像動脈瘤，臨床極為少見。解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科2016年5月14日收治1例顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤患者，經(jīng)一期顯微手術(shù)、雙側(cè)開顱先后夾閉4個(gè)動脈瘤，患者恢復(fù)良好、效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料女性，56歲，主因“突發(fā)頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐2 h”于2016年5月14日18：06收治于解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂诋?dāng)日16時(shí)左右勞作時(shí)突發(fā)劇烈頭痛、頭暈，惡心、嘔吐2次，無抽搐，休息后無好轉(zhuǎn)，家屬送至我院急診科，查頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。入院時(shí)查體：體溫 36.4℃，脈搏 76次/min，呼吸 21次/min，血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急性面容，意識清楚，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼底視乳頭邊界清楚。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陽性。頭顱CT平掃顯示：雙外側(cè)裂、環(huán)池、縱裂池及各腦溝可見密度增高影（圖1A）。入院后急診查64排螺旋CTA，顯示雙側(cè)大腦中動脈分叉部、雙側(cè)后交通動脈起始部可見結(jié)節(jié)樣突起，左側(cè)后交通動脈起始部結(jié)節(jié)樣突起較大（圖1B～C）；診斷：顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤。完善術(shù)前檢查，在全麻下行一期手術(shù)雙側(cè)開顱顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤夾閉術(shù)。先左側(cè)后右側(cè)；患者仰臥位，左肩墊高、頭右偏，上身抬高、頭下垂；常規(guī)左側(cè)翼點(diǎn)入路，皮瓣?duì)肯蚯胺剑姷肚虚_顱骨做游離骨瓣；切開硬膜后在顯微鏡下打開外側(cè)裂，緩慢釋放腦脊液，自動牽開器牽開額、顳葉，顯露同側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈，見左側(cè)后交通動脈起始部遠(yuǎn)端有一大動脈瘤，瘤頸較寬。充分顯露瘤頸后選擇適當(dāng)動脈瘤夾夾閉瘤頸，查瘤頸夾閉完全、載瘤動脈無狹窄后沿大腦中動脈由近向遠(yuǎn)分離，顯露分叉部動脈瘤、夾閉瘤頸。探查對側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，發(fā)現(xiàn)對側(cè)后交通動脈起始部有一動脈瘤，因頸內(nèi)動脈遮蓋，不能完全顯露瘤頸，只能對側(cè)開顱。徹底止血、罌粟堿棉片覆蓋左側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈5 min，查無活動性出血，常規(guī)關(guān)顱。撤左肩墊，右肩墊高、頭左偏，常規(guī)消毒、鋪巾，右側(cè)翼點(diǎn)入路同左側(cè)開顱，剪開硬膜見腦塌陷良好，顯微鏡下先顯露右側(cè)后交通動脈瘤并夾閉，后顯露右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤并夾閉，罌粟堿棉片覆蓋右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈5 min，徹底止血后常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后給予止血、預(yù)防感染和消化道出血等治療，患者恢復(fù)良好。出院時(shí)情況：生命體征平穩(wěn)，意識清楚，反應(yīng)正常，四肢肌力Ⅴ級、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出；復(fù)查頭顱CT顯示原蛛網(wǎng)膜下腔出血消失（圖2A）；復(fù)查64排螺旋CT血管造影顯示雙大腦中動脈分叉部動脈瘤、雙側(cè)后交通動脈動脈瘤夾閉完全、無殘留，載瘤動脈通暢（圖2B～C）。

圖1 顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤患者術(shù)前影像資料

圖2 顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤患者術(shù)后影像資料

討論顱內(nèi)鏡像動脈瘤是顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的一種特殊類型，發(fā)生率一般不超過顱內(nèi)動脈瘤的5%[1,4]。有報(bào)道稱其發(fā)生率占普通顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的40%，在同一家族的顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤中高達(dá)51%～65%，而在兄弟姊妹特別是孿生子中為69%～70%[1,2,5-7]。顱內(nèi)鏡像動脈瘤的診斷要點(diǎn)在于首先明確是否為鏡像動脈瘤，其次是明確其位置、大小、瘤體形態(tài)、瘤頸寬度、瘤頂指向及動脈瘤與出血的關(guān)系等。如果由于缺乏對顱內(nèi)鏡像動脈瘤的充分認(rèn)識或動脈瘤破裂后形成血塊掩蓋了小型未破裂的動脈瘤往往導(dǎo)致術(shù)前誤診、漏診，尤其當(dāng)出血部位與發(fā)現(xiàn)的動脈瘤位置相吻合時(shí)常被認(rèn)為只有一個(gè)動脈瘤[8]。顱內(nèi)鏡像動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法為DSA，但近年CTA的快速發(fā)展使之已取代部分DSA的功能，并具有快捷、簡便、無創(chuàng)和對動脈瘤較高的診斷敏感性和特異性的優(yōu)點(diǎn)，越來越受到人們的歡迎[9-11]。

顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤可選擇手術(shù)或介入治療。手術(shù)治療的原則應(yīng)與顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的處理原則一致，根據(jù)患者的整體狀況及Hunt-Hess分級決定是否急診手術(shù)。一般Hunt-HessⅠ～Ⅲ級的患者急診手術(shù)顯露動脈瘤無特殊困難，夾閉動脈瘤有助于避免動脈瘤的再破裂；而Hunt-HessⅣ～Ⅴ級的患者則需先保守治療，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療，或急診行神經(jīng)介入治療[3,8]。手術(shù)可一期夾閉動脈瘤或分期處理，一期夾閉的基礎(chǔ)是患者良好的身體狀態(tài)和術(shù)者熟練的顯微外科技術(shù)，但無論一期還是分期手術(shù)，均應(yīng)先處理責(zé)任動脈瘤，再處理未破裂的動脈瘤[12,13]。確定顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤破裂出血的責(zé)任動脈瘤要依據(jù)多參數(shù)進(jìn)行綜合判斷[14,15]。Hino等[16]提出的判斷方法具有很高的參考價(jià)值：（1）如果CT表現(xiàn)為彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血或局部凝血塊，且血管造影顯示為單發(fā)動脈瘤，此動脈瘤即為破裂動脈瘤；（2）如果CT沒有局部凝血塊或在局部凝血塊有2個(gè)或以上動脈瘤時(shí)，形狀最不規(guī)則或瘤體最大者考慮為破裂動脈瘤；（3）動脈瘤的不規(guī)則性（分葉狀動脈瘤、子母動脈瘤、明顯伸長的動脈瘤）對判斷破裂的動脈瘤價(jià)值很大，尤其是子母動脈瘤價(jià)值最大。本例破裂出血的責(zé)任動脈瘤即為左側(cè)大的、不規(guī)則的、且有子母瘤的后交通動脈瘤，將其處理后未破裂動脈瘤處理起來就會相對安全、容易。本例手術(shù)的成功得益于患者良好的身體狀態(tài)，術(shù)前各項(xiàng)生理指標(biāo)均調(diào)理正常、意識無障礙、肢體活動自如，開顱后釋放腦脊液緩慢而順利，腦組織塌陷良好，夾閉左側(cè)動脈瘤后腦組織無膨隆，隨決定一期夾閉對側(cè)動脈瘤（術(shù)前制定的手術(shù)方案是如若腦組織張力較高，對側(cè)動脈瘤改行二期手術(shù)），故對顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤不能一味強(qiáng)調(diào)一期手術(shù)，要根據(jù)患者的整體狀況決定，制定個(gè)性化的治療方案，因?yàn)橄鄬τ诙谑中g(shù)，一期手術(shù)的創(chuàng)傷確實(shí)較大。

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