創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診療

譚亮 牛胤 繆洪平 蔣周陽(yáng) 朱剛 許民輝 陳志 馮華

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的特殊類(lèi)型，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率的1%，但其死亡率卻高達(dá)50%以上，且外傷早期容易被臨床醫(yī)師所忽略，是顱腦損傷患者延期死亡重要原因之一[1]。

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突旁段與大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端，而在囊性動(dòng)脈瘤好發(fā)位置（顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處）較為少見(jiàn)[2]。這一發(fā)病部位的特點(diǎn)可歸結(jié)于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制。閉合性顱骨損傷后的顱底骨折可損傷顱底動(dòng)脈，引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突旁段動(dòng)脈瘤，而局部暴力使血管與硬膜結(jié)構(gòu)發(fā)生相對(duì)位移而碰撞也可引起顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤[3]?？啥鄶?shù)患者在傷后急性期可能并無(wú)明顯的神經(jīng)功能損害，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊、眼球活動(dòng)受限、眼瞼下垂等顱神經(jīng)損傷癥狀。但2～3周內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)極高，可能突發(fā)不明原因的嚴(yán)重遲發(fā)性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或鼻、眼部反復(fù)出血，盡早手術(shù)治療較保守治療可能對(duì)患者預(yù)后受益更大[4]。創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多數(shù)屬于假性動(dòng)脈瘤，既缺少真性動(dòng)脈瘤所具有的完好血管壁，又沒(méi)有與載瘤動(dòng)脈所連通的完整瘤頸，增加了手術(shù)夾閉的難度，而血管內(nèi)栓塞被認(rèn)為更適合于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療[5]。但目前血管內(nèi)治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤報(bào)道的病例數(shù)不多，尚缺乏足夠的臨床證據(jù)支持其療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療手段。

一、危險(xiǎn)因素

大量臨床研究都試圖描繪創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素。男性，低年齡段，顱底骨折，顱內(nèi)血腫形成，槍彈、銳器等穿透性損傷都可能成為腦外傷后形成創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要危險(xiǎn)因素[6-8]。亞利桑那州州立大學(xué)所進(jìn)行的一項(xiàng)10年的回顧性研究中共納入分析459例腦外傷病例，其中發(fā)生創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的男女比例為2∶1，而繼發(fā)動(dòng)脈瘤的全部患者都伴發(fā)不同程度的顱底骨折[9]。而deSouza等[10]近期報(bào)道的包含26例患者的研究分析顯示：這組創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例平均年齡為24.8歲，其中30.7%患者年齡小于16歲，88%的患者有過(guò)突發(fā)性意識(shí)喪失的病史；特別值得注意是，23%的創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在首次頭顱CTA檢查中都被漏診，再次顱內(nèi)發(fā)生出血才得以確診[10]。男性與青年人高發(fā)的原因可能是因?yàn)檫@類(lèi)人群有更多戶(hù)外活動(dòng)的機(jī)會(huì)，遭受交通傷、打擊傷與墜落傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。

由于火器傷與銳器穿透?jìng)梢源┩割^皮、顱骨、腦膜等屏障，直接對(duì)血管造成損傷，所以對(duì)穿透?jìng)幕颊咝璩Ｒ?guī)進(jìn)行腦血管檢查。自20世紀(jì)90年代以后，由于戰(zhàn)爭(zhēng)活動(dòng)的減少與槍支管制的實(shí)施，交通事故或鈍器打擊所導(dǎo)致的閉合性顱腦損傷逐漸成為了創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的主要原因。事實(shí)上，多數(shù)創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤都是腦外傷患者因?yàn)榘d癇、意識(shí)障礙、劇烈頭疼、鼻衄等再發(fā)癥狀來(lái)院檢查才發(fā)現(xiàn)的；早期的CTA檢查與血管內(nèi)治療可為創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂前發(fā)現(xiàn)與治療提供有力工具，頭顱CTA作為創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的早期篩查手段的有效性尚且存疑[11]。另外，由于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)展與癥狀出現(xiàn)可發(fā)生于外傷后幾小時(shí)至十幾年之久，目前依然難以通過(guò)危險(xiǎn)因素判斷腦外傷后創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能性。以色列哈達(dá)薩大學(xué)附屬醫(yī)院曾報(bào)道過(guò)一例創(chuàng)傷性多發(fā)動(dòng)脈瘤的案例，直至穿透性腦外傷后14年才因顱內(nèi)亞急性顱內(nèi)占位效應(yīng)，才發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的存在[12]。高度懷疑創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外傷患者需早期行顱內(nèi)血管檢查，特別是在CT頭顱掃描中呈現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折或顱內(nèi)血腫的患者。

二、分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制

Burton等[13]早在1968年即對(duì)創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行了分類(lèi)：真性動(dòng)脈瘤（部分動(dòng)脈壁破裂），假性動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈全層破裂形成血腫腔），混合動(dòng)脈瘤（假性動(dòng)脈瘤繼發(fā)于真性動(dòng)脈瘤）。作為動(dòng)脈瘤的一種特殊類(lèi)型，夾層動(dòng)脈瘤的形成是伴隨顱腦損傷的剪切力引起顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜相對(duì)移位，血液涌入破口后，不斷膨大進(jìn)一步撕裂中膜，可被歸類(lèi)為假性動(dòng)脈瘤。日本岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院所進(jìn)行的一項(xiàng)包含23例創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的回顧性研究表明：其中只有4例（17.4%）被確診為真性動(dòng)脈瘤，而剩下19例（82.6%）都是假性動(dòng)脈瘤[14]。而近期一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的單中心研究總結(jié)了30年來(lái)的病例資料，分析12例創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中8例都是假性動(dòng)脈瘤（66.7%）[15]?？梢?jiàn)假性動(dòng)脈瘤為創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)類(lèi)型，這也決定了其較囊性動(dòng)脈瘤的不同處理方式。

創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多為槍彈異物、器械、骨片等直接傷及動(dòng)脈管壁，或血管牽拉造成動(dòng)脈壁薄弱鼓出，形成真性或假性動(dòng)脈瘤。戰(zhàn)時(shí)常見(jiàn)于火器所致的顱腦穿透?jìng)苯訐p傷腦血管；平時(shí)多見(jiàn)于閉合型交通傷或鈍器打擊傷，骨折片損傷血管，或腦組織在顱腔移動(dòng)時(shí)血管撞擊顱內(nèi)骨嵴、硬腦膜游離緣，導(dǎo)致血管受剪切力破壞。創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也可由醫(yī)源性損傷導(dǎo)致，如腦室引流導(dǎo)管、立體定向穿刺針損傷腦血管，或經(jīng)蝶內(nèi)鏡手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈[16]。假性動(dòng)脈瘤通常是由于顱腦創(chuàng)傷造成血管壁全層破裂而形成，局限化血腫形成于損傷的顱內(nèi)動(dòng)脈破口處，在血流的不斷沖擊下演化為血腫內(nèi)空腔，與周?chē)M織粘連緊密，且容易破裂。比利時(shí)列日大學(xué)神經(jīng)外科中心曾報(bào)道1例顯微手術(shù)夾閉大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤的患者，有趣的是，術(shù)中暴露大量纖維粘連存在于大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤與大腦鐮游離緣之間[17]。這一解剖學(xué)證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)也給繼發(fā)于閉合性腦外傷后的動(dòng)脈瘤形成提供了可靠的假說(shuō)：加速度造成了大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端較大腦鐮邊緣發(fā)生相對(duì)位移而相互接觸，大腦鐮邊緣的剪切力損傷了大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管外膜，從而引起血管異常膨出形成動(dòng)脈瘤，而損傷后神經(jīng)膠質(zhì)增生形成瘢痕就引起了兩者之間的纖維粘連。

三、治療手段

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的目的主要是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂后的顱內(nèi)出血。顯微夾閉術(shù)、搭橋孤立術(shù)及血管內(nèi)治療都是目前動(dòng)脈瘤治療中常用的手段。在20世紀(jì)90年代之前，文獻(xiàn)報(bào)告的創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多是由于火器或銳器穿透?jìng)斐桑喟l(fā)生于皮層分支動(dòng)脈，易于暴露，可直接夾閉或孤立動(dòng)脈瘤。而目前所常見(jiàn)的創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤常常繼發(fā)于閉合性腦損傷，載瘤動(dòng)脈多為顱底動(dòng)脈主干，位于腦深部，分離暴露困難。如前文所述，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多屬于假性動(dòng)脈瘤，缺失真正的瘤頸與瘤體，瘤壁和瘤頸多由機(jī)化的血凝塊和纖維組織構(gòu)成，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，術(shù)中分離暴露的過(guò)程容易誘發(fā)出血；同時(shí)在夾閉或孤立過(guò)程中可能造成瘤頸撕裂（脫），引發(fā)術(shù)中大出血，而不得不犧牲載瘤動(dòng)脈[18]。

由于近年來(lái)介入技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)治療逐漸廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞治療中。由于創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤缺少完整的血管壁，血腫吸收機(jī)化后，填塞物可能發(fā)生移位，造成動(dòng)脈瘤的原位復(fù)發(fā)，目前最常用的單純彈簧圈填塞并不適用[19]。學(xué)者不斷嘗試應(yīng)用并改進(jìn)支架輔助彈簧圈栓塞、覆膜支架及血流導(dǎo)向裝置（低孔率支架）等技術(shù)治療創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[20-22]。2012年，Amenta等[23]首次報(bào)道應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置Pipeline成功栓塞一例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)誘發(fā)的創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤，4個(gè)月后的CTA檢查證實(shí)：血流導(dǎo)向裝置有效實(shí)現(xiàn)了損傷血管的管腔內(nèi)重建，而未影響其他穿支血管的血流。但血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用于動(dòng)脈瘤治療的局限性在于它尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的立即栓塞，完全的栓塞可能需要數(shù)周時(shí)間，這期間可能發(fā)生動(dòng)脈瘤術(shù)后再破的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 典型創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的影像學(xué)資料

四、典型病例

病例一：患者男性，15歲，因“車(chē)禍致顱腦外傷后3 h”送入外院，查體情況不詳。頭顱CT示：右側(cè)額顳部硬膜外血腫、右側(cè)額顳部凹陷性骨折。外院急診行右側(cè)額顳開(kāi)顱血腫清除術(shù)+凹陷性骨折整復(fù)術(shù)?；颊咝g(shù)后意識(shí)清楚、四肢可活動(dòng)、進(jìn)食情況尚可。術(shù)后復(fù)查頭顱CT可見(jiàn)血腫完全清除，顱骨骨折已復(fù)位。患者術(shù)后1周左右，癲癇大發(fā)作2次；發(fā)作后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，GSC評(píng)分7分（睜眼2+言語(yǔ)1+動(dòng)作4），瞳孔等大正圓，直徑3 mm，光反射靈敏，四肢肌力3級(jí)，肌張力增強(qiáng)。復(fù)查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。遂轉(zhuǎn)入大坪醫(yī)院神經(jīng)外科，頭顱MRI示：雙側(cè)額顳葉、胼胝體挫傷。頭顱CTA示：大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（A2段遠(yuǎn)端，體積：5 mm×6 mm）。4 d后，患者出現(xiàn)意識(shí)程度加深，雙側(cè)瞳孔5 mm，對(duì)光反射遲鈍。急診行左側(cè)額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后DSA檢查結(jié)果證實(shí)：大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（A2段遠(yuǎn)端，體積：5 mm×6 mm）（圖 1A）。1周后，患者再次出現(xiàn)右側(cè)瞳孔5 mm，對(duì)光反射消失，左側(cè)減壓窗張力高，急診行右側(cè)額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)。4 d后，患者行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)（圖1B）。術(shù)后，患者遠(yuǎn)期并發(fā)腦積水，反復(fù)多次行腰大池引流術(shù)，于4個(gè)月后行右額鉆孔側(cè)腦室Ommaya儲(chǔ)液囊置入術(shù)，患者隨訪(fǎng)1年仍處于植物生存狀態(tài)。

病例二：患者女性，50歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位20 d”入院，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，頭顱CT及MRI示：左側(cè)中顱窩占位。完善相關(guān)檢查后于神經(jīng)導(dǎo)航下行左側(cè)中后顱窩腫瘤顯微切除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見(jiàn)基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及分支穿瘤而過(guò)。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查CT可見(jiàn)腫瘤切除，術(shù)區(qū)無(wú)滲血。腫瘤組織標(biāo)本病理檢驗(yàn)提示：膠質(zhì)瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，1周左右已能下地活動(dòng)。術(shù)后15 d于院內(nèi)突發(fā)意識(shí)障礙，頭顱CTA提示：術(shù)區(qū)及左側(cè)側(cè)腦室血腫，左側(cè)大腦后動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈受壓，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4段結(jié)節(jié)狀突起，考慮動(dòng)脈瘤破裂(圖1C)。患方家屬最終放棄進(jìn)一步治療。

五、總結(jié)

創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤作為動(dòng)脈瘤的一種特殊類(lèi)型，起病更加隱匿，破裂風(fēng)險(xiǎn)更大。由于不被考慮為腦外傷后常見(jiàn)并發(fā)癥，常常被臨床醫(yī)師所忽視。早期的顱內(nèi)血管檢查與積極手術(shù)處理將給創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后帶來(lái)積極的作用?；谛g(shù)前評(píng)估的個(gè)性化動(dòng)脈瘤干預(yù)技術(shù)將降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

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