標準大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷導致的晚期腦疝雙瞳孔散大治療中的臨床效果

鄭全樂 李春虎 周順義 張家瑞 張同樂

重型顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，sTBI）是一種外傷性疾病，指頭部受暴力直接或間接作用，導致顱腦組織損傷，且傷后昏迷超過6 h或再次昏迷[1]。sTBI晚期可并發(fā)腦疝雙瞳孔散大，危及患者生命[2]。臨床常采取開顱減壓術(shù)治療sTBI晚期腦疝雙瞳孔散大，但傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)存在易感染問題，已逐漸被標準大骨瓣開顱術(shù)替代。本研究以愛德堡醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年7月至2017年7月收治的sTBI致晚期腦疝雙瞳孔散大的70例患者為研究對象，探討標準大骨瓣開顱術(shù)對sTBI致腦疝雙瞳孔散大的治療臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者70例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組中男性21（60.00%）例，女性 14（40.00%）例；年齡 34～65 歲，平均（45.56±14.26）歲。對照組中男性 20（57.14%）例，女性 15（42.86%）例；年齡 35～64 歲，平均（43.17±15.78）歲。2組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）GCS 評分＜8 分；（2）伴晚期腦疝雙瞳孔散大；（3）患者家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他臟器損傷、失血性休克；（2）合并惡性腫瘤、心血管疾??；（3）患有凝血功能障礙。

二、方法

觀察組行標準大骨瓣開顱治療：患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，全身麻醉后行氣管插管。在顴弓上耳屏前（約1 cm處）取切口，并經(jīng)耳廓上方向頂骨正中線、前額發(fā)際線延伸。頂部骨瓣開正中線矢狀竇（約2～3 cm），顱骨上鉆孔5～6個，游離骨瓣并向顳側(cè)翻，骨窗前、后、上、下分別至額極、乳突前房、矢狀竇、平顴弓，顯露顳窩及蝶骨平臺，取大骨瓣（約12 cm×10 cm）。清除腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。而后減張縫合硬腦膜，常規(guī)于硬膜下放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，根據(jù)患者實際情況拔出引流管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，給予腦細胞活化劑，保持呼吸通暢。

對照組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療：體位、麻醉方式同觀察組。在顳頂或額頂處切一馬蹄形切口，骨窗直徑為6～8 cm，徹底清除血腫，將梗死的局部腦組織切除，行內(nèi)外減壓術(shù)。術(shù)后處理同觀察組。

三、觀察指標

（1）采取GCS評分評估2組術(shù)后1個月的近期療效[3]：5分，良好，能正常生活，有輕度缺陷；4分，輕殘，可獨立生活，能于保護下工作；3分，重殘，生活不能自理；2分，植物生存，與外界環(huán)境無反應與互動；1分，死亡。（2）記錄2組術(shù)后并發(fā)癥（包括急性膨出、遲發(fā)性血腫、切口腦脊漏液、切口疝等）發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0版統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，年齡以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗；性別、療效、并發(fā)癥以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；療效采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組近期療效比較

觀察組恢復良好率（31.43%）明顯高于對照組（8.57%），差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；重殘率（11.43%）明顯低于對照組（34.29%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組的輕殘、植物生存、死亡占比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳細信息見表1。

表1 2組預后情況比較[例（%）]

二、2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥率 （34.29%）低于對照組（77.14%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

討 論

sTBI患者腦部多處血管運動中樞損傷，自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流量及血容量迅速增加的同時，靜脈竇及回流靜脈受壓導致回流受阻，造成顱內(nèi)壓短時間內(nèi)急劇升高[4-6]。顱內(nèi)壓增高導致腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而引起的頭疼、惡心、嘔吐、癲癇、感覺障礙等一系列臨床綜合征稱為腦疝，其中雙瞳孔散大表示患者處于瀕危階段，有研究顯示顱腦損傷至瞳孔散大時間間隔越短、雙瞳孔散大時間持續(xù)越長說明原發(fā)傷勢越嚴重[7-10]。未出現(xiàn)腦疝的患者可用非手術(shù)手段治療，但對于腦疝患者，未及時開顱去骨瓣減壓導致的腦血流高灌注、術(shù)中腦膨出、術(shù)后中樞性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭是導致死亡的主要原因。

sTBI致腦疝雙瞳孔散大的臨床傳統(tǒng)治療方法是常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，可有效清除腦挫裂傷灶及血腫，但由于手術(shù)未完全暴露病變區(qū)，僅能局部減壓，治療效果欠佳，還存在易感染、并發(fā)癥多等缺點，且患者術(shù)后血清學指標恢復慢，目前逐漸被標準大骨瓣開顱術(shù)取代[11-18]。本研究中對照組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，觀察組采取標準大骨瓣開顱術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組恢復良好率高于對照組，重殘率較對照組下降，且術(shù)后并發(fā)癥率更低；說明標準大骨瓣開顱術(shù)治療sTBI晚期腦疝雙瞳孔散大效果優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。原因可能為標準大骨瓣開顱術(shù)采取T形切口可完全暴露病灶，利于醫(yī)生獲得良好手術(shù)視野，操作時可在不損傷周圍組織的情況下對顱腦進行充分減壓；同時標準大骨瓣開顱術(shù)還能幫助腦組織獲得足夠代償空間，緩解顱內(nèi)壓升高和再灌注帶來的損傷，繼而減少并發(fā)癥。

綜上所述，標準大骨瓣開顱術(shù)應用于sTBI致晚期腦疝雙瞳孔散大可獲得顯著效果，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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