淺析新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院績效分配存在的問題及對策

【摘 要】目前，醫(yī)院績效分配主要是以傳統(tǒng)收支結余分配制度為主，但隨著醫(yī)改不斷深入，與新醫(yī)改下醫(yī)院的績效工資分配要充分體現(xiàn)“按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得，效率優(yōu)先，兼顧公平”的分配原則相背離，本文闡述了公立醫(yī)院績效分配現(xiàn)狀，分析了目前公立醫(yī)院績效分配缺陷，提出改善績效分配有效措施和對策。筆者認為，只要從“多收多得”粗放型績效管理模式，向“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”精細化內(nèi)涵質(zhì)量績效管理模式轉(zhuǎn)變，能有效改善目前公立醫(yī)院績效分配狀況，符合醫(yī)改績效變革趨勢。

【關鍵詞】新醫(yī)改；醫(yī)院；績效分配

一、前言

目前，很多醫(yī)院都在執(zhí)行收支結余為主要形式的績效分配制度，多收多得，多結余多分配模式，過分注重收入、成本、收支結余等績效考核已經(jīng)出現(xiàn)了明顯趨利現(xiàn)象，忽視了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。隨著醫(yī)改不斷深入，傳統(tǒng)績效分配正面臨改革，一方面根據(jù)《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》和《國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》文件要求明確提出，加強人員績效考核，健全以服務質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意為核心的內(nèi)部分配機制，做到多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術服務價值。收入分配各臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干、作出突出貢獻等人員傾斜；另一方面根據(jù)《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》規(guī)定，明確禁止醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤，不準開單提成等行為。面對以上新醫(yī)改對于績效分配要求，目前收支結余績效分配模式顯然有悖于政策。改善目前公立醫(yī)院績效分配模式關鍵是做好按勞取酬。本文詳細研究目前公立醫(yī)院績效分配存在問題，并提出改進績效分配措施。幫助公立醫(yī)院在醫(yī)改新形勢下改善績效工資考核制度，從而體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值。

二、績效分配概念和特點

績效分配對象是績效工資，而績效工資指個人或科室在履行醫(yī)療職責的基礎上按照就診人數(shù)、診冶病種、服務項目等業(yè)績所給予的報酬，包括創(chuàng)造了科室經(jīng)濟效益和社會效益、提高了工作效率、延長了工作時間、完成了科研任務或某方面取得突出成績而給予貨幣獎勵?？冃Х峙鋭t是績效工資來源考核方法，是指采用科學的考核方法對照統(tǒng)一的績效考核標準，按照一定的程序?qū)︶t(yī)院一定時期的綜合管理水平和經(jīng)營業(yè)績作出客觀公正和精確評價過程，是實現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展的重要杠桿。目前我國公立醫(yī)院績效工資約占個人總體薪酬32%～40%。

醫(yī)院績效分配與企業(yè)不同，企業(yè)績效分配都是以多收多得為主，產(chǎn)品價格與市場經(jīng)濟成配比關系，收入越多，個人績效工資越高，而且該簡單分配方法也基本做到分配公平。而醫(yī)院績效分配則要體現(xiàn)政府辦醫(yī)公益性，要逐漸減輕患者個人負擔醫(yī)療費用，不能體現(xiàn)多收多得。另外醫(yī)療服務價格完全不能反映醫(yī)務人員勞務價值，很多醫(yī)療項目基本不能補償醫(yī)務人員勞務成本，造成按項目價格取酬為基礎績效考核也會導致分配不公平。所以，醫(yī)院績效分配與企業(yè)相比較而言更加復雜，尤其做到公平更難。

三、公立醫(yī)院績效分配現(xiàn)狀及存在的問題

1. 體現(xiàn)勞務價值不夠，趨利動機推高醫(yī)療費用

一方面按照收支結余是以醫(yī)院創(chuàng)造多少“結余”為衡量的尺度，不能體現(xiàn)勞務價值，無法體現(xiàn)提供不同醫(yī)療服務所需技術含量和風險大小，其本來應有的價值被嚴重扭曲。醫(yī)生勞務價值在診療過程中得不到績效回報。如果僅以“結余”計算科室的績效，導致醫(yī)院多開具檢查、化驗、治療等不必要的治療手段，趨利動機明顯，造成過度治療不能做到合理施治和降低病人醫(yī)療費用；另一方面以檢查、化驗為主的科室其績效工資遠高于以體現(xiàn)勞務價值為主臨床科室，造成勞務吃虧，設備養(yǎng)醫(yī)的詬病。

2.醫(yī)療質(zhì)量、服務考核維度沒有建立

目前公立醫(yī)院績效分配很少將醫(yī)療質(zhì)量、服務納入考核維度，就算建立也很難持之以衡嚴格落實，流于形式。醫(yī)療質(zhì)量、服務考核不明確，導致醫(yī)務人員干好干壞一樣，造成醫(yī)療人員只重視經(jīng)濟質(zhì)量，而忽視醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。

3.全成本核算制度下，績效分配中成本考核存在瓶頸

收支結余計提績效工資工式為（收入-成本）*計提比例，這個成本對于實行全成本核算績效工資模式的醫(yī)院，其科室成本包含了大量分攤的不可控成本，加之分攤方法選擇的影響，導致科室成本失真，造成科室結余計算不準，績效工資就很難合理。尤其固定成本是科室無法控制的，完全按照財務核算的原則分攤給科室，不管科室收入多少都要扣除，這就會出現(xiàn)當科室收入少于成本時，也就沒有收支結余，科室就沒有績效工資。尤其當不可控成本占比較高時，成本下降很難明顯體現(xiàn)績效分配上，影響員工對于成本考核積極性。

4.缺乏科研創(chuàng)新績效考核機制，分配制度尚待完善

以往公立醫(yī)院績效分配中很少涉及科研績效，但科研實力是評價醫(yī)院綜合實力的重要指標?，F(xiàn)隨著公立醫(yī)院推進醫(yī)改深入，常見病、多發(fā)病引導到基層就診，城市公立醫(yī)院必須加強科研創(chuàng)新以提高疑難病、大病救治能力。目前，大部分公立醫(yī)院科研考核機制尚沒有健全，獎勵還是固化于個人主義模式，沒有形成特色專業(yè)科研創(chuàng)新團隊。個別醫(yī)院雖然有自身科研團隊，但科研成果獎勵中也與職稱相關，與個人貢獻關聯(lián)較少，容易打擊年輕醫(yī)生科研積極性。另外，科研項目或研究缺少評審標準，導致科研項目質(zhì)量很難評價，科研績效分配難言公平。

四、影響公立醫(yī)院績效分配的因素分析

1.勞務價值與醫(yī)療價服務格價不配比

醫(yī)療服務價格部分項目與市場脫節(jié)，大部分地區(qū)對醫(yī)療服務項目價格多年不變，導致不符合當今物價水平，雖然醫(yī)改政策對醫(yī)療服務價格做出調(diào)整，但仍然沒有實現(xiàn)完全價值回歸，尤其兒童醫(yī)療項目服務價格還是偏低。若按照時間系數(shù)折算部分醫(yī)療項目價格甚至比地區(qū)最低保障性工資還要低。因此醫(yī)院為彌補勞務價值補償不足，多開部分不必要治療和檢查化驗，績效自然醞釀成多收多得，造成過度治療。

2.缺乏對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)數(shù)集和獎懲力度不夠

醫(yī)院目前主要重視經(jīng)濟指標考核，缺乏對醫(yī)療質(zhì)量、服務重視。一方面是醫(yī)療質(zhì)量指標較多且難以收集，沒有專設專人專崗對醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行基礎整理；另一方面是考核獎懲力度較少，造成醫(yī)務人員不重視，考核流于形式。

3.混淆了成本核算與成本考核的關系

成本核算是對醫(yī)療服務過程中的各項耗費進行分類、記錄、歸集、分配，其目的是真實反映醫(yī)療活動的財務狀況和經(jīng)營成果。成本考核是績效分配中重要組成部分，用以鼓勵員工降低成本，調(diào)動醫(yī)務人員控制成本積極性，屬于激勵范疇。兩者屬于不同概念。

4.科研績效考核特點

目前，公立醫(yī)院科研項目獎勵績效主要以個人項目為主，不重視帶教作用，沒有形成以科研團隊為考核單位。造成一旦科研項目骨干離開，科研項目很容易導致流產(chǎn)，浪費醫(yī)院資源投入。另外，科研項目都是按起點以統(tǒng)一標準獎勵，缺少質(zhì)量評審，造成項目優(yōu)劣難分，科研績效分配尚待完善。

五、公立醫(yī)院績效分配的對策

1.把技術復雜和承擔風險的程度作為薪酬分配依據(jù)

杜絕醫(yī)療行為趨利動機，必須改革科室收減支結余提成分配這一傳統(tǒng)分配模式，建立新型的科室收入分配體系和管理辦法，圍繞業(yè)務量、醫(yī)療服務項目、工作時間作為激勵，按照醫(yī)療項目技術難度、風險系數(shù)、勞動強度、作業(yè)時間實行積分法。風險性及技術含量高的項目和單位工作量耗費人力價值多的項目，積分分配比例就高，反之則低。只判讀不親自操作的項目，積分分配比例就低。積分點數(shù)醫(yī)務人員清楚，鼓勵多勞多得，體現(xiàn)效率優(yōu)先。向重點崗位、業(yè)務骨干、作出突出貢獻的人員傾斜，達到合理拉開差距?？冃Х峙浣Y果由結余分配轉(zhuǎn)化為按勞分配的考核機制。改變醫(yī)生為患者診治價值取向，達到合理施治。

2.建立“以病人為中心”的醫(yī)療質(zhì)量考核制

建立“以病人為中心，持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進，確保醫(yī)療安全”為目標，每月將績效獎金15%～20%用于醫(yī)療質(zhì)量考核。各醫(yī)療部門設立專職人員對基礎醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行搜集，績效辦或其他相關部設立專人專崗對基礎醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進行復核和匯總分析。參照《三級綜合醫(yī)院評審標準及實施細測（2011年版）》相關要求，將醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)分為科室管理、科室醫(yī)療制度落實與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、抗菌藥物臨床應用管理、基本藥物使用等25大類一級指標，設置相關占比權重，并在一級指標下細分設置具體二級指標，同樣設置相關權重。形成醫(yī)療質(zhì)量指標逐一分解，定性與定量相結合方式，通過任務細分和責任落實到科室。另外，獎勵和扣款總體統(tǒng)籌，醫(yī)療質(zhì)量考核扣款科室可用于其他科室醫(yī)療質(zhì)量獎勵。每年對各科室每月考核結果進行綜合評級，并予以獎懲，使各科主任重視醫(yī)療質(zhì)量考核，持之以衡落實， 從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量，對做到合理施治、降低病人費用具有重大意義。

3.將成本考核化為動力，建立可控成本責任中心

成本考核應重點考核科室可控成本，對于不可控成本不應納入績效考核范圍。對納入考核每個科室構建起成本責任中心，誰控制誰負責，消耗可溯源原則，并且責任應該落實到科主任和護士長。在考核中淡化分攤概念費用，對于不能通過公平合理方式計算間接費用和短期內(nèi)不能通過員工努力降低的費用不屬于成本考核范疇。每個核算單元作為責任成本考核，醫(yī)院層面考核到科室，科室層面可考核到醫(yī)療組或個人，診療層面考核到醫(yī)療項目和病種。每月分析責任中心各項變動成本和可控固定成本指標分析，如每出院病人消耗低值易耗品費用、每住院床日消耗衛(wèi)材費用、每門診病人或出院病人負擔人員成本等。計算責任中心可控成本下降結果，并計提相應百分比獎勵給相關醫(yī)務人員，上升則進行倒扣績效工資。通過考核責任中心手段，迸發(fā)員工尋求成本下降動力，激發(fā)員工對成本考核積極性。

4.以科研團體為考核單位，以科研質(zhì)量為評審標準

建立科研團體考核制度，以科室科研團隊為考核單位。臨床經(jīng)驗或?qū)W科理論較高專家?guī)涌蒲袌F隊，言傳身教。并設立帶教人員績效獎勵。科研項目績效考核摒棄以職稱為分配基礎制度，建立以個人貢獻和工作量雙向考核原則，科研績效與職稱、學歷無關，與個人科研工作量、投入時間、貢獻力相關。既鼓勵低年資醫(yī)生投入科研，也充分激勵高年資醫(yī)生領導科研團隊。另外，設立科研創(chuàng)新項目評審委員會，由院內(nèi)和院外權威專家組成，對科研項目如論文發(fā)表、科研項目研究、病種或醫(yī)療項目創(chuàng)新治療、臨床技能提升等進行項目難度、技術、創(chuàng)新、社會效益等多個維度進行質(zhì)量評審，并對項目類別綜合評級。按分數(shù)級別進行績效獎勵，摒棄以往只要能達到考核標準就按統(tǒng)一金額獎勵缺點。更加體現(xiàn)科研績效分配公平。

六、結束語

目前，公立績效分配大部分都是采用收到結余分配制度為主，績效分配只要是體現(xiàn)醫(yī)療服務收費基礎上，成本也包含了來自分攤和非科室可控成本核算上，沒法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務項目之間技術和風險差異，醫(yī)療服務質(zhì)量好壞。不符合新醫(yī)改對醫(yī)務人員績效激勵機制。本文通過研究收入核算實行按醫(yī)療項目按勞分配、多勞多得的原則，代替按醫(yī)療服務收費考核，成本考核剔除不可控因素，強調(diào)責任成本中心。

健全醫(yī)療質(zhì)量、服務考核制度來平仰醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務效率，建立以科研質(zhì)量為核心評審標準，能有效幫助公立醫(yī)院建立醫(yī)、教、研于一體完整績效分配體系。績效分配是醫(yī)務人員關注重點，現(xiàn)實中除了貨幣績效薪酬激勵還需注重非貨幣薪酬激勵，如成長機會激勵，學習機會激勵等。兩者相互結合才能充分調(diào)動醫(yī)務人員工作熱情，對更好為患者服務，合理診治、合理治療，降低醫(yī)療費用具有重大意義。未來將進一步研究績效考核指標分析，為完善醫(yī)院績效分配，提供重要參考數(shù)據(jù)。

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作者簡介：

譚榮?。?984—），男，籍貫：廣東省江門市，江門市婦幼保健院，本科，注冊會計師，中級會計師職稱，研究方向：醫(yī)院財務和績效管理。