總額控制要體現(xiàn)醫(yī)保“初心”

■ 專欄 ■

近年來(lái)，“不忘初心”成為使用率最高的“熱詞”之一。對(duì)于“初心”，不同的人會(huì)有不同的詮釋，常被用來(lái)表示前進(jìn)道路上不能忘記出發(fā)時(shí)的初衷、秉持的原則，以及過程中遇到的坎坷等等。那么，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的“初心”又是什么？

醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)：個(gè)體繳納保險(xiǎn)費(fèi)用成為投保者，眾多保費(fèi)形成保險(xiǎn)基金，而后基金用以支付投保者患病后的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于投保者而言，購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是減少生病后的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，獲得所需的服務(wù)。因此，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目的，是分擔(dān)居民就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，保證其獲得所需的基本醫(yī)療服務(wù)。這是投保者的目的，是政府保證健康公平的需求，也成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的“初心”。但在現(xiàn)實(shí)生活中，由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不能完全消除，客觀上會(huì)出現(xiàn)基金收支失衡風(fēng)險(xiǎn)，更容易將醫(yī)保基金管理者的注意力吸引到費(fèi)用控制方面，而忽視了投保者的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)水平，偏離了醫(yī)保管理的“初心”。

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度成立初期，為了積累資金，醫(yī)保管理者曾一度關(guān)注于獲得更高的基金結(jié)余率和結(jié)余額，有的地方甚至將其作為基金管理的考核指標(biāo)。在這種管理模式下，一些地區(qū)的基金結(jié)余甚至超過了幾年的支付需求。然而，這種模式背后，是投保者的實(shí)際報(bào)銷比例低下，自付費(fèi)用過高，影響了醫(yī)療服務(wù)的可獲得性。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和管理經(jīng)驗(yàn)的積累，我國(guó)開始在各地試點(diǎn)和推行總額控制的付費(fèi)方式，這是最有效的費(fèi)用控制政策之一，但其間出現(xiàn)的問題也值得關(guān)注。在一些較早實(shí)施了醫(yī)?？傤~控制的統(tǒng)籌地區(qū)，曾經(jīng)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。例如，醫(yī)院為了降低風(fēng)險(xiǎn)，增加了醫(yī)保報(bào)銷范疇外服務(wù)與藥品的提供。重大疾病患者不堪重負(fù)，要求擴(kuò)大報(bào)銷目錄，將某些高價(jià)癌癥藥品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。政府為減輕癌癥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，出臺(tái)將特定癌癥藥品納入藥品報(bào)銷目錄的政策文件。為防止醫(yī)?；鹨?yàn)檫@些高價(jià)癌癥藥品的使用出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，政府在拓寬藥品目錄的同時(shí)，沒有調(diào)整各大醫(yī)院的年度補(bǔ)償總額，而是期望醫(yī)院可以通過調(diào)整行為、提高效率的方式內(nèi)部消化。政策出臺(tái)后，醫(yī)院迅速做出反應(yīng)，把新納入醫(yī)保目錄的高價(jià)藥品撤出醫(yī)院，告知病人到院外自行購(gòu)買。這個(gè)案例中，癌癥患者希望通過擴(kuò)大醫(yī)保目錄降低其沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)?；鸸芾碚咧贫藬U(kuò)大目錄的政策，但沒有充分考慮到對(duì)醫(yī)院帶來(lái)的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院則選擇不在院內(nèi)提供該藥品，患者需要自行到院外購(gòu)買，這

醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，應(yīng)牢記醫(yī)保初衷是在特定籌資水平下最大程度減少人民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。任何政策如果忽視了這個(gè)目標(biāo)，就會(huì)偏離醫(yī)保的“初心”，這在醫(yī)療費(fèi)用控制中特別需要關(guān)注。不僅沒有減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更增加了藥品使用安全方面的隱患。

與之對(duì)應(yīng)的另外一個(gè)案例：為讓投保者獲得更高質(zhì)量的服務(wù)，提高投保者的滿意度，政府推廣了自由就醫(yī)，并成為短期內(nèi)最受投保者歡迎的政策。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這客觀上扭曲了資源的有序配置，成為費(fèi)用高漲、效率低下的主要原因之一。這種低效與不規(guī)范體系，最終可能會(huì)影響到投保者的切身利益，表現(xiàn)在其自身風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)水平和就醫(yī)滿意度方面。

綜上，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，應(yīng)牢記醫(yī)保初衷是在特定籌資水平下最大程度減少人民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。任何政策如果忽視了這個(gè)目標(biāo)，就會(huì)偏離醫(yī)保的“初心”，這在醫(yī)療費(fèi)用控制中特別需要關(guān)注；而考慮投保者的利益時(shí)，不僅需要從短期、更需要從長(zhǎng)遠(yuǎn)著眼，綜合考慮制度建設(shè)與制度可持續(xù)發(fā)展，才能從根本上保證人民的利益。值得注意的是，2017年醫(yī)保通過談判將36個(gè)高價(jià)藥品納入報(bào)銷目錄，各地政策落實(shí)中，需要統(tǒng)籌考慮支付制度尤其是總額控制的額度調(diào)整，以及與報(bào)銷目錄調(diào)整之間的互動(dòng)關(guān)系?！?/p>