生育保險基金如何開源節(jié)流

■文／喬見 胡濤

淄博市生育保險運行現(xiàn)狀

山東省淄博市對符合計劃生育法律法規(guī)的生育（或實施計劃生育手術），且職工所在單位按照規(guī)定參加生育保險并為該職工連續(xù)足額繳費一年以上的，生育保險支付職工生育醫(yī)療費用和生育津貼。生育保險實施以來，在保障婦女權益、促進就業(yè)、促進經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定方面起到了積極作用。

但隨著生育保險階段性降費和國家“二孩”政策實施后，享受生育保險待遇人數(shù)增長加快，生育保險基金支撐能力面臨著巨大考驗。據(jù)淄博市衛(wèi)生計生部門統(tǒng)計，2016年淄博市新出生人口6萬人，其中二孩3.8萬人，占比63%以上。2017年1—11月全市新出生5.1萬人，其中二孩3.6萬人，占比達到70%。可以看出二孩出生人數(shù)是一孩人數(shù)的2.4倍，成為加快生育保險基金支出的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，2016年、2017年全市生育保險支付生育人次較同期分別增長41%、16%，支付生育醫(yī)療費用增長40%、20%，支付生育津貼增長34%、9%。全市生育保險基金收入增長與支出增長不匹配的矛盾越來越突出，基金運行壓力逐年增大。

除此之外，各地生育保險普遍采取對職工定額支付的辦法，對醫(yī)療機構沒有控費有效措施。醫(yī)療機構沒有控費動力，醫(yī)療費用大幅度增長，參保人員個人負擔普遍增加。同時如出現(xiàn)生育合并癥，醫(yī)療保險與生育保險醫(yī)療費用如何分割；出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)療花費巨大，生育保險沒有支付政策，職工權益如何保障；再加上當前國家人口計生政策調整，生育保險可持續(xù)發(fā)展面臨重大挑戰(zhàn)，如何適應形勢需要，如何整合、利用各種政策，打通各種政策環(huán)節(jié)，保證參保人員合理權益，成為現(xiàn)階段的重大課題。生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施，將是破解難題的有效途徑。

基本醫(yī)療保險全面推行付費方式改革，在基金預算管理基礎上，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，規(guī)范醫(yī)療機構行為，促進定點醫(yī)療機構主動控制服務成本，降低不合理醫(yī)療費用支出。

兩險合并實施后，職工生育醫(yī)療費用、生育并發(fā)癥和合并癥納入基本醫(yī)療保險支付范圍，不僅解決兩項制度支付生育醫(yī)療費用范圍的爭論，生育職工出院即可結算，只需負擔個人自付部分。另外，生育治療相關費用納入基本醫(yī)療保險付費體系，在基金年度支出計劃的范圍內，制定不同生育醫(yī)療費用醫(yī)療保險支付標準。定點醫(yī)院墊付部分低于支付標準的，結余歸己；超過支付標準的，醫(yī)院自己承擔，從而增強定點醫(yī)院成本控制意識，減少不合理支出，遏制醫(yī)療費用過快上漲的勢頭。同時，為規(guī)避定點醫(yī)院誘導生育職工使用自費項目，合并實施后，協(xié)議管理將增添涉及職工個人權益的內容。

從開源看兩險合并

職工基本醫(yī)療保險保障范圍廣，涵蓋了所有用人單位，同時將個體從業(yè)人員也納入進來。生育保險保障范圍相對較窄，有的地方僅覆蓋企業(yè)職工。兩項制度合并實施后，將實行統(tǒng)一參保登記，將職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍擴展至生育保險，如試點城市威海將個體靈活就業(yè)人員納入生育保險范圍。生育保險覆蓋范圍擴大，增強了基金支撐能力。實行統(tǒng)一基金收支，將兩險費率之和作為新的職工醫(yī)保費率，將部分地區(qū)機關事業(yè)單位一并納入生育保險費征收范圍，增加了職工醫(yī)?；鹗杖?，實現(xiàn)生育職工生育待遇社會化發(fā)放，促進了制度公平。

同時，職工基本醫(yī)療保險基金抗風險能力強，職工基本醫(yī)療保險制度經過近二十年發(fā)展完善，各地職工醫(yī)療保險基金有大量結余，據(jù)財政部2016年全國社會保險基金決算報告指出，2016年底全國職工基本醫(yī)療保險累計結余12736億元，初步計算，可以支付18個月左右的醫(yī)療費用。兩項制度合并實施后，統(tǒng)一征繳，生育保險基金收入不單獨列賬，并入職工基本醫(yī)療保險基金，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。所以一定時期內，職工基本醫(yī)療保險基金承受能力較強，為我國社會重大調整變革提供了空間和時間。威海市試點期間對兩險費率均不調整，繼續(xù)實行階段性降低生育保險費率的優(yōu)惠政策，將兩險費率之和作為新的職工醫(yī)保繳費費率。

向兩險合并要“節(jié)流”

當前，淄博市兩項制度合并實施有利條件十分突出。一是參保范圍基本一致，都覆蓋了所有用人單位職工。二是統(tǒng)籌層次一致。各市普遍實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，籌資政策、支付標準、經辦流程、就醫(yī)管理等同一化，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。三是經辦業(yè)務存在交叉。職工基本醫(yī)療保險支付參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險也支付參保人因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，并在此基礎上支付因生育無法工作而給予的補貼。生育就診醫(yī)療機構實行定點管理，發(fā)生的醫(yī)療費大多數(shù)實行直接結算，與基本醫(yī)療保險管理職能重疊。四是信息系統(tǒng)一致?；踞t(yī)療保險和生育保險業(yè)務由社會保險經辦機構統(tǒng)一經辦，管理信息統(tǒng)一設置，人員統(tǒng)一管理。這些有利的基礎條件，為合并實施后迅速開展工作提供了高效保證。

兩項保險合并實施后，對用人單位而言，只需按照合并后醫(yī)療保險費率“一費繳納”。對定點醫(yī)療機構和經辦機構而言，一個窗口一個單據(jù)，解決了以前多頭支付的局面。對生育職工而言，生育醫(yī)療費支付不再區(qū)分生育保險和醫(yī)療保險，也解決了參保人因生育合并癥或并發(fā)癥產生的醫(yī)療費用多頭報銷的問題。對經辦機構而言，生育保險統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經辦機構負責，充分整合各方面的資源，避免重復建設和投入；完善現(xiàn)有醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，與職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一結算，簡化重復審核報銷程序。并且，對定點機構實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一付費制度，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

建議意見

一是積極穩(wěn)妥推進兩項制度合并實施。兩項制度合并實施后，職工基本醫(yī)療保險基金支付生育醫(yī)療費用，應在政策統(tǒng)一的情況下調整生育保險支付政策，確保原參加生育保險的職工待遇不降低。

二是發(fā)揮基本醫(yī)療保險控費作用。受到經濟條件改善和人們思想觀念影響，生育醫(yī)療需求呈現(xiàn)高漲之勢。兩項制度合并實施后，通過醫(yī)療保險付費制度改變生育醫(yī)療過度服務局面，降低參保職工個人負擔。

三是建立基金運行風險預警機制。加強與衛(wèi)生計生部門協(xié)調配合，科學研判計生政策變化對生育人數(shù)的影響，及時完善相關政策，按照收支平衡的原則，建立職工基本醫(yī)療保險費率確定和調整機制，確保制度可持續(xù)發(fā)展。■