頜骨骨化纖維瘤合并動脈瘤樣骨囊腫的臨床和影像學特征

朱文靜， 張春葉， 王韶穎， 石慧敏

骨化纖維瘤(Ossifying fibroma，OF)是由富于細胞的纖維組織和表現多樣的礦化組織構成的良性纖維性骨腫瘤[1]。在2005年WHO頭頸部腫瘤分類中將OF分為傳統(tǒng)經典型(conventional OF，COF)和青少年型(juvenile OF，JOF)，后者又分為青少年砂瘤型(juvenile psammomatoid OF，JPOF)和青少年小梁型(juvenile trabecular OF，JTOF)[2]。動脈瘤樣骨囊腫(aneurysmal bone cyst，ABC)是一種良性腫瘤樣骨病，由充滿血液的大小不等的囊腔和結締組織間隔組成，主要發(fā)生于長骨和脊柱[3-5]，只有3%的ABC發(fā)生在頭頸部區(qū)域，下頜骨是最常見的部位[6]。ABC可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者可繼發(fā)于其它良性或惡性骨骼病變。目前國內外所有關于頜骨OF繼發(fā)ABC的文獻報道中受累病例數僅二十多例[7-13]，非常少見。筆者搜集經病理證實的16例頜骨OF合并ABC患者的病例資料，回顧性分析其臨床表現、影像特征和病理分型，旨在提高臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師對這一復雜病變的認識。

材料與方法

1．病例資料

1996年1月～2017年6月本院經手術病理證實的頜骨骨化纖維瘤合并動脈瘤樣骨囊腫患者共16例。合并動脈瘤樣骨囊腫的病理診斷標準：病變伴有囊性變，囊腔內含有血液，囊壁可見多核巨細胞，可伴或不伴有反應性骨組織。記錄所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、病程、癥狀、手術記錄和預后等信息。

2．影像學檢查

①X線全景片檢查：使用Orthophos XG 3D Ceph X線機，60～90 kV，3～16 mA。②CT檢查：使用Philips Brilliance 64排或GE LightSpeed 16排螺旋CT機，掃描參數：層厚5 mm，120 kV，50 mA，矩陣512×512，增強掃描對比劑為碘佛醇，劑量70～80 mL，注射流率2.5 mL/s；隨后采用1.25 mm層厚進行薄層重建。③MRI檢查：使用GE Signa TwinSpeed 1.5T磁共振掃描儀和頭頸聯合表面線圈，掃描序列和參數如下。①橫軸面FRFSE T2WI：TR 4020～4820 ms，TE 84.8 ms，激勵次數3；②FSE T1WI：TR 400～600 ms，TE 8.0～9.9 ms，激勵次數2，層厚5 mm，層距1 mm，視野24 cm×18 cm，矩陣228×192；③橫軸面和冠狀面對比增強T1WI，對比劑為馬根維顯(Magnevist)，劑量0.1 mmol/kg。

3.圖像分析方法

由2位放射科醫(yī)師分析患者的影像學資料，主要觀察內容包括病變部位、大小、有無膨脹、內部密度或信號、強化方式、邊界、骨皮質穿孔和牙根改變等。本組16例術前均行CT檢查，其中6例行CT增強掃描，14例行X線全景片檢查，3例行MRI檢查。術后隨訪以患者最后一次影像檢查確認有無復發(fā)。

結 果

1．臨床表現及發(fā)病部位

16例中男4例，女12例；發(fā)病年齡11～52歲，平均(29.3±12.0)歲?；颊咝g前病程3個月～7年，平均32個月。最常見的初發(fā)癥狀是頜骨緩慢生長的無痛性腫塊(16例，100%)，其它表現包括鼻塞5例(31.3%)、下唇麻木2例(12.5%)和酸脹感1例(6%)。3例在外院診斷為術后復發(fā)的患者，臨床表現為近期腫瘤增大，1例伴下唇麻木。查體：腫塊質地偏硬，無活動度，可有乒乓球樣感(4例，25%)、壓痛(2例，12.5%)及叩痛(1例，6%)。病變發(fā)生于下頜骨9例、上頜骨7例，其中累及上頜竇6例、累及鼻腔5例。

2．影像學表現

所有病例可見病變骨呈膨脹性改變，與周圍正常組織之間分界清楚，鄰近軟組織無受累，病變最大截面積23 mm×12 mm～95 mm×79 mm，平均47 mm×36 mm。14例的全景X線片顯示病變區(qū)正常骨質結構破壞，7例(7/14，50%)表現為低密度、其中1例出現液-液平，6例為混合密度(6/14，42.9%)，1例表現為高密度(1/14，7.1%)。

16例CT平掃示病變內均可見囊性低密度區(qū)，CT值-3～18 HU；其中3例有液-液平(圖1a)，下層呈高密度影，CT值78～102 HU。14例(14/16)呈多房囊性結構，可見纖維或骨性分隔，其中8例有磨玻璃影(圖1b、2b)，CT值345～578 HU，且有1例伴散在鈣化；6例無磨玻璃影且有2例伴散在鈣化(圖3a～b)。2例(2/16)表現為無分房的低密度影伴磨玻璃樣改變，兩種密度的病灶之間分界較清楚。病灶內部的征象中最常見的依次為囊性密度(16/16，100%)、分隔(14/16，87.5%)、磨玻璃影(10/16，62.5%)、散在鈣化(3/16，18.8%)和液-液平(3/16，18.8%)。6例病變的邊緣骨質不連續(xù)(6/16，37.5%)。6例行增強掃描，其中5例顯示病灶內部的分隔明顯強化及邊緣強化，1例無明顯強化。

結合X線全景片和CT檢查，發(fā)現10例患者有牙根移位(10/16，62.5%)，9例牙根吸收(9/16，56.3%)，2例病變內含埋伏牙(2/16，7.7%)。

3例行MRI檢查，病變在T1WI上呈低～等或稍高信號，T2WI上病灶內的囊性成分呈明顯高信號，纖維分隔及骨性成分呈低信號。1例病變內可見多個液-液平，且增強后分隔及邊緣呈明顯強化(圖1c～e)。

3．組織病理學表現

16例OF合并ABC 患者中，14例為COF合并ABC，2例為JOF合并ABC(其中1例確診為JPOF)。腫瘤大體標本檢查：灰白色境界清晰的腫塊，切面呈砂礫樣，病灶內可見囊性區(qū)，其內含暗紅色血塊樣物。鏡下表現：COF表現為細胞豐富的纖維組織背景中可見不同成分的礦化組織，礦化組織為牙骨質樣或骨樣組織(圖1f)；JPOF的表現與COF相似，但礦化組織主要為類似骨小體的小骨塊(圖2d)；ABC區(qū)表現為飄帶樣的纖維囊壁樣組織，內含小塊骨組織和多核巨細胞(圖3d)。

圖1 右上頜骨COF合并ABC。a) CT軟組織窗顯示病變呈多囊狀、膨脹性改變，其內有多個液-液平； b) CT骨窗顯示病變后緣可見小片狀磨玻璃樣影(箭)； c) T2W壓脂像示病變?yōu)槎嗄覡?，囊液呈不均勻高信號，病灶內可見多個液-液平，病變后緣可見小片狀低信號影(箭)； d) T1WI示病變呈多囊狀稍高信號改變，可見液-液平，其后緣可見小片狀低信號影(箭)； e) 增強掃描T1WI示病變內分隔及邊緣有較明顯強化； f) 鏡下示COF區(qū)由纖維組織和礦化組織所構成(×100，HE)。

圖2 左上頜骨JPOF合并ABC。a) X線片示病變以低密度為主(短箭)，上緣呈高密度(長箭)； b) 冠狀面CT骨窗，顯示病變上緣可見片狀磨玻璃樣影(箭)； c) 冠狀面CT軟組織窗，顯示多囊低密度為主的類圓形病灶，邊界清晰，可見分隔(箭)； d) 鏡下示JPOF區(qū)由纖維組織和沙瘤樣的骨小體組成(×100，HE)。圖3 右下頜升支COF合并ABC。a) CT骨窗示病變呈膨脹性改變(箭)，邊緣骨質變薄、欠連續(xù)； b) CT軟組織窗示病變內可見多發(fā)斑點片狀鈣化灶(箭)； c) CT三位重組圖像，顯示右側下頜骨呈膨脹性改變； d) 鏡下示囊性變、出血區(qū)為ABC的特點，且可見多核巨細胞(×100，HE)。

4．手術及隨訪

所有病例均接受手術治療，手術方式主要為刮除術9例，其中3例伴修復重建；完全切除術7例，其中5例行修復重建。1例局部刮治術為帶瘤生存；3例在外院的初次手術選擇保守方式(1例開窗術，2例修整術)，術后出現復發(fā)，再行根治手術及修復。所有患者進行了術后隨訪，隨訪時間1～84個月，平均49個月；至末次隨訪時，15例患者無腫瘤復發(fā)證據，1例為帶瘤生存。

討 論

2005年WHO頭頸部腫瘤分類中將牙骨質骨化纖維瘤重新命名為骨化纖維瘤并分為三大類型：經典型骨化纖維瘤(COF)，青少年小梁狀骨化纖維瘤(JTOF)和青少年砂瘤樣骨化纖維瘤(JPOF)[2]。該腫瘤屬于良性纖維性骨病變的一種，腫瘤組織具有向骨質和纖維組織雙向分化的特點，臨床上較少見，約占良性骨腫瘤的4.38%[14]，而合并動脈瘤樣骨囊腫(ABC)的病例則更少見。Yang等[10]追蹤了438例副鼻竇骨化纖維瘤的患者，其中15例(3.42%)繼發(fā)ABC。ABC因囊內壁無上皮細胞覆蓋，曾被認為是反應性病變，且與外傷有關，但現在已被證明與USP6基因重排相關，具有腫瘤性質[15,16]。病理上如發(fā)現ABC以外的原發(fā)疾病，則診斷為繼發(fā)性ABC，約占所有ABC的30%～50%[10,17]。在骨化纖維瘤的病例中，發(fā)生繼發(fā)性ABC的情況是很少見的，相關的論著也非常少見，多數為個案報道。

骨化纖維瘤常發(fā)生于20～40歲的青年人，傳統(tǒng)型OF的發(fā)病年齡約為35歲，女性多見[2,18]；而青少年型發(fā)病年齡相對年輕，通常小于15歲[19]。本組病例發(fā)病年齡11～52歲，平均29歲，兩例JOF的發(fā)病年齡分別為11和18歲，本組結果與以往的研究結果基本一致。ABC常發(fā)生于第二個十年，75%～90%的患者發(fā)生在20歲之前，發(fā)生于30歲以后者非常罕見[20]，其發(fā)病年齡較經典型OF患者要早。本組OF合并ABC的病例顯示，其發(fā)病年齡與原發(fā)疾病OF的發(fā)病年齡相一致，而不受繼發(fā)性ABC的影響。

根據文獻和本組16例患者的資料，OF好發(fā)于女性，本組中男女性別比例為1:3。臨床上最常見的癥狀是無痛性腫塊，偶見鼻塞、下唇麻木和眼球突出等伴發(fā)癥狀。OF可累及全身各部位的骨骼，其中85%累及頜面骨，尤以下頜骨常見，12%累及顱蓋骨[21]。COF最常見于下頜骨，其次是上頜骨[22]，JPOF最常見于副鼻竇的骨壁[19]。Su等[23]報道70%的OF發(fā)生于下頜骨，22%發(fā)生于上頜骨。本組研究中發(fā)生于下頜骨者略多于上頜骨，而后者中有85.7%(6/7)累及上頜竇及鼻腔。

OF的影像學表現較典型，表現為類圓形腫塊呈膨脹性生長，邊界清，CT骨窗上呈磨玻璃樣高密度影，內部可有囊腔形成，有時可伴有點狀更高密度鈣化灶，部分病變周邊可有蛋殼樣骨殼形成，部分JOF可顯示鄰近骨皮質吸收變薄[10]。OF的MRI特征隨其內部結構和成分的不同而變化，骨化及鈣化成分在T1WI、T2WI上均呈低信號，增強后無強化；纖維組織成分在T1WI上呈低信號，T2WI上呈低～等或稍高信號，增強后明顯強化。囊性骨化纖維瘤的分隔多粗細不均呈直線狀，分房大小不等、形態(tài)不規(guī)則，與ABC的囊性分房形態(tài)不同。

ABC多表現為低密度骨質膨脹，單房或多房，呈類圓形，多房者其分房大小相似，邊緣可有薄層骨殼，病灶內罕見鈣化，增強后囊內間隔明顯強化。由于囊腔內含有血液成分，可出現液-液平，MRI較CT和X線能更清晰地顯示液-液平，在T2WI示囊腔上部呈高信號、下部呈等～低信號。液-液平是ABC的特征性征象之一，單純的OF病灶通常無此特征。

本組16例患者的病變骨均呈膨脹性改變，邊界清，根據病變內是否具有典型OF和ABC的密度或信號改變，筆者將其分為三種類型：典型OF合并ABC型(9/16)、OF為主型(3/16)和ABC為主型(4/16)。將鈣化、磨玻璃影視為OF的特征性表現，將類圓形多房囊性及液-液平視為ABC的特征性表現。9例CT上顯示磨玻璃影或鈣化影，可支持OF的診斷；此外，該9例患者CT上同時具有多房囊性，分房呈類圓形、大小相似以及可有液-液平的征象，同時支持ABC的診斷，筆者將其歸為典型OF合并ABC型。3例CT平掃表現為高密度磨玻璃影及斑片狀低密度影，無類圓形囊性分房結構，無液-液平，故無繼發(fā)性ABC的影像特征，筆者將其歸為OF為主型。4例表現多房囊狀低密度影，分房均勻，間隔強化，少數可見液-液平，無鈣化或磨玻璃影等骨化結構，故無OF的影像特征，筆者將其歸為ABC為主型。

Yang等[10]的研究結果亦顯示，部分患者中繼發(fā)性ABC可幾乎占據整個病灶，掩蓋了原發(fā)疾病OF的特征，此時原發(fā)疾病OF容易被忽視。CT可以更好地顯示OF病灶中的骨化成分，而MRI可以更好地顯示ABC內部的液體及出血成分，兩種檢查方法可互補，因此結合CT和MRI可以提高對OF合并ABC的檢出率。

頜骨OF合并ABC主要應與纖維結構不良和一些牙源性腫瘤及惡性腫瘤進行鑒別[24]。當病變以OF為主時需與纖維結構不良鑒別：纖維結構不良病灶通常與周圍正常骨質之間無明確分界，可以累及顱面部的多個骨骼，影像上表現為磨玻璃樣影；而OF病灶與周圍正常骨質的分界清晰，影像學表現各異，其內部結構根據所含軟組織和骨組織成分的不同，在CT圖像上可表現為低、高或混合密度，也可表現為磨玻璃樣影。當病變以ABC為主且臨床可捫及乒乓球樣感時，需與成釉細胞瘤鑒別：前者病灶多呈類圓形，邊緣多見硬化殼，囊內有時可見液-液平；而成釉細胞瘤邊緣骨皮質以變薄吸收為主，邊緣多見切跡，囊內無液-液平。有時OF合并ABC患者可出現下唇麻木的癥狀或局部侵襲性征象，如邊緣骨皮質吸收中斷等，尤其是JPOF，此時需與骨肉瘤尤其是毛細血管擴張性骨肉瘤、黏液表皮樣癌等惡性腫瘤相鑒別，前者多無軟組織腫塊形成，而惡性腫瘤多見軟組織侵犯及腫塊形成。

頜骨OF合并ABC患者的預后是否與原發(fā)疾病的預后存在差異，目前尚無定論。本研究中有3例系術后復發(fā)患者，其中1例在接受開窗術后1個月即出現腫瘤復發(fā)，表現為腫瘤迅速增大；2例行局部修整術，分別在術后3年余和6年余出現腫瘤復發(fā)。本研究中行刮除術及切除術的患者在隨訪過程中均未發(fā)現復發(fā)征象。Titinchi等[25]認為OF的外科治療方式主要取決于其臨床和影像學表現，常用治療方法為摘除術、刮治術和切除術。小病灶一般采用刮除術，更大的病變需要行手術切除術，多數研究者建議在最早階段手術切除病變。

通過回顧性分析本組16例頜骨OF合并ABC患者的臨床及影像學資料，筆者認為頜骨OF合并ABC具有較典型的臨床和影像學特征，當青年人尤其是女性出現頜骨無痛性腫塊、影像表現為膨脹性骨質破壞、邊界清、呈多房囊性合并磨玻璃樣影、囊內間隔強化伴散在鈣化、牙根吸收或有液-液平者，應診斷為 OF合并ABC的可能性大。

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