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    320排CT單能量去金屬偽影技術(shù)用于內(nèi)臟動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪的應(yīng)用研究

    2018-05-04 05:36:56侯凱呂鵬唐啟瑛陸秀良顧君英曾蒙蘇
    放射學(xué)實踐 2018年4期
    關(guān)鍵詞:彈簧圈偽影內(nèi)臟

    侯凱, 呂鵬, 唐啟瑛, 陸秀良, 顧君英, 曾蒙蘇

    隨著血管造影及介入技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)血管腔內(nèi)彈簧圈栓塞內(nèi)臟動脈瘤的治療方法已在臨床上得到廣泛應(yīng)用,患者術(shù)后主要通過CT血管成像進(jìn)行隨訪,但在常規(guī)CT圖像上由于線束硬化和光子饑餓效應(yīng)的影響,使得彈簧圈周圍產(chǎn)生明顯的條帶狀偽影[1],嚴(yán)重影響對瘤體周圍結(jié)構(gòu)的觀察和術(shù)后療效的評估。近些年來雖有一些去金屬偽影(metal artifact reduction,MAR)技術(shù)如能譜CT和雙能CT等[2-3]應(yīng)用于臨床,但多數(shù)應(yīng)用僅局限于技術(shù)層面的探討,真正能應(yīng)用于臨床實踐的相關(guān)研究相對較少。本文主要探討320排單能量CT的去金屬偽影(single energy metal artifact reduction,SEMAR)技術(shù)對內(nèi)臟動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后療效評估的臨床應(yīng)用價值。

    材料與方法

    1.研究對象

    選擇2014年7月-2015年7月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院已行內(nèi)臟動脈彈簧圈栓塞術(shù)的24例患者,男18例,女6例,年齡24~84歲,平均(61±11)歲;其中22例為脾動脈瘤,2例為肝動脈瘤。所有患者均于術(shù)后3~6個月在本院行內(nèi)臟動脈CT血管成像檢查。

    2.CT檢查方法

    使用,Toshiba Aquilion ONE 320排CT機(jī)。掃描參數(shù):120 kVp,75~375 mAs,0.5 s/r,層厚0.5 mm,視野16 cm×16 cm,矩陣512×512。使用雙筒高壓注射器經(jīng)上肢靜脈注射非離子型對比劑碘比樂(370 mg I/mL),劑量1.0~1.2 mL/kg,注射流率3~4 mL/s;隨后推注20~30 mL生理鹽水。在腹腔干水平于腹主動脈腔內(nèi)設(shè)置ROI作為閾值監(jiān)測點,閾值設(shè)定為150 HU,采用自動觸發(fā)技術(shù),達(dá)到閾值后延遲3s啟動掃描。掃描完成后每例患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩次容積重建,一次使用自適應(yīng)迭代重建算法,另一次使用迭代重建聯(lián)合SEMAR算法;標(biāo)準(zhǔn)軟組織算法(FC08)。

    3.圖像分析

    由2位高年資放射科醫(yī)師采用4分法分別評價使用(A組)和未使用AEMAR技術(shù)(B組)的CTA重建圖像的圖像質(zhì)量,評價結(jié)果不一致時,請第三位有經(jīng)驗的更高年資放射科醫(yī)師評分得出結(jié)果。取兩組中多個感興趣相同層面進(jìn)行評價,評價內(nèi)容包括:瘤體內(nèi)對比劑充填和血栓形成情況、動脈瘤體的大小、載瘤動脈和出瘤動脈和正常器官的血供情況。評分標(biāo)準(zhǔn)[4]:1分,偽影完全與組織器官重疊,無法辨認(rèn)正常結(jié)構(gòu);2分,偽影與組織器官重疊較多,辨認(rèn)結(jié)構(gòu)困難;3分,偽影與組織器官重疊較少,辨認(rèn)結(jié)構(gòu)容易;4分,幾乎無偽影干擾,能明確辨認(rèn)組織器官的結(jié)構(gòu)。去除4例由于放射狀偽影完全遮蓋動脈瘤瘤體、無法辨別瘤體邊緣的病例,測量其余20例患者的使用和未使用去偽影技術(shù)圖像上瘤體的最大內(nèi)徑。

    4.統(tǒng)計學(xué)方法

    使用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。對兩組圖像上瘤體內(nèi)對比劑充填和血栓形成情況、載瘤動脈和出瘤動脈的顯示情況、周圍臟器的圖像質(zhì)量和去偽影前后瘤體最大直徑的比較,在滿足參數(shù)檢驗的條件下采用配對t檢驗,不滿足參數(shù)檢驗條件則采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P<0.05(雙側(cè))為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察者間一致性的評估采用組間相關(guān)系數(shù)法。

    結(jié) 果

    兩組圖像上瘤體內(nèi)對比劑充填和瘤體內(nèi)血栓形成情況、載瘤動脈、出瘤動脈和周圍臟器的顯示情況的評分結(jié)果見表1、圖1~4。去偽影后的圖像質(zhì)量評分明顯高于去偽影前,兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。去偽影后測得的瘤體直徑小于去偽影前,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩位觀察者對瘤體、載瘤動脈、出瘤動脈和周圍臟器的顯示情況的評分結(jié)果間一致性良好,組間相關(guān)系數(shù)均>0.80。

    表1 兩組圖像質(zhì)量評分及瘤體內(nèi)徑的比較

    討 論

    內(nèi)臟動脈瘤(visceral artery aneurysms,VAAs)的發(fā)病率僅次于腹主動脈瘤和髂動脈瘤,為0.09%~2.00%[5-7],瘤體一旦破裂出血,死亡率高達(dá)20%~75%[8-9]。目前臨床上主要采用經(jīng)血管腔內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)治療VAAs[10]。內(nèi)臟動脈瘤的栓塞術(shù)除了將瘤體填塞,關(guān)鍵在于還需將瘤體遠(yuǎn)近端動脈及其它可能供應(yīng)瘤體的側(cè)支血管栓塞,才能保證瘤體完全栓塞,降低動脈瘤復(fù)發(fā)和破裂的發(fā)生率。近脾門處脾動脈瘤的栓塞,發(fā)生多節(jié)段脾臟梗死的風(fēng)險將升高[11]。對于較大內(nèi)臟動脈,瘤體填塞多采用是部分填塞法,這種方式有助于血栓形成,故應(yīng)重點關(guān)注入瘤動脈及出瘤動脈的栓塞,若不能完全栓塞,那么殘余瘤腔是導(dǎo)致術(shù)后VAAs瘤體增大的一個潛在風(fēng)險[12-13]。

    圖1 近腹腔干脾動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后6個月CT復(fù)查。a) SEMAR技術(shù)VR圖像,瘤體部位偽影明顯減輕,周圍血管清晰可辨; b) 未使用SEMAR技術(shù)的VR圖像,瘤體部位偽影明顯,影響對周圍血管的觀察; c) SEMAR技術(shù)橫軸面圖像,偽影明顯減輕,清晰顯示瘤體內(nèi)完全血栓化,瘤體周圍血管和臟器均可清晰辨認(rèn); d) 未使用SEMAR技術(shù)的橫軸面圖像,有大量偽影,影響對瘤體內(nèi)和周圍組織的觀察。 圖2 近端脾動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后3個月CT復(fù)查。a) SEMAR技術(shù)VR圖像,瘤體部位未見明顯金屬偽影,周圍血管清晰可辨; b) 未使用SEMAR技術(shù)的VR圖像,瘤體部位偽影明顯,影響對周圍血管觀察; c) SEMAR技術(shù)橫軸面圖像,未見明顯金屬偽影,清晰顯示瘤體內(nèi)對比劑充填,瘤體周圍血管和臟器可清晰辨認(rèn); d) 未使用SEMAR技術(shù)的橫軸面圖像,大量偽影影響對瘤體內(nèi)和周圍組織的觀察。

    對VAAs進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)隨訪是非常必要的,主要觀察瘤體內(nèi)是否完全形成血栓,以及載瘤動脈、出瘤動脈和正常器官的血供情況等。雖然臨床上DSA是內(nèi)臟動脈瘤栓塞術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn),但因其為有創(chuàng)檢查,且手術(shù)時間久、費用高,難于廣泛應(yīng)用[14-15]。目前臨床上主要采用CT掃描來替代,其中普通CT掃描最為常用,但由于金屬硬化效應(yīng)產(chǎn)生條帶狀偽影[1],嚴(yán)重影響對瘤體周圍結(jié)構(gòu)的觀察和術(shù)后效果的評估。雖國外亦有文獻(xiàn)報道磁共振血管成像(MRA)技術(shù)在內(nèi)臟動脈彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪中有較好的觀察效果[16-17],但此技術(shù)目前在國內(nèi)的臨床應(yīng)用較少。

    近年來,隨著CT各大廠商推出去金屬偽影(MAR)技術(shù),包括能譜CT和雙能CT等[2-3],使得CT圖像上金屬周圍結(jié)構(gòu)的成像質(zhì)量得到很大地改善,但關(guān)于雙能量MAR技術(shù)的最優(yōu)kVp的選擇,目前還未達(dá)成共識[18]。此外,可能影響雙能量MAR技術(shù)的有效性的相關(guān)因素,如患者的體形、假體構(gòu)成和雙能量采集方法(如雙電源,三明治探測器,快速千伏開關(guān))的具體機(jī)制尚未完全闡明[18-19]。本文主要探討東芝320排容積CT推出的迭代算法聯(lián)合單能量射線金屬去偽影技術(shù)(SEMAR)在內(nèi)臟動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后復(fù)查中的應(yīng)用。

    圖3 近脾門脾動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后3個月CT復(fù)查。a) SEMAR技術(shù)MIP圖像,瘤體部位未見明顯金屬偽影,周圍血管清晰可辨; b) 未使用SEMAR技術(shù)的MIP圖像,瘤體部位偽影明顯,影響對周圍血管的觀察; c) SEMAR技術(shù)橫軸面圖像,未見明顯金屬偽影,清晰顯示瘤體內(nèi)對比劑部分充填,瘤體周圍血管和臟器可清晰辨認(rèn); d) 未使用SEMAR技術(shù)的橫軸面圖像,大量偽影影響對瘤體內(nèi)和周圍組織的觀察。 圖4 近脾門脾動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后1年CT復(fù)查。a) SEMAR技術(shù)橫軸面圖像,可見少量金屬偽影,清晰顯示瘤體內(nèi)完全血栓化,瘤體周圍血管和臟器可清晰辨認(rèn); b) 未使用SEMAR技術(shù)的橫軸面圖像,大量偽影影響對瘤體內(nèi)和周圍組織觀察。

    傳統(tǒng)的減輕金屬偽影的方法主要有以下幾種:①加大CT掃描的管電壓,提高射線的穿透力;②提高掃描的管電流,即增加射線量;③采用薄層掃描技術(shù)來減少部分容積效應(yīng),并盡量使金屬植入物的長軸方向垂直于掃描平面,使之產(chǎn)生最小的橫斷面積;④在圖像重建方面,采用標(biāo)準(zhǔn)平滑的濾過函數(shù),并適當(dāng)增大窗寬[20]。前三種方法主要利用高千伏、高毫安、長時間曝光方式減輕金屬偽影,直接加大患者接受的輻射劑量,而第四種方法相較于最近流行的迭代重建算法,患者接受的kV、mA等參數(shù)一般較高。

    SEMAR技術(shù)的基本思想主要是基于濾波反投影(filtered back projection,F(xiàn)BP)的一種算法[4],首先將金屬軌跡分割出來,再用周圍未受偽影影響的體素測量值對受偽影影響的部分進(jìn)行線性內(nèi)插,然后將其反投影到金屬軌跡中,線性整合出物體的完整輪廓,最后用線性基線轉(zhuǎn)換方式使融合的圖像更接近原始圖像。SEMAR技術(shù)在整個金屬去偽影過程中多次應(yīng)用迭代重建算法,迭代重建算法能夠在保證圖像的質(zhì)量下,采用低千伏低毫安的掃描參數(shù)掃描,大幅降低患者接受的輻射劑量。

    本研究顯示,SEMAR技術(shù)的應(yīng)用對載瘤動脈、出瘤動脈和正常器官血供情況的顯示都有明顯改善,其中對瘤體內(nèi)對比劑分布和血栓形成情況的改善尤為突出。本研究中24例患者的CTA圖像在使用了SEMAR技術(shù)后,瘤體內(nèi)均可以觀察到對比劑的流入和血栓形成情況;而在未去除偽影的圖像中,只有2例患者的瘤體內(nèi)可以觀察到瘤腔內(nèi)有少量對比劑顯影。而且這2例患者都是瘤體較大的脾動脈瘤患者,彈簧圈栓塞手術(shù)中只對瘤體進(jìn)行了部分填塞,在SEMAR重建圖像上可以觀察到瘤腔內(nèi)有大量對比劑的流入,同時可以診斷瘤腔再通情況。其余22例患者的未使用SEMAR技術(shù)的重建圖像上,因彈簧圈產(chǎn)生的大量放射狀偽影,很難辨別瘤體內(nèi)的結(jié)構(gòu),而且對載瘤動脈和出瘤動脈結(jié)構(gòu)的觀察影響也很大。若瘤體靠近脾臟附近,因為瘤體內(nèi)彈簧圈的大量放射狀偽影,影響了對脾臟的觀察,無法診斷脾臟是否發(fā)生了節(jié)段性梗死。而在SEMAR重建圖像上,基本消除了彈簧圈產(chǎn)生的放射狀偽影,瘤體周圍的血管和臟器顯示清晰,充分提高了這類患者隨訪的診斷準(zhǔn)確性。

    但SEMAR技術(shù)也并非對所有患者去金屬偽影的效果都能達(dá)到滿意效果,若內(nèi)臟動脈瘤瘤體較大,術(shù)中填塞的彈簧圈比較多,同樣的掃描條件下并不能明顯改善去偽影的效果。主要原因可能是射線由于金屬衰減過多,探測器接收到的射線過少,導(dǎo)致放射狀偽影的殘留。此問題需要今后進(jìn)一步優(yōu)化CT掃描參數(shù),逐步改進(jìn)。

    本研究中,在未去除偽影的圖像上,辨別瘤體邊緣結(jié)構(gòu)時存在一定難度,部分病例因彈簧圈數(shù)量較多,大量放射狀偽影完全遮蓋瘤體,導(dǎo)致無法辨別瘤體邊緣,因此不能對瘤體直徑等進(jìn)行準(zhǔn)確測量。而瘤體部分被偽影干擾的病例也會因為瘤體邊緣不清,在測量瘤體最大內(nèi)徑時會誤將瘤體邊緣的偽影測量在內(nèi),導(dǎo)致測量的數(shù)據(jù)相對于去偽影圖像上的測量數(shù)據(jù)明顯偏大。而采用SEMAR技術(shù)后,所有患者的瘤體邊緣結(jié)構(gòu)可準(zhǔn)確辨認(rèn),因而能更加準(zhǔn)確地測量瘤體內(nèi)徑。尤其是對于隨訪中發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)血流再通的患者,做好瘤體內(nèi)徑的隨訪記錄,為日后是否有必要進(jìn)行二次手術(shù)提供重要依據(jù)。

    本次研究的不足之處主要就是樣本量較小,今后還需要通過更多的樣本量進(jìn)行更深入的研究。其次,本研究僅僅是對CTA的兩種重建算法獲得的內(nèi)臟動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后圖像質(zhì)量進(jìn)行比較,雖然使用了SEMAR技術(shù)后圖像質(zhì)量有明顯改善,但由于本研究缺少DSA檢查這一金標(biāo)準(zhǔn)作為對照,SEMAR算法下的影像并不能完全確定內(nèi)臟動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后隨訪的各項指標(biāo)與體內(nèi)真實情況是否完全一致。因為使用了SEMAR技術(shù)的CTA圖像上還是存在少量偽影,而且使用了SEMAR算法的圖像上還可能存在原始信息的丟失等。

    綜上所述,東芝320排CT機(jī)結(jié)合SEMAR技術(shù)對于內(nèi)臟動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后瘤體內(nèi)對比劑充填和血栓形成情況、載瘤動脈、出瘤動脈和正常器官的血供情況等的評估都具有較高的應(yīng)用價值。并且SEMAR技術(shù)還有一個優(yōu)勢就是它是一種后處理的算法,可以對所有普通容積掃描的數(shù)據(jù)進(jìn)行去金屬偽影,因此即使在掃描前未了解患者體內(nèi)是否有金屬植入物,也可以在后處理時進(jìn)行去金屬偽影的操作。這一優(yōu)勢大大提高了這項技術(shù)的適用范圍,比如常規(guī)采用容積掃描的冠脈CTA和顱內(nèi)CTA檢查。筆者相信此技術(shù)在CT檢查過程中對有效去除金屬硬化效應(yīng)具有良好的應(yīng)用前景。

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