標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧對(duì)重型顱腦損傷患者腦代謝及腦血流指標(biāo)的影響

季雪亮，隋巖永，郭克光，王忠竹

重型顱腦損傷作為臨床上一類較常見外傷性疾病，據(jù)調(diào)查資料顯示，該病起病急、治療困難，多存在腦腫脹、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷等并發(fā)癥，死亡率達(dá)60%以上，對(duì)患者的身心健康造成較大威脅[1]。因此，對(duì)重型顱腦損傷患者采取積極有效的方法至關(guān)重要。目前較常用手術(shù)類型為標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，但此手術(shù)類型對(duì)患者腦代謝及腦血流指標(biāo)的改善效果仍值得進(jìn)一步提高[2]?，F(xiàn)我院在其基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧，臨床效果顯著，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2014年5月至2016年5月收治的90例重型顱腦損傷患者，均符合《神經(jīng)外科學(xué)》中顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行頭顱CT等影像學(xué)檢查后確診，外傷后昏迷6 h以上，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)3 ～6分，有明確手術(shù)體征。排除合并嚴(yán)重心腦血管病者，無法堅(jiān)持1個(gè)月以上治療者，對(duì)高壓氧不耐受者，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、傳染性疾病、過敏性疾病者[3，4]。90例患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各45例。對(duì)照組中，男24例，女21例；年齡30～70歲，平均（43.2±2.9）歲；受傷至就診時(shí)間1～23 h，平均（12.4±2.3）h；受傷原因：車禍傷25例，鈍器敲打傷10例，高空墜落傷10例。觀察組中，男25例，女20例；年齡32～68歲，平均（42.5±2.3）歲；受傷至就診時(shí)間2～20 h，平均（12.9±2.1）h；受傷原因：車禍傷24例，鈍器敲打傷12例，高空墜落傷9例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。全部患者均簽署關(guān)于本次試驗(yàn)的知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，方法為：全身麻醉處理后，于顴弓上、耳屏前行一長(zhǎng)約1 cm切口，經(jīng)耳廓上至頂骨中線處切開直至前額發(fā)際線[5]。在頂骨骨瓣旁行一2～3 cm切口將部分顳骨及額骨切除，骨瓣大小約11 cm×14 cm，將因顱內(nèi)損傷導(dǎo)致壞死的腦組織徹底清除，腦組織明顯膨脹者給予硬腦膜敞開，腦組織明顯膨出者直接給予筋膜或人工硬腦膜減張縫合，操作期間監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓[6]。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置引流管，逐層將切口關(guān)閉，配合甘露醇脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用高壓氧，方法為：待患者病情穩(wěn)定后，觀察患者意識(shí)是否清晰，意識(shí)清晰者給予面罩吸氧，意識(shí)不清晰者給予直接供氧，高壓氧艙內(nèi)壓力為0.2 MPa，緩慢升高艙內(nèi)壓力，20 min后給予高壓氧療1 h，中間停止供氧15 min，改為吸空氣，后緩慢降低壓力20 min[7，8]。每日1次，連續(xù)治療10 d為1療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療后參考臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，滿分29分，將病殘程度為0級(jí)，患者意識(shí)清晰，日常生活及工作可完全自理，功能缺損評(píng)分降低≥90%評(píng)為基本痊愈；將病殘程度為1～3級(jí)，患者意識(shí)清晰，日常生活及工作基本可自理，功能缺損評(píng)分降低45%～89%評(píng)為顯效；將病殘程度為4～6級(jí)，患者僅有部分生活可自理，功能缺損評(píng)分降低18%～44%評(píng)為有效；將病殘程度為7級(jí)或以上，患者的生活無法自理需他人幫助，功能缺損評(píng)分降低≤17%評(píng)為無效；基本痊愈及顯效之和為總有效[9]。

1.4 觀察指標(biāo)

采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀對(duì)2組患者大腦中動(dòng)脈收縮期峰流速（Vs）、平均血流速度（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、顱內(nèi)壓進(jìn)行測(cè)量，并且于同一時(shí)間抽取患者血液測(cè)量血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、血紅蛋白（Hb），根據(jù)上述3個(gè)值利用FICK公式計(jì)算腦氧攝取率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（χ2=5.64，P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2組患者治療前后腦代謝及腦血流指標(biāo)比較

2組患者治療前Vs、Vm、PI、顱內(nèi)壓及腦攝氧率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后較治療前Vs、Vm 升高，PI、顱內(nèi)壓降低,腦攝氧率升高（P＜0.05），觀察組上述指標(biāo)較對(duì)照組改善更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后腦代謝及腦血流指標(biāo)比較(±s)

表2 2組患者治療前后腦代謝及腦血流指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組相比，①P＜0.05

組別對(duì)照組例數(shù)45時(shí)間段治療前治療后t值P值觀察組45治療前治療后t值P值Vs（cm/s）81.34±10.67 85.61±9.86 3.58＜0.05 81.45±10.57 90.34±10.45①5.44＜0.05 Vm（cm/s）45.16±4.67 50.23±5.51 3.76＜0.05 45.23±4.78 55.12±4.39①5.67＜0.05 PI 0.67±0.13 0.60±0.10 3.81＜0.05 0.71±0.10 0.54±0.09①5.92＜0.05顱內(nèi)壓（mmHg）16.04±3.56 13.22±3.67 3.45＜0.05 16.10±3.67 10.98±3.31①5.89＜0.05腦攝氧率（%）26.78±3.67 30.21±4.11 3.91＜0.05 26.81±3.73 34.45±4.28①5.64＜0.05

3 討論

目前臨床上顱腦損傷最常見致死原因?yàn)橹匕Y顱腦損傷急性期惡性顱內(nèi)高壓，因此，在采用合適的方法治療的同時(shí)還需合理控制顱內(nèi)高壓[10]。以往臨床上較常用的常規(guī)骨瓣開顱減壓術(shù)已逐漸改良[11]?，F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)作為首選，大量臨床資料顯示，其臨床優(yōu)勢(shì)有：①充分暴露病灶范圍，有效控制出血部位，顯著避免遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；②充分減壓，避免因骨瓣較小而形成的腦切口疝；③具有開闊的操作視野，徹底清除壞死腦組織；④骨窗位置較低，避免對(duì)側(cè)裂血管產(chǎn)生不利壓迫，顯著改善側(cè)裂區(qū)血管供血及靜脈回流障礙；⑤操作口易于縫合，顯著降低癲癇、腦脊液漏等并發(fā)癥[12，13]。但仍需注意其操作方法及適應(yīng)癥，適用疾病類型主要包括：急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，血腫清除術(shù)中存在急性腦膨出，嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷等。

有研究報(bào)道指出，重型顱腦損傷患者多伴隨不同程度缺氧缺血癥狀，顱內(nèi)壓升高，從而損傷腦內(nèi)微循環(huán)，引起惡性循環(huán)，配合有效高壓氧治療可顯著提高療效[14]。高壓氧通過顯著提高腦組織內(nèi)氧分壓，改善腦組織血流量，提高氧彌散率及有效彌散距離，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)并且修復(fù)病變血管，減少腦組織損傷，避免發(fā)生腦水腫等惡性循環(huán)。另外，高壓氧還可抑制炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡，有效降低因低氧低血狀態(tài)造成的谷氨酸毒性作用，保護(hù)腦組織。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組患者治療后與治療前比較，Vs升高，Vm升高，PI降低，顱內(nèi)壓降低，腦攝氧率升高，觀察組改善更顯著（P＜0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷可提高療效，改善腦代謝及血流指標(biāo)，與以往研究報(bào)道基本一致[15]。但本試驗(yàn)隨訪時(shí)間過短，仍存在一定不足，可擴(kuò)大樣本量并且延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以獲得精確結(jié)論。

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