上肢力量訓練對腦卒中患者上肢及手指功能恢復和卒中后抑郁的影響

袁 劍， 趙延欣

1. 同濟大學醫(yī)學院，上海 200092 2. 上海市寶山區(qū)大場醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200436 3. 同濟大學醫(yī)學院附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200072

腦血管疾病尤其是缺血性腦血管疾病是我國城市居民主要的致死、致殘原因，嚴重威脅我國人民的生命健康，帶來了沉重的社會負擔和家庭壓力[1]。卒中后患者常遺留肢體活動功能障礙，缺乏有效的治療方法，目前主要依靠康復功能鍛煉及針灸、按摩等輔助方法[2-3]。上肢功能、手指靈活性較大程度地影響患者生活質(zhì)量，故上肢力量的康復治療對腦卒中患者更有意義[2-3]。腦卒中患者常并發(fā)卒中后抑郁，主要表現(xiàn)為軀體不適、興趣下降、心境低落、睡眠障礙等，既影響患者功能恢復，又降低康復治療效果及患者生活質(zhì)量[4]。因此，本研究觀察腦卒中患者上肢力量訓練對上肢及手指功能恢復的影響，并評價其對腦卒中后抑郁緩解的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2017年5月于同濟大學醫(yī)學院附屬第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和老年科住院治療的首次發(fā)病的腦梗死合并偏癱患者100例為研究對象。患者隨機分為2組(n=50)：對照組給予常規(guī)康復治療，卒中后抑郁患者加用20 mg鹽酸帕羅西汀頓服治療(商品名艾汀，浙江華海藥業(yè)股份有限公司)；訓練組在常規(guī)康復治療的基礎(chǔ)上，給予力量訓練，卒中后抑郁患者加用20 mg鹽酸帕羅西汀頓服治療(商品名艾汀，浙江華海藥業(yè)股份有限公司)。本研究通過同濟大學醫(yī)學院附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：(1)行腦部CT檢查，并依據(jù)第四屆全國腦血管病學術(shù)會議標準[5]確診為腦卒中；(2)患者無嚴重的精神疾病，且無影響肢體功能及日常生活功能康復的其他疾?。?3)存在肢體功能障礙，治療時能夠完成交流并配合指令；(4)患者均自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重的認知障礙、溝通理解障礙；(2)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是小腦或前庭功能障礙；(3)嚴重骨關(guān)節(jié)??；(4)其他系統(tǒng)嚴重疾病不能進行訓練者；(5)既往有抑郁癥、焦慮癥或精神疾病者。

1.2 康復治療方案 對照組采用常規(guī)康復進行治療，如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)(RNF)等。訓練組在給予常規(guī)康復的基礎(chǔ)上，給予力量訓練。鍛煉方法：患者取坐位或站立位，腕部固定沙包，分3個動作：前平舉、側(cè)平舉、屈肘，動作需緩慢進行以免損傷關(guān)節(jié)。第1個月予自重訓練，第2～6個月分別予1、1.5、2、2.5、3 kg重的沙包負重鍛煉，每個動作完成10個為1組，每次5組，每天5次。負重強度由小到大，循序漸進，每月增加0.5 kg。

1.3 上肢及手指功能恢復程度的評估 分別于康復治療前和康復治療6個月后采用簡式Fugl-Meyer量表(FMA)評價上肢及手指功能；采用Barthel指數(shù)(BI)評價患者日?；顒幽芰Γ灰悦绹鴩⑿l(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度。FMA量表中上肢功能33項(含手指功能7項)，下肢功能17項，上肢為66分(其中手指14分)，下肢34分，得分越高，提示肢體運動能力越好。BI量表主要包括進餐、穿衣、大小便控制、用廁(拭凈、整理衣褲、沖水)等10項日常生活項目，總分100分。100分為獨立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。NIHSS量表共設(shè)11項，得分越低，提示神經(jīng)功能越好。

1.4 腦卒中后抑郁程度的評估 采用漢密頓抑郁量表17項版本(HAMD)評價腦卒中后抑郁程度?？偡?7分為無抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁?！?7分給予鹽酸帕羅西汀20 mg，頓服。評價腦梗死患側(cè)上肢近端大肌肉力量訓練對訓練組卒中患者抑郁緩解的效果。評定時間設(shè)定為開展康復鍛煉前和鍛煉6個月后。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料的比較 結(jié)果(表1)表明：兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組患者治療前后上肢及手指功能恢復情況的比較 結(jié)果(表2、表3)表明：兩組患者在治療前FMA、FMA(上肢)、FMA(手指)、NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療6個月后訓練組患者FMA、FMA(上肢)、FMA(手指)、NIHSS評分均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者間BI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.132)。

表2 兩組患者治療前后FMA評分及NIHSS評分的比較 ，分

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對照組相比

表3 兩組患者治療前后BI指數(shù)的比較

2.3 兩組患者治療前后HAMD評分比較 結(jié)果(表4)表明：對照組19例患者發(fā)生抑郁，訓練組22例患者發(fā)生抑郁，兩組患者腦卒中后抑郁發(fā)病率相當，且抑郁患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。治療6個月后，訓練組患者HAMD評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，訓練組患者NIHSS評分與對照組患者差異無統(tǒng)計學意義(表5)。

表4 兩組抑郁患者基線資料的比較

表5 兩組患者治療前后HAMD評分的比較 ，分

*P<0.05與治療前相比；△P<0.05與對照組相比

3 討 論

本研究結(jié)果表明腦卒中后早期康復治療患者FMA評分及BI指數(shù)均得到明顯改善(P<0.05)，提示早期康復治療有利于卒中患者肢體功能恢復。肢體功能的恢復除了依靠常規(guī)康復鍛煉，力量訓練也很重要。循序漸進地增加負重能夠提高核心大肌肉群力量及脊柱深層穩(wěn)定肌的力量。因此，本研究在常規(guī)康復鍛煉基礎(chǔ)上增加了力量訓練，且進行循序漸進增加負重，每月增加0.5 kg負重，經(jīng)過6個月康復，結(jié)果顯示訓練組較對照組能有效提高患者上肢功能及手指功能，訓練組患者FMA(總分、上肢、手指)、NIHSS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究兩組間BI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，提示力量訓練對生活自理能力提高無顯著意義，但也可能因為BI指標中大部分對上肢功能要求不高，僅進餐、穿衣(系鞋帶)對上肢有所要求，因此仍有待進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)康復訓練治療確實能改善患者抑郁狀態(tài)，HAMD評分顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Lai等[6]研究發(fā)現(xiàn)，進行循序漸進和規(guī)范化的康復鍛煉有助于減輕卒中后抑郁癥狀，并能改善抑郁患者日常生活。本研究進一步發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復基礎(chǔ)上循序漸進增加力量訓練較對照組更能有效改善患者抑郁狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NIHSS評分在卒中后抑郁組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示力量訓練改善抑郁癥狀與NIHSS評分的下降差異并無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關(guān)，有待今后的大樣本量研究證實。

鍛煉可以降低普通人抑郁發(fā)生，且可降低帕金森患者的抑郁發(fā)生[7-8]。Tabak等[9]更深入的研究發(fā)現(xiàn)導致上述改變的機制可能與鍛煉增加細胞灌注，釋放生長因子或血管生成因子有關(guān)。Petzinger等[10]研究也發(fā)現(xiàn)鍛煉具有潛在的神經(jīng)保護和神經(jīng)修復功能，從而提高全腦健康、情緒和認知。

綜上所述，對于腦卒中患者，在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上給予上肢力量訓練能改善上肢功能及手指靈活性，從而有效提高患者生活質(zhì)量，且能有效緩解卒中后抑郁。

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