復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)治療賁門(mén)失弛緩癥診療規(guī)范(v1. 2018)

齊志鵬， 李全林， 鐘蕓詩(shī)， 周平紅

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海 200032

編者按 賁門(mén)失弛緩癥(achalasia)是一種由食管下括約肌張力增高和松弛障礙引起的,以進(jìn)食困難、反流、胸痛、反復(fù)肺部感染為主要表現(xiàn)的食管動(dòng)力障礙性疾病,對(duì)患者生活質(zhì)量影響極大。2010年,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心率先開(kāi)展經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroralendoscopicmyotomy,POEM)治療賁門(mén)失弛緩癥以來(lái),經(jīng)過(guò)7年的迅速發(fā)展,已成為國(guó)際上完成POEM手術(shù)最多、療效最顯著的內(nèi)鏡中心。本文參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的經(jīng)驗(yàn),提出POEM治療賁門(mén)失弛緩癥的“中山規(guī)范”,以期為國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院提供一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的診療標(biāo)準(zhǔn),提高手術(shù)療效,降低并發(fā)癥。

賁門(mén)失弛緩癥(esophageal achalasia)是由胃食管結(jié)合部(esophagogastric junction, EGJ)神經(jīng)肌肉功能障礙所致的功能性疾病[1-2]。其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下括約肌(lower esophagus sphincter, LES)高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難、反流、胸痛、反復(fù)肺部感染等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)是一種通過(guò)隧道內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行肌切開(kāi)的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，2008年被首次應(yīng)用于賁門(mén)失弛緩癥的臨床治療，取得較好療效，目前已成為治療賁門(mén)失弛緩癥的首選治療方法[1]。

參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的單中心大樣本的臨床經(jīng)驗(yàn)[2]，本研究提出了POEM術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的“中山規(guī)范”，為國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院提供適合我國(guó)患者的POEM術(shù)治療規(guī)范，以提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥，使更多的患者從中獲益。

1 賁門(mén)失弛緩癥的臨床表現(xiàn)及診斷

1.1 主要臨床表現(xiàn) 賁門(mén)失弛緩癥患者臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體質(zhì)量減輕四大主要癥狀。推薦采用Eckardt評(píng)分系統(tǒng)用于診斷和分級(jí)(表1)。

表1 賁門(mén)失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)(Eckardt評(píng)分)

0級(jí)：0～1分，Ⅰ級(jí)：2～3分，Ⅱ級(jí)：4～6分，Ⅲ級(jí)：>6分

1.2 影像學(xué)檢查 賁門(mén)失弛緩癥患者典型表現(xiàn)為上消化道鋇餐透視可見(jiàn)不同程度的食管擴(kuò)張、食管蠕動(dòng)減弱、食管末端狹窄(呈“鳥(niǎo)嘴”狀)、狹窄部黏膜光滑。

1.3 食管動(dòng)力學(xué)檢查 食管測(cè)壓仍是診斷賁門(mén)失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)，常表現(xiàn)為食管平滑肌蠕動(dòng)消失，LES松弛不全，LES壓力常顯著增高。依據(jù)食管高分辨率測(cè)壓(HRM)結(jié)果，賁門(mén)失弛緩癥可分為3型：Ⅰ型(經(jīng)典失弛緩癥)表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)消失及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型表現(xiàn)為食管痙攣，可導(dǎo)致管腔梗阻。該分型可用于判斷手術(shù)療效：Ⅱ型患者療效最好，而Ⅲ型患者對(duì)手術(shù)治療反應(yīng)最差。

1.4 胃鏡檢查 胃鏡下賁門(mén)失弛緩癥的特點(diǎn)包括：(1)食管內(nèi)殘留中到大量積食，多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁，黏膜水腫增厚，失去正常食管黏膜色澤；(2)食管體部擴(kuò)張，有不同程度的扭曲變形；(3)管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；(4)賁門(mén)狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過(guò)。早期賁門(mén)失弛緩癥內(nèi)鏡下可無(wú)顯著異常，有時(shí)鏡身通過(guò)賁門(mén)阻力感并不明顯。

2 賁門(mén)失弛緩癥的POEM治療

2.1 手術(shù)指征及患者選擇 POEM治療賁門(mén)失弛緩癥患者的手術(shù)指征及適應(yīng)證、禁忌證選擇詳見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)開(kāi)展條件與術(shù)者準(zhǔn)入要求 POEM手術(shù)應(yīng)限于有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位開(kāi)展。最基本的設(shè)備包括：帶有附送水鉗道內(nèi)鏡，二氧化碳灌注裝置，透明帽、切開(kāi)刀、注射針、熱活檢鉗、金屬夾等，內(nèi)鏡專用高頻電發(fā)生器等。所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求，一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，常用易損器械應(yīng)有備用品。

表2 POEM手術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的適應(yīng)證與禁忌證

POEM主要操作者應(yīng)接受過(guò)規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，具有從事內(nèi)鏡切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等，完成不少于30例的食管病變ESD治療，有處理手術(shù)并發(fā)癥(如出血、穿孔)的經(jīng)驗(yàn)。建議初期在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下，完成一定數(shù)量的病例后再獨(dú)立操作。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)驗(yàn)，操作者完成70例POEM手術(shù)后可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，完成超過(guò)100例POEM手術(shù)后可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高成功率[3]。

2.3 POEM手術(shù)步驟及操作要點(diǎn)

2.3.1 食管黏膜層切開(kāi) 胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ距門(mén)齒的距離。常規(guī)于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱行切開(kāi)黏膜層約1.5～2 cm，顯露黏膜下層?；趶?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)驗(yàn)，建議于食管后壁5：00～6：00方向進(jìn)行切開(kāi)，因在后壁開(kāi)口更易于內(nèi)鏡操作，便于后續(xù)隧道建立及肌肉切開(kāi)[4]。

2.3.2 分離黏膜下層，建立“隧道” 沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2～3 cm，盡量靠近肌層進(jìn)行黏膜下層分離，分離中反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。分離中鏡身退出黏膜下“隧道”進(jìn)入胃腔，倒鏡觀察胃黏膜顏色改變，判斷分離止點(diǎn)與EGJ的距離。

2.3.3 肌切開(kāi) 胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開(kāi)始，自上而下、由淺入深縱行切開(kāi)環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上。肌切開(kāi)完成后確認(rèn)胃鏡通過(guò)賁門(mén)無(wú)阻力。為保證療效，肌切開(kāi)長(zhǎng)度常規(guī)為8～10 cm，至少應(yīng)超過(guò)EGJ下方2 cm。

基于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)驗(yàn)，選擇連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開(kāi)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，且不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[4]。關(guān)于肌切開(kāi)的方法，可采用“PUSH and PULL”方法，即：將刀頭貼附于縱行肌表面，調(diào)整旋鈕使其將肌層抬向管腔，同時(shí)推鏡并行肌肉切開(kāi)；而對(duì)于狹窄部位如賁門(mén)處，選擇拉鏡并下壓以切開(kāi)肌肉。上述技巧能有效避免術(shù)中黏膜損傷，但需術(shù)者具有良好的控鏡能力[5]。同時(shí)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心在POEM手術(shù)時(shí)常規(guī)應(yīng)用海博刀(HybridKnife, ERBE, Germany)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2.3.4 金屬夾關(guān)閉黏膜層切口 將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸凈，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管；用多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口。

3 POEM手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及處理

3.1 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況 POEM手術(shù)避免了消化道管壁的全層缺損，避免了腔外污染、術(shù)后瘺、管腔狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，但也存在其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(表3)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心單中心經(jīng)驗(yàn)表明POEM術(shù)后需干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%，并發(fā)癥的發(fā)生與操作者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中空氣灌注和黏膜水腫密切相關(guān)[7]。

表3 POEM術(shù)后并發(fā)癥的具體類型

3.2 氣體相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理 氣體相關(guān)并發(fā)癥是POEM手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)中使用CO2可降低氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。絕大多數(shù)氣體相關(guān)并發(fā)癥并無(wú)臨床意義，嚴(yán)重者可施行腹壁水封空針排氣、閉式胸腔引流等，并考慮術(shù)后置胃管，延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)、禁食時(shí)間，直至患者情況穩(wěn)定[8]。

3.3 胸腔積液的預(yù)防及處理 胸腔積液常與術(shù)后氣胸相伴發(fā)生，多為反應(yīng)性，常發(fā)生于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的困難病例，總體發(fā)生率可高達(dá)40%。少量胸腔積液如不伴發(fā)熱，可自行吸收。大量胸腔積液導(dǎo)致肺不張，且易引起繼發(fā)感染，須行相應(yīng)處理。處理措施包括適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素、超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺引流等[8]。

3.4 黏膜損傷的預(yù)防及處理 術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜損傷如及時(shí)夾閉可無(wú)任何臨床影響，亦不影響患者住院時(shí)間。如果發(fā)生無(wú)法有效夾閉的范圍較大、不規(guī)則或發(fā)生于特殊部位(齒狀線、胃底、既存黏膜潰瘍處)的黏膜損傷，只要不與肌切開(kāi)處直接連通，通過(guò)留置胃管、延長(zhǎng)禁食時(shí)間、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等手段，亦可于數(shù)日內(nèi)愈合。部分術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的黏膜損傷可發(fā)展至遲發(fā)性黏膜壞死，進(jìn)而發(fā)展為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，即消化道黏膜完整性破壞而導(dǎo)致的消化道瘺，包括食管縱隔瘺和食管胸腔瘺等。一旦出現(xiàn)瘺，可采用食管覆膜支架堵塞瘺口，同時(shí)行胸腔閉式引流，保持引流通暢。

3.5 術(shù)后遲發(fā)性出血的預(yù)防及處理 隧道內(nèi)鏡術(shù)后遲發(fā)性出血較為少見(jiàn)?；趶?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，遲發(fā)性出血者多伴有術(shù)中大量出血，然而因其發(fā)生率極低，目前難以預(yù)測(cè)。若遲發(fā)性出血局限于隧道內(nèi)，常難以早期發(fā)現(xiàn)。局限的隧道空間起到壓迫作用，患者表現(xiàn)以劇烈胸痛為主，失血征象不明顯。一旦隧道內(nèi)張力超過(guò)黏膜閉合所能承受極限，隧道開(kāi)口裂開(kāi)，患者常短時(shí)間內(nèi)大量嘔鮮血、血塊。此時(shí)應(yīng)于氣管插管下行胃鏡探查，去除隧道開(kāi)口金屬夾，徹底止血[9]。

4 術(shù)后隨訪及預(yù)后

術(shù)后隨訪目的在于評(píng)估療效、及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

4.1 術(shù)后療效評(píng)估及預(yù)測(cè) POEM術(shù)后賁門(mén)失弛緩癥患者預(yù)后影響因素眾多，與年齡、疾病類型、LES壓力、食管擴(kuò)張程度等相關(guān)(表4)。療效評(píng)估常于術(shù)后2～4周進(jìn)行，包括主觀癥狀評(píng)估和客觀檢查。主觀癥狀評(píng)估一般采用癥狀評(píng)分系統(tǒng)，術(shù)后Eckardt評(píng)分≤3分者認(rèn)為手術(shù)有效，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)Eckardt評(píng)分≥4分者考慮手術(shù)失敗?？陀^檢查包括胃鏡檢查、食管測(cè)壓及實(shí)時(shí)鋇餐檢查等。胃鏡檢查可了解食管創(chuàng)面愈合及通過(guò)賁門(mén)口阻力情況。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示，POEM手術(shù)療效確切，術(shù)后1年、3年、5年預(yù)計(jì)臨床有效率可達(dá)94.2%、91.1%、87.1%[10-11]。

4.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)及處理 術(shù)后6個(gè)月以上、Eckardt評(píng)分≥4分者，結(jié)合食管測(cè)壓、鋇餐透視及胃鏡檢查結(jié)果，可診斷為術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)有賴于定期、規(guī)范的癥狀評(píng)估。通常術(shù)后每1～2年門(mén)診或電話隨訪1次，進(jìn)行Eckardt癥狀評(píng)分，也可直接通過(guò)周期性客觀檢查來(lái)監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)者可接受進(jìn)一步治療，包括再次POEM手術(shù)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、放置可回收支架等。

表4 賁門(mén)失弛緩癥患者POEM術(shù)后療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)

1 mmHg=0.133 kPa

4.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及處理 遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為胃食管反流。患者在術(shù)后每1～2年應(yīng)定期隨訪，評(píng)估有無(wú)反酸、燒心等癥狀，并經(jīng)胃鏡檢查確定有無(wú)反流性食管炎，必要時(shí)可做24 h食管pH監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步確診胃食管反流。確診后通常給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療，一般可有效控制癥狀并緩解食管下段炎癥性改變。對(duì)于年齡較大、病程10～15年以上、近期體質(zhì)量明顯減輕的患者，應(yīng)警惕食管癌、賁門(mén)癌的發(fā)生。

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