人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的個(gè)體化重建效果及短期隨訪分析*

鄭義 唐世技 金峰

(淮北市中醫(yī)院骨科，安徽 淮北 235000)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形并恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的改善與生活質(zhì)量的提高。臨床研究表明[1-2]，雖然人工髖關(guān)節(jié)置換成功率已高達(dá)90%以上，但仍有部分患者因無(wú)菌性松動(dòng)引起疼痛癥狀及骨溶解引發(fā)大量骨缺損而需行翻修術(shù)。與初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的手術(shù)難度更大、并發(fā)癥發(fā)生率更高，翻修前需進(jìn)行嚴(yán)密手術(shù)規(guī)劃并制定個(gè)體化骨缺損重建方法。本研究納入我院收治的行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者30例，回顧性分析人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中骨缺損的個(gè)體化重建效果及短期隨訪結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月～2015年6月收治的30例行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男性17例、女性13例；年齡37～80歲，平均(57.8±7.6)歲；翻修距離初次置換時(shí)間在72～102個(gè)月，平均(87.5±9.7)個(gè)月；左側(cè)14例、右側(cè)16例。所有患者均簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Hariss評(píng)分及疼痛視覺模擬評(píng)分表(Visual analogue scales，VAS)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，并行CT檢查判斷假體周圍骨缺損程度及范圍。結(jié)合患者初次假體類型、Paprosky分型準(zhǔn)備合適的翻修假體及骨水泥取用器械等手術(shù)材料。充分備血，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪單，以患側(cè)髖關(guān)節(jié)為中心，對(duì)患側(cè)下肢至平臍水平使用強(qiáng)力碘消毒，鋪無(wú)菌巾、單，用抗菌貼膜粘貼術(shù)野。

髖臼骨缺損的重建：于原手術(shù)切口處做長(zhǎng)度約15cm的切口，將皮膚、皮下組織及深筋膜逐層切開，電凝止血，沿臀大肌纖維方向?qū)ν未蠹∵M(jìn)行鈍性分離以使外旋肌群得到顯露，緊貼大轉(zhuǎn)子間窩將外旋肌群止點(diǎn)切斷并連表面脂肪一并牽向后方，使髖關(guān)節(jié)囊暴露。將后方髖關(guān)節(jié)囊T形切開，牽引患肢，屈髖內(nèi)收內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)使其脫位，將后方關(guān)節(jié)囊用電刀切除。將松動(dòng)的假體取出，充分清除髖臼周圍骨水泥與股骨髓腔中異常組織。將髖臼銼對(duì)準(zhǔn)髖臼窩的中心，同心圓擴(kuò)大髖臼，始終保持外展45°、前傾15°，慢慢增大至合適直徑髖臼銼，此時(shí)髖臼內(nèi)骨表面可見均勻點(diǎn)狀滲血面，對(duì)髖臼的骨缺損進(jìn)行修復(fù)重建。安放試模固定牢固，對(duì)髖臼進(jìn)行沖洗并止血，依然保持外展45°、前傾15°狀態(tài)將合適髖臼假體旋入長(zhǎng)螺釘并植入內(nèi)襯。下肢維持屈膝90°，屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使股骨髓腔顯露。股骨保持前傾15°，用股骨髓腔銼依次擴(kuò)髓，將合適股骨柄完全打入股骨髓腔，與股骨距平行，若扭動(dòng)假體無(wú)移動(dòng)則可確定此號(hào)假體為最適合型號(hào)。

股骨側(cè)骨缺損的修復(fù)重建：將確定型號(hào)的股骨假體安裝好。安裝股骨頭試模、復(fù)位髖關(guān)節(jié)。復(fù)位后檢查肢體長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及軟組織張力，用消毒液及生理鹽水沖洗脫位髖關(guān)節(jié)，安裝合適股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后對(duì)肢體長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及軟組織張力再次進(jìn)行檢查，明確患者屈伸功能良好、人工股骨頭與髖臼松緊適度，伸直位外旋髖關(guān)節(jié)至45°、髖關(guān)節(jié)后伸約10°、屈髖內(nèi)收髖關(guān)節(jié)至45°、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)至30°、屈髖90°等均無(wú)脫位發(fā)生后，用脈沖沖洗裝置沖洗切口，更換手套及無(wú)菌單，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后留置1～2枚引流管，逐層關(guān)閉切口，敷料包扎。

術(shù)后予以吸氧、輸血、心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防感染與靜脈血栓等對(duì)癥治療。下肢保持中立外展位并放置分腿枕頭，防止髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后第1天行股四頭肌伸屈鍛煉，術(shù)后2天將引流管拔除并進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、股四頭肌功能鍛煉與站立、拄拐行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析患者行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的主要原因。②對(duì)患者進(jìn)行1年時(shí)間隨訪，觀察患者手術(shù)前后疼痛情況，應(yīng)用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高疼痛越明顯。評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1年。③記錄患者手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1年。④記錄隨訪期間患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括假體再次松動(dòng)、髖部持續(xù)疼痛、坐骨神經(jīng)受損、術(shù)后急性感染、竇道形成等。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)翻修的原因分析 30例患者中，髖關(guān)節(jié)翻修的原因，見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)翻修原因分析Table 1 Analysis of hip revision

2.2 Paprosky分型及重建方法 30例患者中，行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)為22例、單獨(dú)髖臼側(cè)翻修5例、單獨(dú)股骨側(cè)翻修3例。髖臼側(cè)缺損患者24例， Paprosky I型11例(普通初次髖臼假體)、Ⅱ型7例(大號(hào)生物型髖臼假體或加顆粒植骨)、Ⅲ型8例(Cage+骨水泥假體+顆粒植骨、骨水泥金屬網(wǎng)復(fù)合體)。股骨側(cè)骨缺損患者19例，Paprosky分型為Ⅰ型10例、Ⅱ型6例(Ⅰ型與Ⅱ型均應(yīng)用廣泛涂層假體)、Ⅲ型2例、Ⅳ型1例(Ⅲ型與Ⅳ型應(yīng)用廣泛涂層假體+植骨技術(shù))。

2.3 手術(shù)前后疼痛與髖關(guān)節(jié)功能 患者術(shù)后半年與1年的VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后半年與1年的Harris評(píng)分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

Table2Comparisonofpainandhipfunctionbeforeandafteroperation

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后半年術(shù)后1年VAS評(píng)分48±1531±1014±06Harris評(píng)分426±93626±110784±121

注：與術(shù)前比較，F(xiàn)VAS=7.658，P<0.05；FHarris=8.506，P<0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 末次隨訪的術(shù)后X線片檢查結(jié)果顯示，大部分患者術(shù)后的雙下肢等長(zhǎng)或長(zhǎng)度差在2cm以內(nèi)，僅2例的雙下肢長(zhǎng)度差為4cm。術(shù)后出現(xiàn)1例假體再次松動(dòng)；2例髖部持續(xù)疼痛；1例坐骨神經(jīng)受損；1例術(shù)后感染，予切開清創(chuàng)灌洗引流術(shù)后恢復(fù)良好；2例竇道形成，分別因身體條件差及經(jīng)濟(jì)原因及僅予以換藥處理，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Table 3 Incidence of postoperative complications

2.5 典型病例分析 患者男性，年齡61 歲，因疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月入院，初次人工髖關(guān)節(jié)(左側(cè))置換術(shù)距此次翻修手術(shù)為7.7年。圖1為入院時(shí)的骨盆正位X線片影像資料，髖臼假體周圍出現(xiàn)不均勻X線透亮帶，股骨側(cè)假體松動(dòng)、下沉。Paprosky 分型為髖臼側(cè)I型、股骨側(cè)Ⅱ型。圖2為翻修術(shù)后骨盆正位X線片，重建方式為生物型大號(hào)髖臼假體加組配試股骨柄。

圖1 入院時(shí)的骨盆正位X線片影像Figure 1 Pelvic X-ray images of admission

圖2 翻修術(shù)后骨盆正位X線片F(xiàn)igure 2 Pelvic radiographs of revision surgery

3 討論

骨缺損的修復(fù)為全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素[3]，選擇合適假體可減少手術(shù)難度、提高手術(shù)成功率，假體使用壽命也更長(zhǎng)。目前臨床認(rèn)為主要根據(jù)骨缺損類型及程度確定翻修假體[4]，此外患者年齡、身體、骨質(zhì)及經(jīng)濟(jì)情況等也需考慮其中。

按固定方式可將翻修假體分為生物型與骨水泥型兩類。生物型翻修假體多依靠骨性結(jié)構(gòu)支撐近期固定穩(wěn)定性，后期利用假體表面骨長(zhǎng)入獲得遠(yuǎn)期穩(wěn)定固定。骨水泥型假體主要通過(guò)骨水泥與髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)之間所形成的骨水泥-松質(zhì)骨扣鎖機(jī)制獲得機(jī)械力學(xué)穩(wěn)定，但骨不會(huì)長(zhǎng)入[5]。行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)者往往存在明顯骨缺損與髓腔內(nèi)硬化，因而骨水泥-松質(zhì)骨的扣鎖機(jī)制難以再次獲得理想穩(wěn)定性。臨床研究顯示[6-7]，骨水泥型假體在翻修手術(shù)中的應(yīng)用無(wú)法獲得初始及長(zhǎng)期穩(wěn)定性。但需注意的是，生物型假體要想獲得較好固定效果也有一定前提：①假體初始固定穩(wěn)定，假體與骨界面微動(dòng)不超過(guò)50um；②活性骨與假體可充分接觸。若髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，生物型假體的應(yīng)用效果會(huì)適得其反。因而當(dāng)患者年齡較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或骨質(zhì)缺損較大時(shí)也可選擇骨水泥型假體。

本研究中，僅少數(shù)病例應(yīng)用骨水泥假體，多數(shù)采取生物型假體翻修，且多行植骨處理，術(shù)后患者疼痛大幅緩解，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，并發(fā)癥較少，短期效果滿意。本研究中應(yīng)用骨水泥假體翻修的患者多為年齡偏大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或身體基礎(chǔ)條件不佳的患者。另外，對(duì)于生物型假體骨長(zhǎng)入不良或無(wú)法耐受長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)用骨水泥固定假體進(jìn)行翻修可獲得初始穩(wěn)定性，利于其早期下床活動(dòng)。有研究提出[8]，經(jīng)濟(jì)原因?qū)袤w的選擇也有一定影響，對(duì)于年齡超過(guò)75歲的患者，綜合考慮患者壽命與假體使用年限后骨水泥型固定假體的應(yīng)用有一定可行性。

PaproskyⅠ型髖臼骨缺損患者的骨缺損較小，且髖臼環(huán)多保留完整，髖臼殘留骨依然可提供良好生物力學(xué)支撐，因而采取較大型號(hào)非骨水泥假體或加顆粒植骨即可獲得較好初始穩(wěn)定性，臨床幾乎無(wú)爭(zhēng)議。在翻修假體與髖臼骨性接觸面積夠大的前提下，Paprosky Ⅱ型患者的重建修復(fù)方案可參照Ⅰ型，部分患者可聯(lián)合反向搓摩技術(shù)強(qiáng)化顆粒打壓植骨效果，若力度不夠可使用螺釘進(jìn)一步加強(qiáng)固定[9]。Paprosky Ⅲ型患者由于缺損巨大，且髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心及股骨偏心距均發(fā)生明顯改變，治療方案有較大差異，成功關(guān)鍵在于修復(fù)骨缺損、增大髖臼側(cè)假體骨性覆蓋率、恢復(fù)髖臼骨量、維持假體初期穩(wěn)定[10]。部分患者經(jīng)結(jié)構(gòu)性、顆粒性植骨后可壓配生物型臼杯，初始穩(wěn)定性差則需行髖臼加強(qiáng)環(huán)或金屬網(wǎng)加強(qiáng)后應(yīng)用骨水泥臼杯。有專家認(rèn)為[11]，骨水泥金屬網(wǎng)復(fù)合體的應(yīng)用可有效恢復(fù)髖臼骨量，取得良好翻修效果，遠(yuǎn)期松動(dòng)率低，但對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求高。若患者缺損較大致使假體穩(wěn)定性受到影響，除金屬網(wǎng)骨水泥復(fù)合體外，骨水泥假體+顆粒打壓植骨+髖臼加強(qiáng)環(huán)也可為移植骨提供支撐保護(hù)、降低應(yīng)力遮擋、分散髖臼壓力并恢復(fù)髖臼正常解剖結(jié)構(gòu)，符合髖臼生物學(xué)特征，利于同種異體骨與宿主骨更快愈合，初始穩(wěn)定性良好，可獲得滿意效果[12-13]。

股骨側(cè)骨缺損的翻修原則為盡量保留殘留骨量、牢固把持翻修假體，使翻修髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到改善。骨水泥翻修股骨柄會(huì)引起骨量嚴(yán)重流失而影響假體穩(wěn)定性，且術(shù)后易出現(xiàn)假體周圍骨折及假體下沉松動(dòng)等并發(fā)癥，因而股骨側(cè)骨缺損的重建多使用非骨水泥型假體[14-15]。然而，目前非骨水泥型假體遠(yuǎn)端固定的應(yīng)用無(wú)法在不破壞股骨骨性完整性的前提下將骨水泥包殼取出，因而翻修手術(shù)過(guò)程中往往需利用大轉(zhuǎn)子滑移截骨、大轉(zhuǎn)子延長(zhǎng)截骨來(lái)暴露股骨遠(yuǎn)端以利于假體的取出[16-17]。此外，骨缺損重建方式也有較大差異。PaproskyⅠ型、Ⅱ型重建方式較多，目前無(wú)統(tǒng)一定論[18]。本研究中，股骨側(cè)骨缺損PaproskyⅠ型與Ⅱ型患者由于股骨遠(yuǎn)端骨量均正常，僅股骨近端出現(xiàn)缺損，因而采用廣泛涂層長(zhǎng)柄假體進(jìn)行重建。PaproskyⅢ型及Ⅳ型患者股骨近端也存在嚴(yán)重節(jié)段性骨缺損，因而翻修方案為廣泛多孔涂層長(zhǎng)柄假體或組配型遠(yuǎn)端固定生物型股骨假體加顆粒打壓植骨技術(shù)[19-20]。

4 結(jié)論

行人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者結(jié)合骨缺損類型采取個(gè)體化重建方式治療可使術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能獲得明顯改善，短期療效較佳。

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