系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練對(duì)腦卒中患者的臨床成效*

吳婕 奚廣軍 居海艷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023)

腦卒中是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，患者機(jī)體的軀體功能以及言語(yǔ)交流水平產(chǎn)生一定程度的影響，造成患者出現(xiàn)不良情緒的概率較高[1]。大多數(shù)患者對(duì)出院后的自我照護(hù)理念仍存在一定的認(rèn)知缺陷，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行力度不強(qiáng)，不利于病情最終的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[2-3]。因此，幫助患者構(gòu)建系統(tǒng)及完備的認(rèn)知理念體系，使患者能從容地面對(duì)出院后的日常生活，并能減輕其不良情緒，且能提高自我照護(hù)水平，避免不良事件的發(fā)生[4]。有學(xué)者提出了系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練模式，該模式是患者住院與出院時(shí)期之間的有效過(guò)渡措施，旨在借助護(hù)士對(duì)患者開(kāi)展全方位的護(hù)理服務(wù)，幫助患者以平和的心態(tài)以系統(tǒng)、完備的認(rèn)知體系，從容地面對(duì)后期的自我照護(hù)[5-6]。但系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練模式屬于新型的護(hù)理方案，其在國(guó)內(nèi)尚未推廣，筆者擬設(shè)計(jì)本次隨機(jī)、對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步剖析將該項(xiàng)新型的護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中患者，對(duì)其所產(chǎn)生的臨床效益。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科于2015年8月～2016年10月收治的88例腦卒中患者，其中男性48例，女性40例，年齡為39～72歲，平均年齡為(57.2±5.3)歲。所有來(lái)院就診患者均經(jīng)顱腦磁共振和CT掃描檢查，再結(jié)合其癥狀體征，確診為腦卒中，診斷依據(jù)參照人衛(wèi)第7版《外科學(xué)》教程中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)其他心臟、肝臟、腎臟等重要軀體臟器疾患；無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾患；無(wú)溶凝血功能障礙；無(wú)先天性自理能力障礙；患者病情穩(wěn)定，具有正常的聽(tīng)力水平，且能配合問(wèn)卷調(diào)查的執(zhí)行；對(duì)本次調(diào)研內(nèi)容熟識(shí)并簽訂同意書(shū)。以隨機(jī)數(shù)字表作為分組依據(jù)，將納入對(duì)象劃分為研究組和對(duì)照組，每組各44例。兩組在性別、年齡、病種類別以及發(fā)病部位等方比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2.1 對(duì)照組 本組患者實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)，責(zé)任護(hù)士向患者介紹腦卒中發(fā)病機(jī)制、治療措施以及自我護(hù)理要點(diǎn)；遵照醫(yī)囑，對(duì)患者的軀體癥狀開(kāi)展相應(yīng)的照護(hù)措施；為患者做好基本的心理護(hù)理；向患者介紹藥物的基本藥理機(jī)制以及不良反應(yīng)。

1.2.2 研究組 本組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練。①系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)：責(zé)任護(hù)士將患者及其家屬組建成一個(gè)結(jié)對(duì)小組，為其共同開(kāi)展健康知識(shí)干預(yù)。在宣教前，責(zé)任護(hù)士為患者及其家屬各發(fā)放一本記事本以及一根黑筆，預(yù)先告知雙方要仔細(xì)聽(tīng)取本堂課重要知識(shí)點(diǎn)，并將其記錄在冊(cè)，由雙方相互予以闡述。護(hù)士采取口語(yǔ)化交流為主導(dǎo)方式，結(jié)合多媒體視頻及手繪動(dòng)畫(huà)的方法，向雙方介紹腦卒中基本的日常照護(hù)理念以及照護(hù)措施，在交流中始終注意與雙方的眼神交流，若從其眼神中讀懂雙方所存在的困頓神情時(shí)，則將相應(yīng)部分的內(nèi)容予以重新闡述，借此強(qiáng)化患者對(duì)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容的理解能力。責(zé)任護(hù)士的宣教時(shí)間控制在30min，待宣教結(jié)束后，護(hù)士則要求患者及家屬就本堂課的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行相互闡述，每人時(shí)間控制在5min，此時(shí)，則用手機(jī)錄制下雙方的交流視頻，供其課后反復(fù)學(xué)習(xí)和重溫。一方在向另一方闡述的過(guò)程中，另一方則安靜地聆聽(tīng)，并從中挖掘出對(duì)方所遺漏的知識(shí)點(diǎn)以及認(rèn)知有誤的知識(shí)點(diǎn)，借此提高其對(duì)相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知力度。待雙方均闡述完畢后，護(hù)士則結(jié)合雙方的記事本予以必要的認(rèn)知糾正，并向其闡述相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)。要求雙方于晚上入睡前30min，患者及家屬將拷貝的視頻予以溫習(xí)及回顧，雙方再次以5min的時(shí)間互相向?qū)Ψ接枰躁U述，按照同樣的方法，雙方相互再次予以認(rèn)知糾正及知識(shí)點(diǎn)鞏固。②情境模擬演練：護(hù)士按照患者出院后可能會(huì)遇到的相關(guān)生活事件，提出相關(guān)情境，比如，可以采取如下的方式予以闡述：現(xiàn)在，你突然感覺(jué)自己的頭部發(fā)暈，有些陣陣頭痛，你此刻會(huì)想到哪些問(wèn)題呢？你又會(huì)采取何種方法予以處理呢？請(qǐng)你閉上眼睛，將自己全身心地置入該情境中，感受著這個(gè)情景給自己情感所帶來(lái)的感觸。給患者5min的時(shí)間予以考慮，讓其結(jié)合自己所掌握的知識(shí)進(jìn)行全方位的思考，待思考完畢后，要求患者將自己應(yīng)對(duì)這件事情的想法予以逐一表述。護(hù)士則耐心地傾聽(tīng)，根據(jù)其回答的內(nèi)容，剖析患者對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。待患者予以闡述后，護(hù)士則指出患者所存在的不恰當(dāng)認(rèn)知，并給以對(duì)癥性的糾正和指導(dǎo)。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第16周均接受腦卒中殘損評(píng)價(jià)表(SIAS)[7]的評(píng)估，該量表共9個(gè)項(xiàng)目，主要包括肢體運(yùn)動(dòng)功能、肌張力、軀干平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、感覺(jué)、視空間神經(jīng)、語(yǔ)言、疼痛及健側(cè)肢體功能，總分為76分。得分越高，即表示患者功能越佳。②兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第16周進(jìn)行日?；顒?dòng)能力(ADL)測(cè)評(píng)，采取Barthel指數(shù)[8]進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)的Barthel指數(shù)對(duì)比 兩組患者干預(yù)前的Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者的Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的Barthel指數(shù)對(duì)比分)Table 2 Comparison of Barthel indices at different time points

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)的SIAS評(píng)分對(duì)比 兩組患者干預(yù)前的SIAS各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者的運(yùn)動(dòng)功能、肌張力、軀干平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、感覺(jué)功能、視空間神經(jīng)、語(yǔ)言、疼痛、健側(cè)肢體功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

然而，至今仍有不少企業(yè)和商家在開(kāi)拓農(nóng)村市場(chǎng)過(guò)程中，在認(rèn)識(shí)上還有一定的片面性，總認(rèn)為農(nóng)村條件落后、農(nóng)民生活水平不高，農(nóng)村市場(chǎng)需要的就是廉價(jià)的大路貨，開(kāi)發(fā)大路貨也就是開(kāi)拓農(nóng)村市場(chǎng)。在農(nóng)村有些地方，還能見(jiàn)到有廠商開(kāi)著大卡車(chē)，開(kāi)著大喇叭，拉著產(chǎn)品到農(nóng)村轉(zhuǎn)悠和傾銷，不講究質(zhì)量、不搞好服務(wù)，甚至以次充好，不僅影響了自己的聲譽(yù)，還損害了農(nóng)民的消費(fèi)權(quán)益。

表3 干預(yù)前后SIAS測(cè)評(píng)得分分)Table 3 SIAS score before and after the intervention

注：t1是指兩組患者干預(yù)前的指標(biāo)對(duì)比，P1>0.05；t2是指兩組患者干預(yù)后的指標(biāo)對(duì)比，P2<0.05

3 討論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的危重癥，由于病情較為兇險(xiǎn)，大多數(shù)患者雖然經(jīng)過(guò)臨床搶救能使病情趨于穩(wěn)定，但經(jīng)搶救后其心境往往處于較為緊張、忐忑的狀態(tài)，這導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性較強(qiáng)[9]。而且，患者通常會(huì)對(duì)自己出院后的病情表示擔(dān)憂，一方面因欠缺系統(tǒng)及全面的認(rèn)知水平，對(duì)疾病的自我管理能力欠佳，對(duì)出院后的生活不自信所致；另一方面，院內(nèi)及院外護(hù)理存在斷層，使患者無(wú)法順利跨越該過(guò)渡時(shí)期[10-11]?；趯?duì)腦卒中患者內(nèi)心強(qiáng)烈的照護(hù)訴求考慮，為其搭建院內(nèi)及院外的全方位護(hù)理模式，使其從容地面對(duì)出院后生活，成為目前護(hù)理腦卒中的焦點(diǎn)課題[12]。在本研究中引入了系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練模式，其服務(wù)服務(wù)旨在于充分評(píng)估患者身邊的家屬資源，將其作為照護(hù)者培養(yǎng)對(duì)象展開(kāi)指導(dǎo)，使家屬能夠成為患者出院后的護(hù)士替代角色，督導(dǎo)患者開(kāi)展各項(xiàng)正確的自我鍛煉措施，促進(jìn)其病情達(dá)到全面的預(yù)后及康復(fù)[13]。

研究數(shù)據(jù)顯示，研究組患者在干預(yù)后的Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，這表明系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練模式能提高患者出院后的自我活動(dòng)水平，利于病情的好轉(zhuǎn)及康復(fù)。包正軍[14]的研究顯示，認(rèn)知干預(yù)可顯著改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能。而本研究中更側(cè)重于認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練模式對(duì)患者日常生活能力的改善效果。分析造成該項(xiàng)結(jié)果的相關(guān)原因可能為：①認(rèn)知干預(yù)。該項(xiàng)干預(yù)措施的創(chuàng)新之處在于將家屬作為參與者導(dǎo)入進(jìn)來(lái)，這能提高患者內(nèi)心的歸屬感和安全感，同時(shí)亦能激起患者在認(rèn)知宣教過(guò)程中的代入感和積極性。為了有效銜接院內(nèi)及院外護(hù)理的連續(xù)性和可及性，護(hù)士在患者出院前便召開(kāi)座談會(huì)，力求患者及家屬在出院前便能掌握系統(tǒng)及全面的醫(yī)療知識(shí)，從而指導(dǎo)其出院后自覺(jué)踐行正確的行為模式[15]。由于護(hù)患之間存在一定程度的不對(duì)等性，為盡最大可能幫助患者及家屬掌握相關(guān)理論知識(shí)及實(shí)踐技能，護(hù)士則充分利用患者的感知覺(jué)，即聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)，即借助多媒體向患者展現(xiàn)出疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的理論知識(shí)，借助口述的方式向患者講授疾病相關(guān)內(nèi)容[16]。而為了強(qiáng)化患者及家屬對(duì)知識(shí)認(rèn)知度，利用患者及家屬雙方相互復(fù)述的方法，幫助雙方重溫本次課堂中所了解的相關(guān)內(nèi)容，并讓雙方互相指正各自所存在的認(rèn)知缺陷，以此強(qiáng)化及鞏固雙方對(duì)陌生知識(shí)的了解程度[17]。②情景式場(chǎng)景演習(xí)。情景式場(chǎng)景演習(xí)的引入能幫助雙方充分調(diào)動(dòng)自己所掌握的理論知識(shí)點(diǎn)，使其有情境代入感[18]。在這個(gè)過(guò)程中，患者及其家屬均能對(duì)自己所面對(duì)的情景產(chǎn)生情緒關(guān)聯(lián)感，這樣能避免其在出院后面對(duì)這類境況時(shí)的手足無(wú)措，利于患者情緒的穩(wěn)定，以及自信心的構(gòu)建，幫助其平穩(wěn)度渡過(guò)院內(nèi)及院外生活[19]。護(hù)士則通過(guò)觀察及評(píng)估患者和家屬的實(shí)踐能力，從而對(duì)其應(yīng)對(duì)突發(fā)狀態(tài)的行為表現(xiàn)有著大體了解，這為其后續(xù)宣教課程的開(kāi)發(fā)提供側(cè)重點(diǎn)指導(dǎo)。情景演練的持續(xù)性推進(jìn)相當(dāng)于是將完全陌生的理論知識(shí)，以理論學(xué)習(xí)及技能塑造的方式，幫助患者形成固有的認(rèn)知，成為其日常行為中潛移默化的一部分，利于患者及家屬自覺(jué)踐行積極、良好的行為習(xí)慣[20]。除此之外，筆者亦比較了兩組患者腦卒中殘損程度，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者的運(yùn)動(dòng)功能、肌張力、軀干平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、感覺(jué)功能、視空間神經(jīng)、語(yǔ)言、疼痛、健側(cè)肢體功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，也表明系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練模式能改善患者的軀體功能。分析其原因主要為，通過(guò)將患者及家屬作為組合形式，展開(kāi)干預(yù)，能避免家庭認(rèn)知不同所致的矛盾糾紛，一方面有助于維系家庭氛圍的和諧，另一方面還能使家屬督導(dǎo)患者行為，并為其提供正確的休養(yǎng)環(huán)境，從而為患者病情的好轉(zhuǎn)制造前提條件。由于患者及家屬掌握了基本的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，能夠指導(dǎo)其出院后的基本自理生活，再借助家屬在一旁予以正確的督導(dǎo)，為患者的康復(fù)營(yíng)造出一個(gè)良好的康復(fù)氛圍，進(jìn)而能突破傳統(tǒng)家庭成員因自身欠缺必要的康復(fù)技能所致的尷尬局面，從而可有效地促進(jìn)患者提升其自我照護(hù)技能。

4 結(jié)論

對(duì)于腦卒中患者而言，引入系統(tǒng)化認(rèn)知干預(yù)輔以情境模擬演練模式能有效改善患者的軀體功能，且能提高其生活自理能力，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

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