經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)在急性胰腺炎合并壞死感染中的治療效果

， ，，

(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院暨解放軍第175醫(yī)院急診科，福建 漳州 363000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)合并壞死感染時，經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)是最為常用的初始治療手段之一。但是，目前國內(nèi)外報道的PCD臨床效果存在較大差異，PCD后仍需接受手術(shù)(內(nèi)鏡或開放)清創(chuàng)引流的比例為20%～50%，病死率為4%～29%[1-2]。造成以上差異的原因可能在一定程度上與國內(nèi)外學(xué)者實施PCD過程中的技術(shù)策略不盡相同有關(guān)，比如PCD放置引流數(shù)目、引流管孔徑、PCD次數(shù)、首次與后續(xù)PCD時間間隔等方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。近來，有回顧性臨床研究顯示AP合并感染性壞死時采用積極的PCD策略，即早期、多次、多處調(diào)整引流管或更換大孔徑引流管，比相對保守的PCD策略可以降低需要外科手術(shù)干預(yù)的比例，并可能有助于改善臨床結(jié)局[5-6]。為進(jìn)一步驗證積極PCD策略的臨床安全性和有效性，本研究開展了這項前瞻性臨床對照研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2017年11月我院經(jīng)PCD治療的70例AP合并壞死感染患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013版《中國急性胰腺炎診治指南》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為壞死性AP；②證實或可疑合并胰腺或胰周壞死感染；③接受PCD治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲；②直接行內(nèi)鏡下微創(chuàng)引流或手術(shù)清創(chuàng)者；③所需臨床和影像學(xué)資料不全者。最終納入70例AP合并壞死感染患者，其中男48例、女22例，平均年齡(49.5±13.8)歲；病因?qū)W診斷：膽石癥40例、酒精14例、高三酰甘油血癥12例、其他4例。患者入院后，立即完善病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查，盡快作出病情評估和病因?qū)W診斷，治療原則遵循2013版《中國急性胰腺炎診治指南》[7]，膽源性AP或伴有感染的中重度AP常規(guī)使用抗菌藥物，膽源性AP早期行內(nèi)鏡下治療。按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和改良組，每組35例。2組患者人口學(xué)特征、病因?qū)W診斷、臨床和影像學(xué)指標(biāo)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 首次PCD指征與總體原則

2組患者遵循同樣的PCD指征，通過臨床表現(xiàn)、CT或彩超影像學(xué)和實驗室檢查綜合評估，證實或懷疑AP出現(xiàn)感染性液體積聚或/和感染性壞死時實施PCD治療?；颊咴诰植柯樽硐拢?jīng)彩超引導(dǎo)行PCD，根據(jù)彩超和CT影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合考慮感染灶部位、范圍、個數(shù)等情況，決定選擇經(jīng)腹膜后還是經(jīng)腹腔路徑穿刺。使用10.2 Fr穿刺針，采用擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張針道，視感染灶范圍、數(shù)目等情況決定放置1根或多根引流管，首次PCD原則上以放置小孔徑(12～14 Fr)引流管為主。PCD臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)：有效定義為PCD操作后患者病情穩(wěn)定，即膿毒癥無反復(fù)或加重、臨床癥狀改善；臨床無效定義為PCD操作后患者病情無改善或出現(xiàn)進(jìn)展，即膿毒癥反復(fù)或加重，臨床癥狀無改善或進(jìn)一步惡化。PCD后影像學(xué)評價：感染灶范圍較前縮小75%以上為顯效，感染灶范圍較前縮小30%～75%為有效，感染灶范圍較前縮小30%以下或較前增大為無效。

表1 2組基線資料比較(n=70)

1.3 分組干預(yù)

2組完成首次PCD后，視病情是否穩(wěn)定和CT評估引流效果情況，采取不同的處理策略。常規(guī)組：①首次PCD后病情穩(wěn)定，10～14 d后復(fù)查CT顯示感染灶較前縮小75%以上者，不進(jìn)一步處理；②首次PCD后病情持續(xù)惡化，或者盡管病情穩(wěn)定但復(fù)查CT顯示感染灶較前縮小75%以上者，則再行1次PCD(調(diào)整引流管位置或更換大孔徑引流管)；③再次PCD后臨床和影像學(xué)有效，則不進(jìn)一步處理，若仍PCD無效則直接改行手術(shù)清創(chuàng)引流(腹腔鏡、腎鏡或開放手術(shù))。改良組：①首次PCD后病情穩(wěn)定，7 d左右復(fù)查CT顯示感染灶較前縮小75%以上者，不進(jìn)一步處理；②首次PCD后病情持續(xù)惡化，或者盡管病情穩(wěn)定但復(fù)查CT顯示感染灶較前縮小75%以上者，則采取早期、多次、多處調(diào)整引流管或逐級更換大孔徑引流管的積極策略，直至無效手術(shù)改行清創(chuàng)引流，原則上PCD總次數(shù)大于2次但不超過5次。改良組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有：①PCD相關(guān)指標(biāo)，包括患者首次PCD相關(guān)指標(biāo)(發(fā)病至首次PCD天數(shù)、首次PCD引流管孔徑、首次PCD引流數(shù)目、首次PCD穿刺路徑、引流液培養(yǎng)結(jié)果)、患者全部PCD相關(guān)指標(biāo)(PCD總次數(shù)、前兩次PCD間隔時間、引流管最大孔徑、引流天數(shù))；②其他干預(yù)情況，統(tǒng)計2組患者經(jīng)1次PCD治愈比例、最終需要手術(shù)清創(chuàng)引流干預(yù)的比例；③住院指標(biāo)，統(tǒng)計2組患者自首次PCD后住院天數(shù)、再發(fā)多器官功能衰竭、ICU再入住率、出院30 d內(nèi)再次住院率、病死率；④并發(fā)癥情況，統(tǒng)計2組患者首次PCD后，發(fā)生需要干預(yù)(有創(chuàng)干預(yù)或輸血治療)的出血比例、胰瘺、腸瘺發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

a：右上腹和左上腹分別放置Fr16和Fr20孔徑引流管；b:右上腹放置Fr16孔徑引流管；c:右下腹放置Fr12孔徑引流管

2 結(jié)果

2.1 2組患者PCD相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者首次實施時間、穿刺路徑、引流管孔徑、放置引流數(shù)目、引流液培養(yǎng)結(jié)果等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者全部PCD比較，改良組接受PCD總次數(shù)、最終放置引流管的最大孔徑顯著高于常規(guī)組(P<0.05或P<0.01)，改良組前兩次PCD時間間隔顯著短于常規(guī)組(P<0.01)，但2組引流總天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 2組患者PCD后接受其他干預(yù)和住院指標(biāo)比較

改良組和常規(guī)組患者中經(jīng)1次PCD治愈的比例分別為14.3%和11.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。改良組患者PCD后需要接受手術(shù)清創(chuàng)干預(yù)的比例和再發(fā)多器官功能衰竭的比例顯著低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組在首次PCD后住院天數(shù)、ICU再入住、再住院及病死率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組患者PCD相關(guān)指標(biāo)比較(n=35)

表3 2組患者PCD后接受其他干預(yù)和住院指標(biāo)比較(n=35)

2.3 2組患者PCD后并發(fā)癥指標(biāo)比較

11例患者發(fā)生腹腔出血，其中6例經(jīng)手術(shù)成功止血，5例經(jīng)介入、輸血和藥物治愈。12例發(fā)生胰瘺，其中經(jīng)非手術(shù)治愈8例、經(jīng)內(nèi)鏡下治愈3例、經(jīng)外科手術(shù)治愈1例。3例發(fā)生十二指腸瘺，經(jīng)保守治療治愈。2組患者PCD后出血、胰瘺、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥指標(biāo)比較[n=35，例(%)]

3 討論

目前，AP升階梯治療方案已在國際上得到認(rèn)可和普遍推廣，PCD被認(rèn)為是AP升階梯方案中重要的治療措施之一。但是，目前國內(nèi)外AP相關(guān)指南中也大多只提及AP局部并發(fā)癥合并感染時首選PCD引流，當(dāng)引流效果差時進(jìn)一步行外科手術(shù)，可是在PCD技術(shù)策略方面缺乏具體描述，沒有太多可供參考的細(xì)節(jié)內(nèi)容[7-8]。2017年《浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識》中也僅指出首次PCD后若感染灶縮小范圍小于75%或病情仍持續(xù)惡化，可在后續(xù)PCD時增加引流管孔徑直至28～30 Fr[9]。

既往研究顯示，影響PCD治療效果的因素可能包括：性別、胰腺壞死范圍、胰腺或胰周感染灶數(shù)目部位、感染灶內(nèi)部構(gòu)成成分及是否均質(zhì)、器官功能衰竭、高CTSI評分等[10-11]。Sugimoto等[5]通過一項回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)采取早期、積極的PCD策略顯著降低了器官功能衰竭發(fā)生率、需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流術(shù)的比例和病死率，改善臨床結(jié)局。有學(xué)者回顧性比對了42例接受積極PCD策略(多次PCD、逐級更換大孔徑引流管)和75例采用標(biāo)準(zhǔn)PCD策略的急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染患者的臨床資料，雖然并未見積極PCD策略可以顯著改善臨床結(jié)局(病死率)，但同樣驗證了積極PCD策略顯著降低需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流手術(shù)的比例[6]。本研究采用前瞻性隨機對照研究設(shè)計，發(fā)現(xiàn)早期、多次、多處調(diào)整引流或逐級更換大孔徑引流管的積極PCD策略較常規(guī)的PCD策略而言，可以顯著降低AP合并壞死感染患者外科手術(shù)干預(yù)率、再發(fā)多器官功能衰竭的風(fēng)險。積極的PCD策略有助于早期控制AP感染性壞死，進(jìn)而最大限度維護(hù)臟器功能，避免升階梯的外科手術(shù)清創(chuàng)引流干預(yù)。

筆者認(rèn)為，除了患者及感染灶本身的因素以外，PCD的不同策略，如引流時機、穿刺路徑、引流數(shù)目、引流管孔徑，首次PCD治療效果不佳時后續(xù)PCD的時機、調(diào)整以及PCD的總次數(shù)等，也可能在不同程度影響PCD治療效果。但是，目前尚缺乏相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)探討，PCD操作相關(guān)的策略和細(xì)節(jié)內(nèi)容仍未形成統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于引流管孔徑方面，國內(nèi)外報道的PCD中使用型號從8～28 Fr不等，而目前最為常用的型號為14 Fr，來自于2010年《N Engl J Med》雜志的一項隨機對照臨床研究證據(jù)顯示，使用14 Fr孔徑引流管進(jìn)行1～2次PCD可治愈35%(15/43)的急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染，使其避免胰腺清創(chuàng)引流手術(shù)[12]。截至目前，這一PCD方案仍被目前視為標(biāo)準(zhǔn)策略。理論上引流管孔徑越大，發(fā)生堵管的風(fēng)險越低，液體、固體和碎屑樣壞死物被徹底引流的可能性越大，但是既往研究并未發(fā)現(xiàn)引流管孔徑是影響PCD治療效果的因素[9]，近期有學(xué)者的研究結(jié)果則支持使用大孔徑引流管可以提高PCD治療效果[6]。最近，一項針對87位國際胰腺疾病專家的調(diào)查顯示，67%的專家認(rèn)為增加PCD引流管孔徑是提高效果的一種有利措施，58%的專家推薦在急性胰腺炎早期(發(fā)病14 d內(nèi))進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)以降低壞死感染的發(fā)生率，59%的專家推薦在急性胰腺炎中期(發(fā)病20 d內(nèi))出現(xiàn)臨床可疑壞死感染時進(jìn)行積極干預(yù)[13]?？梢姡陙矸e極的PCD策略正在逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，目前國際前瞻性臨床研究POINTER試驗和TENSION試驗均正在開展中，旨在對首次PCD治療時機重新評估[14-16]。通常AP患者出現(xiàn)急性壞死物積聚時不推薦立即行PCD，而是要等待包裹性壞死形成后才考慮PCD，但這種做法并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于這一等待過程往往需要4周左右的時間，是否由此延誤了最佳引流時機而導(dǎo)致病情進(jìn)展，這些問題正在被重新審視[17-19]。本研究中，采用積極的PCD策略，通過早期(縮短前兩次PCD時間間隔)、多次(PCD次數(shù)超出既往理念推薦的1～2次)、多處(多處放置引流)調(diào)整引流或逐級更換大孔徑引流管，最終降低了需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流術(shù)的比例和再發(fā)多器官功能衰竭的比例，這與增加PCD總次數(shù)和引流管孔徑以及縮短前兩次PCD時間間隔有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為在AP合并壞死感染的PCD治療中，可以嘗試采取更為積極的策略，一方面要提早PCD干預(yù)時機，并及時通過CT等手段積極評估PCD效果，縮短PCD術(shù)后效果不佳時的觀察等待時間，及時再行PCD，以期盡早控制壞死感染，減輕膿毒血癥，改善患者臨床癥狀；另一方面，首次PCD后，早期、多次、多處調(diào)整引流或逐級更換大孔徑引流管的策略，1～2次PCD后效果不佳，仍然可以根據(jù)具體情況及時調(diào)整PCD策略后再行PCD，通常可以達(dá)到較好的PCD引流效果，降低外科手術(shù)干預(yù)率和再發(fā)器官功能衰竭的風(fēng)險。通過積極的PCD策略盡早控制壞死感染、減輕病情嚴(yán)重程度、避免外科手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，進(jìn)而對降低住院時間和改善預(yù)后具有潛在的意義[20-22]。

綜上所述，AP合并壞死感染經(jīng)PCD引流效果不佳時，通過采取早期、多次、多處調(diào)整引流管或逐漸更換大孔徑引流這一改良的積極PCD策略，可以降低再發(fā)多器官功能衰竭和需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流的比例，且并未增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。但是，本研究也存在一定局限性，比如病例數(shù)相對較少、仍屬單中心研究，可能在一定程度上存在偏倚并影響研究結(jié)果，筆者建議今后開展多中心、前瞻性隨機對照臨床研究來進(jìn)一步探討PCD相關(guān)的策略和具體細(xì)節(jié)，以形成可供參考和推廣的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

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