原發(fā)性肝癌合并急性闌尾炎2例

急性闌尾炎是最常見的急腹癥，其典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。肝癌病人亦可表現(xiàn)為腹痛，當(dāng)肝癌病人合并急性闌尾炎時急性闌尾炎易漏診。我院收治2例以腹痛為主訴的原發(fā)性肝癌病人，經(jīng)進(jìn)一步檢查均確診為原發(fā)性肝癌合并急性闌尾炎?，F(xiàn)報告如下。

例1，男，56歲，因“上腹痛1 d”入院。既往有丙型肝炎肝硬化、高血壓病史10余年。體格檢查：T 37 ℃，P 68 min-1，R 17 min-1，BP 23.5/15.6 kPa，慢性肝病面容，皮膚黏膜無黃染，心肺聽診未聞及明顯異常，上腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院初步診斷：丙型肝炎后肝硬化、原發(fā)性肝癌？、高血壓。入院后完善相關(guān)輔助檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）5.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NE%）54%，血紅蛋白（HGB）164 g/L，血小板計數(shù)（PLT）83×109/L;肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）76.2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）70.5 U/L，總膽紅素（TBiL）32.5 μmmol/L，直接膽紅素（DBiL）17.8 μmmol/L，間接膽紅素（IBiL）20.7 μmmol/L;血糖6.75 mmol/L;甲胎蛋白（AFP）、凝血功能檢查無異常。心電圖、胸部X線片檢查無異常。肝膽胰脾MRI平掃+增強(qiáng)檢查：肝Ⅳ段異常信號，符合小肝癌MRI表現(xiàn)，肝硬化，脾大。入院后給予硝苯地平緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片控制血壓，還原型谷胱甘肽保肝，芬太尼透皮貼止痛等治療。病人腹痛未見明顯緩解，入院第3天查體出現(xiàn)右下腹壓痛并反跳痛。急查血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.1×109/L、NE% 66.2%，C反應(yīng)蛋白（CRP）32.8 mg/L，腹部彩超檢查示右下腹包塊，考慮闌尾炎。請胃腸外科會診后轉(zhuǎn)科行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)中診斷為急性壞疽性闌尾炎、局限性腹膜炎，術(shù)后病理檢查診斷為急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎。術(shù)后給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，治療9 d康復(fù)出院，擬擇期行DSA檢查及肝癌介入治療。

例2，男，58歲，因“右上腹痛2月，加重1周，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)4 h”入院。既往有乙型肝炎肝硬化、高血壓、2型糖尿病病史10余年。2月前因右上腹痛于煙臺毓璜頂醫(yī)院行相關(guān)檢查后確診為原發(fā)性肝癌，共行2次肝癌介入治療，1周前腹痛加重，未行特殊處理，4 h前出現(xiàn)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，遂急診來我院。體格檢查：T 38 ℃，P 114 min-1，R 20 min-1，BP 19.8/12.1 kPa，慢性肝病面容，皮膚黏膜無黃染，心肺聽診未聞及明顯異常，右下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院初步診斷：原發(fā)性肝癌、肝膿腫？、急性闌尾炎？、乙型肝炎后肝硬化、高血壓、2型糖尿病、肝癌介入術(shù)后。入院后完善相關(guān)輔助檢查。血常規(guī)：WBC 12.1×109/L，NE% 87.3%，HGB 118 g/L，PLT 62×109/L;CRP 239.1 mg/L;降鈣素原 57.85 μg/L;肝功能檢查：AST 222.6 U/L，ALB 31.5 g/L，GGT 328.4 U/L;血糖17.84 mmol/L;AFP 595.3 μg/L;凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）15.7 s，凝血酶原活動度（PTA）65.5%。全腹增強(qiáng)CT檢查：肝癌介入術(shù)后復(fù)查所見，闌尾炎可能。入院后給予硝苯地平緩釋片控制血壓，胰島素控制血糖，還原型谷胱甘肽保肝，哌拉西林他唑巴坦抗感染等治療，并請胃腸外科會診。入院當(dāng)天轉(zhuǎn)入胃腸外科，考慮病人腹痛已1周，且經(jīng)過治療后腹痛減輕，暫不行闌尾切除術(shù)，繼續(xù)保守治療。轉(zhuǎn)科后第2天，病人出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，遂急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中診斷為急性壞疽性闌尾炎、局限性腹膜炎，因闌尾與周圍組織粘連嚴(yán)重，試行分離不成功，中轉(zhuǎn)開腹行闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理檢查診斷為急性壞疽性闌尾炎伴周圍炎。血培養(yǎng)示大腸埃希菌陽性，遂根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療，治療15 d病人康復(fù)出院。

討論急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥，其常見病因依次為闌尾管腔阻塞、細(xì)菌入侵及其他。急性闌尾炎的典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70%～80%的病人會出現(xiàn)），查體最常見的重要體征為右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛，大多數(shù)病人血WBC及NE%明顯升高，彩超或CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。對于難以鑒別診斷的闌尾炎，腹腔鏡不僅能夠明確診斷，還可以同時完成治療。絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。本文2例肝癌病人并發(fā)急性闌尾炎并非偶然。在我國，大部分（70%～80%）的肝癌病例是由病毒性肝炎后肝硬化進(jìn)展而來。肝硬化的兩大典型臨床表現(xiàn)是肝功能減退和門靜脈高壓。肝功能減退不僅使機(jī)體的細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損，還常伴有糖代謝異常（本文2例病人空腹血糖均明顯升高），從而使病人機(jī)體抵抗力降低，更易發(fā)生各種感染。門靜脈高壓可引起腸黏膜屏障功能降低，腸道動力紊亂，腸道微生物平衡失調(diào)并出現(xiàn)菌群易位，過度生長的腸道菌群誘發(fā)淋巴組織增生，而淋巴濾泡增生是闌尾管腔阻塞最常見的原因。門靜脈高壓所致的胃腸道功能障礙亦可引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強(qiáng)度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙和黏膜受損，細(xì)菌因之入侵而致急性炎癥。本文2例病人均以腹痛為主訴入院，入院后肝癌診斷明確。雖然2例病人入院查體均有明顯的腹部壓痛，主治醫(yī)師并未深究，均以肝癌作為腹痛原因制定診療方案。1例病人是在住院期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛后完善腹部彩超而發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎，1例病人是在入院后行腹部CT檢查時發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎，2例病人的闌尾炎均未在第一時間得到診治。這提醒廣大醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中對病人的每一項陽性癥狀或體征都要進(jìn)行仔細(xì)、全面的分析，特別是在遇到老年慢性病病人（往往伴有多個器官功能的減退）時，不能簡單拘泥于一種病因，一定要進(jìn)行認(rèn)真、系統(tǒng)的查體和完善的輔助檢查，避免漏診。