上消化道術(shù)后手術(shù)部位感染的細(xì)菌分離及耐藥性分析

[摘要]目的探討上消化道術(shù)后手術(shù)部位感染常見(jiàn)的細(xì)菌種類及其耐藥性。方法回顧性分析2011年1月—2016年2月我院普通外科的113例上消化道術(shù)后手術(shù)部位感染病人的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏資料。結(jié)果113例病人共送檢標(biāo)本115份，培養(yǎng)出細(xì)菌135株，其中革蘭陰性桿菌109株（80.7%），革蘭陽(yáng)性球菌20株（14.8%），真菌6株（4.4%）;常見(jiàn)的感染菌依次為銅綠假單胞菌38株（28.2%），大腸埃希菌30株（22.2%），肺炎克雷伯桿菌17株（12.6%），鮑曼不動(dòng)桿菌10株（7.4%），陰溝腸桿菌10株（7.4%），均為腸道內(nèi)正常居留菌。上述常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)一二代頭孢類抗生素的耐藥率多在50%左右，大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率均較低。結(jié)論上消化道術(shù)后病人手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，為控制感染及耐藥菌播散，需合理應(yīng)用抗生素。

[關(guān)鍵詞]外科傷口感染;上胃腸道;消化系統(tǒng)外科手術(shù);細(xì)菌;抗藥性，微生物

[中圖分類號(hào)]R656;R619.3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)] 2096-5532（2018）06-0721-04

ISOLATION AND DRUG RESISTANCE OF BACTERIA IN SURGICAL SITE INFECTION AFTER UPPER GASTROINTESTINAL SURGERY ""NIU Dongguang， LI Chen， FANG Hongchun， "QUAN Lin， LIU Peng， DING Lianan（Gastrointestinal Surgery Department， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the bacteria causing surgical site infection after upper gastrointestinal surgery and their drug resistance. MethodsA retrospective analysis was performed for bacterial culture and drug sensitivity data of 113 patients with surgical site infection after upper gastrointestinal surgery who were treated in the Department of General Surgery in our hospital from January 2011 to February 2016. ResultsA total of 115 specimens were collected from these patients. A total of 135 strains were cultured， among which there were 109 strains （80.7%） of Gram-negative bacilli， 20 strains （14.8%） of Gram-positive cocci， and 6 strains （4.4%） of fungi. Common bacteria included Pseudomonas aeruginosa （38 strains， 28.2%）， Escheri-chia coli （30 strains， 22.2%）， Klebsiella pneumoniae （17 strains， 12.6%）， Acinetobacter baumannii （10 strains， 7.4%）， and Enterobacter cloacae （10 strains， 7.4%）， and all of them were normal intestinal inhabitants. The Gram-negative bacilli had a drug resistance rate of about 50% to the first-and second-generation cephalosporins， and Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， and Enterobacter cloacae had a low drug resistance rate to imipenem and meropenem. ConclusionGram-negative bacilli are the main pathogenic bacteria of surgical site infection in patients after upper gastrointestinal surgery. Antibiotics should be rationally used to control infection and the spread of drug-resistant bacteria.

[KEY WORDS]surgical wound infection; upper gastrointestinal tract; digestive system surgical procedures; bacteria; drug resistance， microbial

手術(shù)部位感染（SSI）是指無(wú)植入物手術(shù)后30 d內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等）手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的感染，包括淺表切口感染、深部切口感染以及器官或腔隙感染[1-2]。SSI不僅可影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，增加病人的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可增加住院病人死亡率[3-4]。SSI是常見(jiàn)的院內(nèi)感染，也是外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其在胃腸外科發(fā)生率較高。上消化道SSI多由細(xì)菌引起，但若等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，有延誤病情的可能[5]。在懷疑或明確有院內(nèi)感染，尤其是SSI時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌譜和細(xì)菌耐藥性特點(diǎn)，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素。本文旨在探討上消化道術(shù)后SSI常見(jiàn)的細(xì)菌種類及其耐藥性特點(diǎn)，以期為SSI病人能夠早期合理應(yīng)用抗生素提供參考，以避免耐藥菌的產(chǎn)生及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年1月—2016年2月我院普通外科的上消化道術(shù)后SSI病人113例，男68例，女45例;年齡38～78歲，平均（58.5±14.5）歲。其中行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)77例，行根治性全胃切除術(shù)33例，行胰十二指腸切除術(shù)9例。本文113例SSI病人中，切口淺表感染3例（2.6%），切口深部感染28例（24.7%），器官-腔隙感染82例（72.6%）。病人術(shù)前均無(wú)感染，糖尿病擇期手術(shù)者控制血糖于正常范圍內(nèi)，圍手術(shù)期均嚴(yán)格采取中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科感染學(xué)組推薦的針對(duì)性預(yù)防措施。不同手術(shù)的SSI分布情況見(jiàn)表1。

1.2細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

從疑似感染部位處收集標(biāo)本（手術(shù)切口疑似感染處的引流條、引流液、分泌物，放置引流管處膿性引流液及膿性分泌物，腹腔穿刺引流液），送我院檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性測(cè)定。培養(yǎng)細(xì)菌鑒定應(yīng)用法國(guó)生物梅里埃公司的細(xì)菌自動(dòng)鑒定儀，藥敏試驗(yàn)采用英國(guó)OXOID公司的MVELLER-HINTON技術(shù)。醫(yī)院感染按國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》確定。

2結(jié)果

2.1細(xì)菌種類

本文病人共送檢標(biāo)本115份，培養(yǎng)出細(xì)菌135株。其中葡萄球菌13株（9.7%），包括凝固酶陰性葡萄球菌8株、金黃色葡萄球菌3株、表皮葡萄球菌2株;腸球菌7株（5.2%），均為糞腸球菌;真菌6株（4.4%），包括白假絲酵母菌5株以及熱帶假絲酵母菌1株;其余109株（80.7%）均為革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌38株（28.2%），大腸埃希菌30株（22.2%），肺炎克雷伯桿菌17株（12.6%），鮑曼不動(dòng)桿菌10株（7.4%），陰溝腸桿菌10株（7.4%），脆弱擬桿菌2株（1.5%），產(chǎn)氣莢膜梭菌2株（1.5%）。

2.2細(xì)菌耐藥情況

2.2.1革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌對(duì)一二代頭孢的耐藥率高，對(duì)三四代頭孢的耐藥率為20%～30%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率則分別為31.2% 和23.6%，對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為15.8%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為7.9%，僅對(duì)多黏菌素E無(wú)耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和多黏菌素E的耐藥率較低。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率均較低，但對(duì)一二代頭孢的耐藥率多在50%左右。見(jiàn)表2。銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的產(chǎn)率分別為0、40.0%（4株）、50.0%（5株）、41.2%（7株）、26.7%（8株）。

2.2.2革蘭陽(yáng)性球菌和真菌葡萄球菌13株均對(duì)甲氧西林耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感;腸球菌7株均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。真菌6株對(duì)氟康唑、酮康唑及兩性霉素B等抗真菌藥物均敏感。

3討論

胃腸外科手術(shù)多有消化道的開(kāi)放，而胃腸道又是人體最大的細(xì)菌庫(kù)，故此類手術(shù)多為污染性手術(shù)，是SSI發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。SSI尤其是未有效控制的器官-腔隙感染常與消化道瘺交織在一起，是導(dǎo)致病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的一個(gè)重要原因。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染癥狀或細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，往往已錯(cuò)失最佳的處理時(shí)間。因此，及時(shí)預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)可能的感染，早期介入處理以及合理地經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素就顯得特別重要。

SSI是外科病人最需要、也是最可能被預(yù)防的醫(yī)院獲得性感染[6]。即便采取了中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科感染學(xué)組推薦的針對(duì)性預(yù)防措施，我科SSI的發(fā)生率也在7.5%左右[7-8]。本研究中的SSI病人多為惡性腫瘤病人，術(shù)前或多或少地存在營(yíng)養(yǎng)不良，其免疫力及抵抗力均弱于非腫瘤病人，加之術(shù)中胃腸內(nèi)容物可污染腹腔，術(shù)后病人因高齡、疼痛等各種原因活動(dòng)較少使得腸功能恢復(fù)較慢，營(yíng)養(yǎng)狀況、機(jī)體抵抗力及免疫力難以短期提高，這些都可能是發(fā)生SSI的原因。隨著腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，腔鏡手術(shù)切口淺表感染的發(fā)生率較開(kāi)腹手術(shù)明顯降低[9]。我科近年來(lái)腔鏡手術(shù)比例明顯增加，且病人切口感染多在出院后發(fā)現(xiàn)，僅行換藥處理并未行細(xì)菌培養(yǎng)檢查，加之所選取的病人均行上消化道限期手術(shù)而非下消化道手術(shù)，故本研究統(tǒng)計(jì)的切口淺表感染的比例較低。而器官-腔隙感染易與消化道瘺交織在一起加重病情，且病人多為在院或再次收住院病人，臨床醫(yī)生相對(duì)重視，行引流液培養(yǎng)等臨床干預(yù)較多，所以本研究統(tǒng)計(jì)的器官-腔隙感染的病例較多。

本文SSI病人臨床感染標(biāo)本檢出的菌株，均為腸道正常居留菌，主要為革蘭陰性桿菌[10]。檢出的革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌（28.2%）、大腸埃希菌（22.2%）、肺炎克雷伯桿菌（12.6%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（7.4%）居前4位，與全國(guó)細(xì)菌監(jiān)測(cè)報(bào)道相似，僅次序存在差異[11-13]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔感染細(xì)菌檢出以大腸埃希菌居首位，這與其資料統(tǒng)計(jì)包括下消化道的結(jié)直腸手術(shù)有關(guān)，而本研究?jī)H探討上消化道術(shù)后SSI。消化道不同部位病原菌的分布不同[14]，故上消化道術(shù)后銅綠假單胞菌的檢出率最高，而多出現(xiàn)在下消化道的大腸埃希菌檢出率居次。

可能存在的圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用不合理、抗菌譜和疾病譜的改變、高齡、長(zhǎng)期住院等因素，使得細(xì)菌極易耐藥或一出現(xiàn)即為耐藥菌。近期衛(wèi)生部進(jìn)一步規(guī)范抗生素的應(yīng)用后，細(xì)菌的耐藥性及陰性桿菌ESBLs的檢出率均有所降低[15-16]。本研究中銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌ESBLs的產(chǎn)率分別為0、40.0%、50.0%、41.2%、26.7%，ESBLs的檢出率較低，其原因可能與近期抗生素（尤其是三代頭孢）使用強(qiáng)度明顯下降有關(guān)。上述菌株對(duì)碳青霉烯類抗生素全部敏感，但對(duì)頭孢類抗生素的耐藥率均在50%以上，可見(jiàn)頭孢類抗生素在治療此類細(xì)菌感染中已無(wú)優(yōu)勢(shì)。但上述菌株對(duì)含酶抑制劑的三代頭孢耐藥率較低，仍可以作為一線用藥。

本研究中檢出率最高的銅綠假單胞菌，對(duì)頭孢類抗生素的耐藥率為30%左右，其中頭孢吡肟的耐藥率為31.2%，頭孢他啶的耐藥率為28.9%，提示銅綠假單胞菌感染后僅通過(guò)頭孢類抗生素升級(jí)換代控制感染可能難以奏效。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為31.2%，對(duì)美羅培南的耐藥率為23.6%，與有關(guān)研究的結(jié)果相吻合[13，17];對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為7.9%，較有關(guān)研究結(jié)果顯示的耐藥率偏低[11，13，17]。本研究中銅綠假單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率為15.8%，低于頭孢類抗生素。因此，對(duì)于高度懷疑銅綠假單胞菌感染的病人，可嘗試將環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物或含酶抑制劑的三代頭孢作為一線用藥，但不推薦碳青霉烯類藥物作為二線用藥。本研究顯示，檢出率居第2位的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率可達(dá)50.0%，雖然對(duì)含酶抑制劑的三代頭孢耐藥率較低（10.0%），但在所檢出菌株中仍屬最高，僅對(duì)多黏菌素類敏感無(wú)耐藥。2010年我國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，一旦懷疑或確定為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的膿毒癥，高級(jí)別、強(qiáng)有力的抗感染治療已不可避免，必要時(shí)可聯(lián)用多黏菌素[18]。

總之，上消化道術(shù)后病人SSI的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，明確其常見(jiàn)的細(xì)菌種類及耐藥性特點(diǎn)，有助于合理應(yīng)用抗生素，從而控制感染。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[S/OL]. 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)[2017-04-01]. http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3593/200804/18625.shtml.

[2]HORAN T C， GAYNES R P， MARTONE W J， et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections，1992： a modification of CDC definitions of surgical wound infections[J]. "American Journal of Infection Control，1992，20（5）：271-274.

[3]MAHMOUD N N， TURPIN R S， YANG Guiping， et al. Impact of surgical site infections on length of stay and costs in selected colorectal procedures[J]. "Surgical Infections， 2009，10（6）：539-544.

[4]OWENS C D， STOESSEL K. Surgical site infections： epidemiology， microbiology and prevention[J].The Journal of Hospital Infection， 2008，70（Suppl 2）：3-10.

[5]陸輝志，徐亮. 降鈣素原在胃癌根治術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)細(xì)菌感染中的早期診斷價(jià)值[J]. "世界華人消化雜志， 2014，22（13）：1863-1866.

[6]MANGRAM A J， HORAN T C， PEARSON M L， et al. Guideline for prevention of surgical site infection， 1999[J]. "American Journal of Infection Control，1999，27（2）：97-134.

[7]MORRIS M S， GRAHAM L A， CHU D I， et al. Oral anti-biotic bowel preparation significantly reduces surgical site infection rates and readmission rates in elective colorectal surgery[J]. nbsp;Annals of Surgery， 2015，261（6）：1034-1040.

[8]王浩，周巖冰，曹守根. 胃腸道腫瘤術(shù)后手術(shù)部位感染的影響因素[J]. "齊魯醫(yī)學(xué)雜志， 2015，30（1）：1-3.

[9]胡炳仁，蔣飛照，朱恒梁，等. 同術(shù)者同期內(nèi)腹腔鏡與開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的對(duì)比研究[J]. "中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2012，18（6）：566-570.

[10]牛冬光，丁連安，李慧，等. 上消化道重建術(shù)后腸腔菌群的改變[J]. "腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 2009，16（4）：228-230.

[11]肖永紅，沈萍，魏澤慶，等. Mohnarin 2011年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J]. "中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2012，22（22）：4946-4952.

[12]凌宙貴，劉衛(wèi)，汪春梅，等. 醫(yī)院病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析[J]. "中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2012，22（9）：1906-1908.

[13]沈芳，陳國(guó)華，錢(qián)小毛，等. 腹部手術(shù)部位感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. "中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015，25（1）：70-72.

[14]MORRISSEY I， HACKEL M， BADAL R， et al. A review of ten years of the study for monitoring antimicrobial resistance trends（SMART）from 2002 to 2011[J]. "Pharmaceuticals（Basel， Switzerland）， 2013，6（11）：1335-1346.

[15]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84 號(hào)）[J]. "中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師， 2012，9（6）：3-7.

[16]葉國(guó)超，高衛(wèi)利，劉力偉. 消化道腫瘤患者術(shù)后切口感染病原菌分布及耐藥性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2013，23（10）：2498-2500.

[17]張祎博，孫景勇，倪語(yǔ)星，等. 2005—2014年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. "中國(guó)感染與化療雜志， 2016，16（2）：141-145.

[18]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等. 中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J]. "中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2012，2（8）：3-8.