氟伏沙明聯(lián)合團體認(rèn)知行為治療對強迫癥病人的療效

[摘要]目的觀察氟伏沙明聯(lián)合團體認(rèn)知行為治療（GCBT）對強迫癥病人的療效。方法將按照精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）標(biāo)準(zhǔn)確診的強迫癥病人60例隨機分為2組，實驗組30例使用氟伏沙明聯(lián)合GCBT治療，對照組30例單純使用氟伏沙明治療。采用Yale-Brown強迫量表（Y-BOCS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、SF-36健康調(diào)查簡表（SF-36）評定療效。結(jié)果治療12周后，實驗組和對照組病人平均Y-BOCS、HAMA得分均較治療前明顯下降，但是兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;實驗組病人治療后SF-36評分較治療前顯著升高（t=2.01，P<0.05），實驗組SF-36評分改善優(yōu)于對照組（F=8.37，P<0.01）。結(jié)論氟伏沙明聯(lián)合GCBT治療和氟伏沙明單藥治療均能有效改善強迫癥病人的強迫癥狀和焦慮情緒，但聯(lián)合治療能更有效地提高強迫癥病人的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]強迫性障礙;團體認(rèn)知行為治療;氟伏沙明;治療結(jié)果

[中圖分類號]R749.91[文獻標(biāo)志碼]A[文章編號] 2096-5532（2018）06-0683-04

CLINICAL EFFECT OF FLUVOXAMINE COMBINED WITH GROUP COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER "WANG Ke， XU Yali， XUE Junqiang， YUAN Jiao， ZENG Botao（Clinical Psychology， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266011， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of fluvoxamine combined with group cognitive-behavioral therapy （GCBT） in patients with obsessive-compulsive disorder （OCD）. MethodsA total of 60 patients who were diagnosed with OCD according to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders （4th Edition） were enrolled and randomly divided into experimental group （treated with fluvoxamine combined with GCBT） and control group （treated with fluvoxamine alone）， with 30 patients in each group. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale （Y-BOCS）， Hamilton Anxiety Scale （HAMA）， and 36-item short-form health survey （SF-36） were used to evaluate treatment outcome. ResultsAfter 12 weeks of treatment， both groups had significant reductions in Y-BOCS and HAMA scores， and there were no significant differences between the two groups （Pgt;0.05）. The experimental group had a significant increase in SF-36 score after treatment （t=2.01，Plt;0.05） and had a significantly greater improvement in SF-36 score than the control group （F=8.37，Plt;0.01）. ConclusionIn the treatment of patients with OCD， fluvoxamine or GCBT alone can effectively improve their compulsive symptoms and anxious emotion， but their combination can further improve their quality of life.

[KEY WORDS]obsessive-compulsive disorder; group cognitive-behavior therapy; fluvoxamine; treatment outcome

強迫癥狀痊愈率較低是精神科臨床需要面對的重要問題，大約只有20%的病人能通過藥物治療得到完全緩解[1]。國外相關(guān)研究表明，藥物治療聯(lián)合團體認(rèn)知行為治療（GCBT）是治療強迫癥的較佳方案[2]。但是國內(nèi)有關(guān)藥物聯(lián)合GCBT治療強迫癥的報道較少。本研究旨在觀察選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）聯(lián)合GCBT對強迫癥病人的療效，為臨床治療該病提供依據(jù)。

1對象與方法1.1研究對象

研究對象選自青島市精神衛(wèi)生中心2012年12月—2015年10月期間的門診和住院病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）中強迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)兩名主治醫(yī)師確診;②Yale-Brown強迫量表（Y-BOCS）評分≥16分;③年齡16～50歲;④初中或初中以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期婦女、孕婦以及有嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重自殺傾向、雙相抑郁的病人。本研究經(jīng)青島市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署了知情同意書。

共入組病人60例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為2組。實驗組30例，男16例，女14例，平均年齡（20.1±3.2）歲。對照組30例，男12例，女18例，平均年齡（19.7±2.6）歲。兩組病人性別、年齡、病程和受教育程度差異均無顯著性（P>0.05）。

1.2治療方法

1.2.1對照組對照組病人采用氟伏沙明單藥治療，劑量為150～300 mg/d，分2次服用。

1.2.2實驗組實驗組病人在氟伏沙明單藥治療的同時給予GCBT治療，每周1次，每次90 min，總計12次。每10例病人為一個開放性團體，由兩名心理治療師負(fù)責(zé)引導(dǎo)。GCBT治療內(nèi)容如下。①治療前準(zhǔn)備工作：解釋治療過程，建立治療聯(lián)盟，簽署治療協(xié)議。②初始階段：包括第1～3次治療。首次治療重點在于說明治療目標(biāo)、方法和規(guī)則，并進行心理健康教育，使病人了解強迫癥的癥狀和治療現(xiàn)狀。第2、3次治療，治療師通過自己的示范、暗示、強化等，著重建立團體文化，使成員接納團體規(guī)范。良好的規(guī)范包括主動融入團體、對他人能夠接受且不要指責(zé)、能夠進行自我暴露、試圖改變目前的行為模式、有相當(dāng)強的改變自我的動機。③中間階段：包括第4～9次治療。此階段重點在于使團體形成一個有凝聚力的整體。治療師的任務(wù)是使每個成員都認(rèn)識到自己過去存在的不良人際關(guān)系模式和認(rèn)知方式（如災(zāi)難性思維、選擇性注意、非黑即白等）;進行認(rèn)知重建，使病人擺脫條件式負(fù)性思維;進行放松訓(xùn)練（包括漸進性肌肉放松和冥想式放松）。治療師要幫助成員通過合理的方式來糾正不合理認(rèn)知，并鼓勵成員做出改變。④結(jié)束階段：包括第10～12次治療。此階段重點在于鞏固成員在生活中做出的改變。治療包括深入矯正認(rèn)知歪曲;學(xué)習(xí)正性自我交談;學(xué)習(xí)想象暴露;建立社會支持系統(tǒng)，鞏固療效。幫助成員討論那些沒有改變的不良認(rèn)知方式，引導(dǎo)成員接納并結(jié)束團體治療。

1.3評估工具及方法

①Y-BOCS：由GOODMAN等編制，是目前國際上廣泛用于評估強迫癥狀嚴(yán)重程度的量表，對強迫癥狀的評估有良好的信度和效度[3]。②漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：由HAMILTON在1959年編制，是評估焦慮癥狀的權(quán)威工具，其信效度良好[4]。③SF-36健康調(diào)查簡表（SF-36）：包括軀體健康和精神健康兩個維度共8個因子[5]。兩組病人分別于治療前、治療12周后采用Y-BOCS、HAMA、SF-36進行評定，其中Y-BOCS減分率≥75%為臨床痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，<25%為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析和t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05（雙側(cè)檢驗）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組藥物平均日劑量比較

兩組均無脫落病人。對照組使用氟伏沙明的平均日劑量為（244.7±31.5）mg，實驗組使用氟伏沙明的平均日劑量為（236.8±33.9）mg，兩組藥物平均日劑量比較差異無顯著性（P>0.05）。

2.2兩組Y-BOCS、HAMA和SF-36評分比較

兩組的Y-BOCS評分有顯著的時間效應(yīng)（F=16.69，P<0.01），組間效應(yīng)和時間×組間交互作用不顯著（P>0.05）;兩組HAMA評分有顯著的時間效應(yīng)（F=14.71，P<0.01），組間效應(yīng)和時間×組間交互作用不顯著（P>0.05）;兩組病人SF-36評分有顯著的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、時間×組間交互作用（F=5.53～18.98，P<0.01）。治療前兩組病人Y-BOCS、HAMA、SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組病人治療后Y-BOCS、HAMA評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.21～3.13，P<0.05）;實驗組病人治療后SF-36評分較治療前顯著升高（t=2.01，P<0.05），而對照組病人治療后SF-36評分與治療前相比較無明顯變化（P>0.05）。見表1。

3討論

目前臨床上治療強迫癥最常用的手段是藥物治療（主要包括三環(huán)類抗抑郁藥和SSRIs）[6-8]，但其治療效果尚不如意[8-9]。許多臨床醫(yī)生將個體認(rèn)知行為治療用于強迫癥病人的治療，雖然療效令人滿意，但是該療法耗時長、效率低，也未能得以大規(guī)模推廣[9-12]。GCBT通過使強迫癥病人建立起合理信念來糾正已經(jīng)存在的不合理認(rèn)知，是一種效率高、易推廣的治療強迫癥的手段。國內(nèi)外有關(guān)研究結(jié)果表明，GCBT聯(lián)合舍曲林或者帕羅西汀藥物治療能大大提高強迫癥的治療效果[13-15]。

本文研究結(jié)果顯示，氟伏沙明聯(lián)合GCBT治療與單純氟伏沙明藥物治療相比，兩種治療策略均能顯著降低強迫癥狀的嚴(yán)重程度，但是聯(lián)合治療有進一步增加Y-BOCS減分率的趨勢，這與國外的有關(guān)研究結(jié)論一致[16-18]。RAFFIN等[19]的一項隨機對照研究結(jié)果表明，GCBT不僅可以顯著降低強迫癥病人的Y-BOCS評分，還可顯著改善病人的焦慮情緒。本文研究結(jié)果顯示，藥物聯(lián)合GCBT治療可以有效緩解強迫癥病人的焦慮情緒，但是與單用藥物組相比差異并無顯著性。有研究結(jié)果表明，強迫癥病人的生活質(zhì)量低于健康對照[20-21]，這是因為部分強迫癥病人的工作能力和社會功能都受到影響，從而缺乏足夠的社會支持。本文研究結(jié)果顯示，藥物聯(lián)合GCBT治療顯著提升了強迫癥病人的SF-36評分，而單純藥物治療組的SF-36評分無顯著改善。這說明藥物聯(lián)合GCBT治療不僅有助于緩解強迫癥狀和焦慮情緒，還可以顯著提高強迫癥病人的生活質(zhì)量。

藥物聯(lián)合團體心理治療改善強迫癥病人臨床癥狀的機制目前尚不明確[22]。有學(xué)者認(rèn)為，藥物聯(lián)合團體心理治療效果更好的原因，可能與病人處于一個封閉的團體中有關(guān)[23-24]。封閉團體大大增加了個體自身的存在感和安全感，使病人獲得了重要的社會支持，從而減少了對強迫癥狀的焦慮，提升了生活質(zhì)量[25]。也有研究者認(rèn)為，團體心理治療通過干預(yù)腦垂體-腎上腺軸（HPA軸）改善了晝夜節(jié)律，增加了病人對抗強迫藥物的敏感性，從而緩解了病人的癥狀并改善了生活質(zhì)量[26]。GCBT改善強迫癥病人癥狀和生活質(zhì)量的機制尚不明確，還需要開展更多的深入研究。

綜上所述，GCBT治療強迫癥是一種相對較新的治療手段，GCBT聯(lián)合SSRIs治療強迫癥的效果較好。本文結(jié)果為強迫癥的治療策略提供了重要的證據(jù)支持。

[參考文獻]

[1]FLAMENT M F， BISSERBE J C. Pharmacologic treatment of obsessive-compulsive disorder：comparative studies[J]. "The Journal of Clinical Psychiatry， 1997，58（Suppl 12）：18-22.

[2]POZZA A， ANDERSSON G， DTTORE D. What does best evidence tell us about the efficacy of group cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder？ Protocol for a systematic review and meta-analysis[J]. "Psychology Research and Behavior Management， 2015，8（3）：225-230.

[3]PADHI A， FINEBERG N A. Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale[J]. "Encyclopedia of Psychopharmacology， 2010，9（3）：1801.

[4]王純，楚艷民，張亞林，等. 漢密爾頓焦慮量表的因素結(jié)構(gòu)研究[J]. "臨床精神醫(yī)學(xué)雜志， 2011，21（5）：299-301.

[5]TREANOR C， DONNELLY M. A methodological review of the Short Form Health Survey 36 （SF-36） and its derivatives among breast cancer survivors[J]. "Quality of Life Research， 2015，24（2）：339-362.

[6]HEYMAN I. Obsessive compulsive disorder （OCD）： drug or behavioral therapy[J]？ Bm J Clinical Research， 1997，315（7106）：171-175.

[7]MORESCO R M， PIETRA L， HENIN M， et al. Fluvoxamine treatment and D2 receptors： a pet study on OCD drug-naive patients[J]. "Neuropsychopharmacology：Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology， 2007，32（1）：197-205.

[8]KOUTI L， SAYYAH M， MOSALLANEZHAD P， et al. Changes of nitric oxide and peroxynitrite serum levels during drug therapy in patients with obsessive-compulsive disorder[J]. "Advances in Medicine， 2016， 2016（3）：9131680.

[9]VYSKOCILOVA J， PRASKO J， SIPEK J. Cognitive beha-vioral therapy in pharmacoresistant obsessive-compulsive di-sorder[J]. "Neuropsychiatric Disease and Treatment， 2016，12（Issue 1）：625-639.

[10]FARRELL L J， OAR E L， WATERS A M， et al. Brief intensive CBT for pediatric OCD with E-therapy maintenance[J]. "Journal of Anxiety Disorders， 2016，42：85-94.

[11]SEKHEN S， HAWLEY L L， REGEV R， et al. Mindfulness-based cognitive therapy for OCD： stand-alone and post-CBT augmentation approaches[J]. "International Journal of Cognitive Therapy， 2018，11（1）：58-79.

[12]KAY B， EKEN S， JACOBI D， et al. Outcome of multidisciplinary， CBT-focused treatment for pediatric OCD[J]. "General Hospital Psychiatry， 2016，42：7-8.

[13]MCKAY D， SOOKMAN D， NEZIROGLU F， et al. Efficacy

686青島大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）54卷

of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder[J]. "Psychiatry Research， 2015，225（3）：236-246.

[14]SNCHEZ-MECA J， ROSA-ALC ZAR A I， INIESTA-SEP LVEDA M， et al. Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obses-sive-compulsive disorder： a meta-analysis[J]. "Journal of An-xiety Disorders， "2014，28（1）：31-44.

[15]TORP N C， SKARPHEDINSSON G. Early responders and remitters to exposure-based CBT for pediatric OCD[J]. "Journal of Obsessive-compulsive and Related Disorders， 2017，12（2）：71-77.

[16]TORP N C， DAHL K， SKARPHEDINSSON G， et al. Predictors associated with improved cognitive-behavioral therapy outcome in pediatric obsessive-compulsive disorder[J]. "Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry， 2015，54（3）：200-207.

[17]ROBERTS-COLLINS C. A case study of an adolescent with health anxiety and OCD， treated using CBT： single-case experimental design[J]. "Journal of Child and Adolescent Psy-chiatric Nursing， 2016，29（2）：95-104.

[18]FULLANA M A， ZHU Xi， ALONSO P， et al. Basolateral amygdala-ventromedial prefrontal cortex connectivity predicts cognitive behavioural therapy outcome in adults with obses-sive-compulsive disorder[J]. "Journal of Psychiatry amp; Neuroscience： JPN， 2017，42（6）：378-385.

[19]RAFFIN A L， GUIMARAES FACHEL J M， FERRAO Y A， et al. Predictors of response to group cognitive-behavioral the-rapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder[J]. "European Psychiatry， 2009，24（5）：297-306.

[20]KUGLER B B， LEWIN A B， PHARES V， et al. Quality of life in obsessive-compulsive disorder： the role of mediating va-riables[J]. "Psychiatry Research， 2013，206（1）：43-49.

[21]TURNER C， O’GORMAN B， NAIR A， et al. Moderators and predictors of response to cognitive behaviour therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder： a systematic review[J]. "Psychiatry Research， 2018，261：50-60.

[22]OST L G， RIISE E N， WERGELAND G J， et al. Cognitive behavioral and pharmacological treatments of OCD in children： a systematic review and meta-analysis[J]. "Journal of Anxiety Disorders， 2016，43：58-69.

[23]BLAKEY S M， ABRAMOWITZ J S， REUMAN L， et al. Anxiety sensitivity as a predictor of outcome in the treatment of obsessive-compulsive disorder[J]. "Journal of Behavior The-rapy and Experimental Psychiatry， 2017，57：113-117.

[24]COMER J S， FURR J M， KERNS C E， et al. Internet-deli-vered， family-based treatment for early-onset OCD： a pilot randomized trial[J]. "Journal of Consulting and Clinical Psychology， 2017，85（2）：178-186.

[25]STRAUSS A Y， HUPPERT J D， SIMPSON H B， et al. What matters more？ Common or specific factors in cognitive beha-vioral therapy for OCD： therapeutic alliance and expectations as predictors of treatment outcome[J]. "Behaviour Research and Therapy， 2018，105（1）：43-51.

[26]GELLATLY J， PEDLEY R， MOLLOY C， et al. Low intensity interventions for obsessive-compulsive disorder（OCD）： a qualitative study of mental health practitioner experiences[J]. "BMC Psychiatry， 2017，17（1）：77.