不同固定方式對兒童不可復(fù)性肱骨髁上骨折療效比較

[摘要]目的探討有限切開復(fù)位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定支架外固定治療兒童不可復(fù)性肱骨髁上骨折的效果。方法選擇2012年1月—2016年3月在我院接受治療的Cartland Ⅲ型肱骨髁上骨折病兒62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=32）和對照組（n=30）。觀察組應(yīng)用有限切開復(fù)位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定治療，對照組采取閉合復(fù)位外固定支架外固定治療。術(shù)后隨訪1年，比較兩組病兒的一般情況、末次隨訪肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率及術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、骨折愈合時間顯著短于對照組（t=3.432、5.509，Plt;0.05）;兩組住院時間比較差異無顯著性（Pgt;0.05））;觀察組末次隨訪肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于對照組（χ2=5.984，Plt;0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。結(jié)論與閉合復(fù)位外固定支架外固定治療比較，有限切開復(fù)位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定治療不可復(fù)性肱骨髁上骨折愈合時間短，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]骨折固定術(shù)，內(nèi);骨折固定術(shù);肱骨骨折;兒童;治療結(jié)果

[中圖分類號]R683.41[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號] 2096-5532（2018）06-0668-04

CLINICAL EFFECT OF DIFFERENT FIXATION METHODS IN CHILDREN WITH IRREDUCIBLE SUPRACONDYLAR FRACTURE OF THE HUMERUS： A COMPARATIVE ANALYSIS "YANG Jing， LIU Min， CHEN Meiying （Department of Orthopedics， Guangdong Hydropower Hospital， Guangzhou 511340， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation versus closed reduction and external fixation with an external fixator in the treatment of children with irreducible supracondylar fracture of the humerus. MethodsA total of 62 children with Cartland type Ⅲ supracondylar fracture of the humerus who were hospitalized and treated in our hospital from January 2012 to March 2016 were enrolled and divided into observation group with 32 children and control group with 30 children using a random number table. The children in the observation group underwent limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation， and those in the control group underwent closed reduction and external fixation with an external fixator. The children were followed up for 1 year after surgery， and the two groups were compared in terms of general status， excellent and good rate of the elbow joint at the last follow-up， and postoperative adverse reactions. ResultsCompared with the control group， the observation group had significantly shorter time of operation and fracture healing time （t=3.432 and 5.509，Plt;0.05）. There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups （t=0.372，Pgt;0.05）. At the last follow-up， the observation group had a significantly higher excellent and good rate of the elbow joint than the control group （χ2=5.984，Plt;0.05）. There was no significant difference in postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. ConclusionIn children with irreducible supracondylar fracture of the humerus， limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation has a shorter fracture healing time and a better clinical effect on the recovery of elbow function than closed reduction and external fixation with an external fixator， and therefore， it holds promise for clinical application.

[KEY WORDS]fracture fixation， internal; fracture fixation; humeral fractures; child; treatment outcome

肱骨髁上骨折是兒童期最為常見一種肘部骨折，會引起肘部疼痛、腫脹、血管及神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時還有可能造成肘內(nèi)翻畸形、永久性的肘關(guān)節(jié)功能障礙等[1-2]。Cartland Ⅲ型骨折為肱骨髁上骨折中一種完全位移、難以閉合復(fù)位的類型，因此也被稱為不可復(fù)性肱骨髁上骨折[3]。目前臨床針對此類型骨折治療方案研究較多，但治療效果差異較大[4]。本研究采用有限切開復(fù)位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定和閉合復(fù)位外固定支架外固定法，對62例不可復(fù)性肱骨髁上骨折病兒進(jìn)行治療，比較兩種方法的治療效果，旨在為此類疾病臨床治療術(shù)式的選擇提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年1月—2016年3月，選取在我院接受治療的不可復(fù)性肱骨髁上骨折病兒62例，X線片檢查確認(rèn)為Cartland Ⅲ型骨折（即肱骨髁上完全位移，且骨皮質(zhì)無接觸）。排除合并有病理性及陳舊骨折、先天性畸形病史及重要臟器損傷的病兒。將病兒隨機(jī)分為兩組。觀察組32例，男22例，女10例;年齡為3～12歲，平均為（9.22±0.67）歲;骨折至手術(shù)時間5～22 h，平均（8.61±2.87）h;骨折原因：高處跌落11例，運(yùn)動摔傷17例，交通事故4例。對照組30例，其中男19例，女11例;年齡為3～13歲，平均為（8.92±0.78）歲;骨折至手術(shù)時間為6～25 h，平均為（8.74±2.53）h;骨折原因：高處跌落12例，運(yùn)動摔傷15例，交通事故3例。兩組病兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2治療方法

兩組病兒入院后行相關(guān)影像學(xué)檢查，確定骨折位置后，擇期行骨折固定術(shù)，術(shù)前常規(guī)處理，而后給予觀察組有限切開復(fù)位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，而對照組則采用閉合復(fù)位外固定支架外固定法。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，病兒手術(shù)切口愈合良好，無切口炎癥等不良反應(yīng)，在給予簡單保護(hù)性措施后即可出院。出院后進(jìn)行為期1年的隨訪。

有限切開復(fù)位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定法[5]：病兒全身麻醉，取仰臥位，采取1～2次閉合復(fù)位手法進(jìn)行整復(fù)失敗后，切開有限小口輔助復(fù)位。根據(jù)病兒的損傷情況，采用內(nèi)外側(cè)或后側(cè)入路，將肌組織分離，解除嵌入的軟組織，將骨折斷端的淤血及機(jī)化組織徹底清除。用手指探查骨折位移情況，三維整復(fù)法進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后，選取兩枚1.5～2.0 mm的克氏針，分別自肱骨外上髁及肱骨內(nèi)下髁的向近端打入，在進(jìn)針的過程中要注意骨折斷端的位置變化情況，盡可能避免損傷尺神經(jīng)。復(fù)位完成后，將針尾剪短并折彎，再以敷料進(jìn)行包扎，石膏固定。

閉合復(fù)位外固定支架外固定法[6]：病兒全身麻醉，取仰臥位，在X線機(jī)透視下，從肱骨內(nèi)下髁向外上髁穿入1根骨圓針，再從骨折處的近端由內(nèi)至外穿入1根骨圓針，在進(jìn)針的過程中要注意骨折斷端的位置變化情況，盡可能避免損傷尺神經(jīng)。應(yīng)用鋼針對骨折進(jìn)行牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后，將外固定支架與鋼針進(jìn)行連接，調(diào)節(jié)操作桿，攜帶角保持在10°～15°后固定。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間，末次隨訪病兒的肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率及尺神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形、骨折再位移等并發(fā)癥的發(fā)生率。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[7]：肘關(guān)節(jié)無壓痛感、無縱向叩擊痛，上肢可正?；顒樱琗線片檢查顯示骨折線基本消失。肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率[8]：測定攜帶角的減少度數(shù)以及活動度的減少度數(shù)，根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)評價標(biāo)準(zhǔn)對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，分為優(yōu)、良、可、差等4個等級，肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率=（評定為優(yōu)的例數(shù)+評定為良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料結(jié)果以±s形式表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.857、5.509，Plt;0.05）。而兩組病人住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2兩組肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

觀察組末次隨訪肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有顯著性（χ2=5.984，Plt;0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%，對照組為13.33%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表3。

3討論

肱骨髁上骨折是目前臨床上兒童骨折類型中較為常見的一種，其發(fā)生率占兒童肘關(guān)節(jié)骨折55%～80%[9-10]。由于肱骨遠(yuǎn)端形狀內(nèi)外寬而前后扁，肱骨髁上部逐漸由密質(zhì)骨向松質(zhì)骨過渡，且為應(yīng)力薄弱點(diǎn)，故易發(fā)生骨折[11-12]。而針對此類骨折的臨床研究提示，骨折后病兒肱骨長軸與前臂所構(gòu)成的攜帶角發(fā)生改變，此結(jié)構(gòu)是維持病兒前臂功能位的重要構(gòu)成，治療不及時或復(fù)位不好會導(dǎo)致病兒前臂功能位損傷，導(dǎo)致預(yù)后較差[13]。而不可復(fù)性肱骨髁上骨折損傷相對較重，故其復(fù)位相對困難，且容易并發(fā)尺神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。針對此類疾病主要治療術(shù)式有經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)、外固定支架外固定術(shù)以及彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，已有研究顯示上述4種術(shù)式對不可復(fù)性肱骨髁上骨折均有較好治療效果[14-17]。但彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)成本高，手術(shù)難度大，而切開復(fù)位被證實(shí)容易誘發(fā)尺神經(jīng)損傷[18-20]。本文研究比較了經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)及外固定支架外固定術(shù)治療不可復(fù)性肱骨髁上骨折的效果。

本文結(jié)果顯示，觀察組末次隨訪肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于對照組，原因主要有以下幾點(diǎn)。①有限切開復(fù)位效果較閉合性復(fù)位效果好，且術(shù)前通過全面檢查，術(shù)中仔細(xì)探查，進(jìn)一步控制切口范圍，能有效避免損傷尺神經(jīng)，同時能使病兒骨折盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，從而更好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。國內(nèi)外研究均顯示，切開復(fù)位病人如術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)損傷，其術(shù)后功能恢復(fù)效果相對閉合復(fù)位較好[21-22]。②克氏針生物功能性優(yōu)于外固定支架，主要還是由于外固定病兒能觸碰固定器，而由于其依從性和自制力相對較差，不可避免導(dǎo)致固定架位置發(fā)生偏移，從而導(dǎo)致復(fù)位后骨折端發(fā)生改變。

本文結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時間及骨折愈合時間均短于對照組。但有研究顯示，切開復(fù)位由于周圍組織及骨血供組織損傷較大，故愈合時間相對較慢[23-24]。我們認(rèn)為，有限切開復(fù)位由于切口較小，且切開后也僅僅只是起輔助復(fù)位作用，對骨膜損傷相對較小，而且能有效解除骨折端周圍組織卡壓的情況，故能更有效恢復(fù)骨折端血供，從而縮短其愈合時間;而且在術(shù)中部分病人骨折閉合復(fù)位效果較好，并未行切開復(fù)位，故其愈合時間相對較短。本研究觀察組病兒術(shù)中閉合復(fù)位失敗2次后隨即進(jìn)行有限切開復(fù)位，能使骨折端更快速達(dá)到復(fù)位效果，而對照組病兒僅行閉合復(fù)位，其復(fù)位需要通過X線透視不斷調(diào)整，故其手術(shù)時間也相對較長。本文兩組病兒出院時間差異無顯著性，原因?yàn)閮山M骨折病兒術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn)相同，且兩種術(shù)式對病兒損傷及其所導(dǎo)致病兒術(shù)后并發(fā)癥并無顯著差異[25-26]。切開復(fù)位損傷應(yīng)該大于閉合復(fù)位，但由于本次研究樣本量較小，且觀察組并非都行有限切開復(fù)位，所以兩組出院時間差異無顯著性。

本文結(jié)果還顯示，兩組病兒并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。有研究顯示，本文兩種術(shù)式均能有效避免尺神經(jīng)損傷及術(shù)后肘外翻畸形[27]。但是也有研究表明，外固定病人會出現(xiàn)骨折端移位，并行二次固定[28]。本文兩組樣本量較小，不能真實(shí)反映兩種術(shù)式的并發(fā)癥情況。近年有研究顯示，有限切開能避免神經(jīng)損傷風(fēng)險，但術(shù)后感染及美觀程度都相對較差[29]。本文研究病人由于術(shù)后護(hù)理措施得當(dāng)，未發(fā)生感染情況，但美觀程度卻未納入研究范疇，在今后可以將病人對預(yù)后的滿意度納入研究，更全面地比較兩種術(shù)式的治療效果。

綜上所述，有限切開復(fù)位克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定法用于治療不可復(fù)性肱骨髁上骨折，能夠改善病兒肘關(guān)節(jié)功能，縮短骨折愈合的時間，取得較為理想的臨床治療效果。

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