RDW與衰弱老年急性心肌梗死病人短期預(yù)后的關(guān)系

[摘要]目的探討紅細胞體積分布寬度（RDW）與衰弱老年急性心肌梗死（AMI）病人短期預(yù)后關(guān)系。方法選取2012年12月—2016年12月入住我院并且診斷為AMI的衰弱老年病人669例，根據(jù)總體RDW的四分位數(shù)分為4組，比較4組病人的住院病死率。通過ROC曲線估算RDW的診斷截點，并根據(jù)此截點將病人分為2組進行生存分析，再通過壽命表法、COX回歸分析評估RDW的預(yù)后預(yù)測價值。結(jié)果隨著RDW的增大，病人的住院死亡率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=30.230，Plt;0.01）。RDW的ROC曲線下面積為0.66（95%CI=0.556～0.704，Plt;0.01），并由此推算出RDW的診斷截點為13.05%（靈敏度55.8%、特異度68.8%）。COX回歸分析結(jié)果顯示，RDW不是影響衰弱老年AMI病人住院死亡率的獨立危險因素。結(jié)論RDW并不是衰弱老年AMI病人短期預(yù)后的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞]心肌梗死;蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良;紅細胞體積分布寬度;預(yù)后

[中圖分類號]R542.22[文獻標志碼]A[文章編號] 2096-5532（2018）06-0660-04

ASSOCIATION BETWEEN RED BLOOD CELL VOLUME DISTRIBUTION WIDTH AND SHORT-TERM PROGNOSIS IN WEAK ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION "LIU Changhu， WANG Xiaolu， HU Song， MAO Yongjun， XING Ang（Geriatric Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao"University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the association between red blood cell volume distribution width （RDW） and short-term prognosis in weak elderly patients with acute myocardial infarction （AMI）. MethodsA total of 669 weak elderly patients who were admitted to our hospital from December 2012 to December 2016 and were diagnosed with AMI were enrolled and divided into four groups according to the quartile of RDW， and the in-hospital mortality rate was compared between the four groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to estimate the diagnostic cut-off value of RDW， and the patients were divided into two groups according to this cut-off value for survival analysis. The life-table method and Cox regression analysis were used to evaluate the value of RDW in predicting prognosis. ResultsThe in-hospital mortality rate increased with the increase in RDW （χ2=30.230，Plt;0.01）. RDW had an area under the ROC curve of 0.66 （95% confidence interval=0.556-0.704，Plt;0.01） and a diagnostic cut-off value of 13.05%， with a sensitivity of 55.8% and a specificity of 68.8%. The Cox regression analysis showed that RDW was not an independent risk factor for in-hospital mortality rate in weak elderly patients with AMI. ConclusionRDW is not an independent risk factor for the short-term prognosis of weak elderly patients with AMI.

[KEY WORDS]myocardial infarction; protein-energy malnutrition; red cell distribution width; prognosis

紅細胞體積分布寬度（RDW）是評價血液中紅細胞大小異質(zhì)性的參數(shù)，是一種常規(guī)血細胞分析指標[1]，一般將其與紅細胞平均體積結(jié)合進行貧血分類。RDW的變化通常與紅細胞形態(tài)的改變有關(guān)，常見于未成熟紅細胞過早釋放入血、貧血、血紅蛋白病及其他血液疾病[2]。盡管紅細胞形態(tài)變化在心血管疾病發(fā)病機制中扮演的角色仍不確定，但是大量研究證實RDW的臨床應(yīng)用價值已遠遠超出其對于紅細胞疾病的傳統(tǒng)診斷價值，特別是在對急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦血管病、周圍血管疾病、心力衰竭和心房纖顫的診斷及預(yù)后判斷方面[3]。衰弱被定義為老年人因生理儲備下降而導(dǎo)致的抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌、代謝及免疫等多系統(tǒng)的病理生理改變[4]，其核心為老年人生理儲備下降及抗應(yīng)激能力的減退，由此任何的應(yīng)激事件都將增加老年人跌倒、認知功能減退、失能及死亡等負性事件的風(fēng)險[5]。對于衰弱老年急性心肌梗死（AMI）病人來說，如何正確快速地診斷、判斷其預(yù)后，有針對性地進行治療及特殊護理，降低失能及死亡的風(fēng)險，已成為老年醫(yī)學(xué)的一個研究熱點。多項臨床研究已經(jīng)證實，RDW是AMI的獨立危險因素，可以較好地預(yù)測AMI病人的中短期預(yù)后[6-8]。此外，國外已有臨床研究證實了RDW對普通人群及青年心肌梗死人群預(yù)后的預(yù)測價值[2，9]。而國內(nèi)外針對RDW與衰弱老年心肌梗死病人預(yù)后關(guān)系的研究很少，故本研究對此進行了探討。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2012年12月—2016年12月入住我院并且診斷為AMI的衰弱老年病人669例，男391例，女278例，平均年齡（68.76±6.03）歲。納入標準：符合AMI診斷標準[9]及Fried衰弱診斷標準[10]，年齡≥60歲，簽署知情同意書。排除標準：各種有證據(jù)的感染者、血液系統(tǒng)疾病病人、血液透析狀態(tài)者、重病或慢性疾病終末期（如腫瘤晚期、完全功能喪失）臥床病人、拒絕加入研究者。

1.2資料收集

收集入院時病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、吸煙史、既往史、家族史等資料;以及入院24 h內(nèi)病人的血生化指標，包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、RDW、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、肌酐、腎小球濾過率等。

1.3分組

根據(jù)總體RDW的四分位數(shù)將所收集AMI病人分為以下4組：A組（RDW≤12.2%）191例，B組（12.3%≤RDW≤12.7%）147例，C組（12.8%≤RDW≤13.3%）185例，D組（RDW≥13.4%）145例。

1.4研究終點

隨訪時間即為病人住院時間，隨訪終點為心源性猝死（致死性心律失常、AMI、急性心力衰竭、心臟破裂、心包填塞）或復(fù)蘇的心臟停搏。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以±s形式表示，組間比較采用方差分析;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用ROC曲線確定RDW診斷截點，并以此分組進行生存分析;然后進行單因素COX回歸分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義的指標再進行多因素COX回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組病人基線資料和住院病死率比較

隨著RDW的增大，病人的住院病死率顯著增加（χ2=30.230，Plt;0.01），且年齡更大、出現(xiàn)心血管疾病危險因素的概率更高;各組其他基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2生存分析

以RDW為檢驗變量，以是否死亡為狀態(tài)變量，得到RDW的ROC曲線（圖1），曲線下面積為0.66（95%CI=0.556～0.704，Plt;0.01），并由此推算出RDW的診斷截點為13.05%（靈敏度55.8%、特異度68.8%）。根據(jù)此診斷截點將病人分為RDW<13.05%組和RDW>13.05%組，并根據(jù)住院病人8 d（總平均住院日）死亡事件應(yīng)用壽命表法繪制生存曲線（圖2），結(jié)果顯示，RDW>13.05%組病人的8 d生存率為83.0%，低于RDW<13.05%組病人的91.0%（χ2=13.189，Plt;0.01）。經(jīng)生存函數(shù)可大致推算出RDW>13.05%組的30 d生存率為58.0%，

662青島大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）54卷

明顯低于RDW<13.05%組的69.0%（χ2=11.796，Plt;0.01）。

2.3COX回歸分析

2.3.1單因素分析納入?yún)f(xié)變量為年齡、性別、BMI、心率、收縮壓、舒張壓、糖尿病、高血壓、陳舊性心肌梗死、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病家族史、心房纖顫、心力衰竭、RDW、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、HDL、LDL、腎小球濾過率、ADL評分，因變量為病人住院時間。COX回歸分析結(jié)果顯示，年齡、舒張壓、收縮壓、白細胞計數(shù)、RDW、血紅蛋白、血小板計數(shù)、腎小球濾過率、既往心肌梗死、心力衰竭、糖尿病、慢性腎功能不全、LDL、ADL等14個指標對衰弱老年AMI病人的住院病死率有顯著影響。見表2。

2.3.2多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為協(xié)變量，因變量仍為病人住院時間。多因素COX回歸分析顯示，最終保留在模型中的協(xié)變量為年齡、心力衰竭（OR>1）及收縮壓、血紅蛋白（OR<1），而RDW未能納入此模型，提示RDW不是影響衰弱老年AMI病人住院病死率的獨立危險因素。見表3。

3討論

既往研究未發(fā)現(xiàn)RDW與衰弱本身之間存在有意義的相關(guān)性，然而RDW已經(jīng)被證實可以預(yù)測普通人群及青年人群AMI的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸，但是RDW易受慢性炎癥、氧化應(yīng)激、鐵及維生素B12缺乏等多種因素的影響[11]，而衰弱老年人往往存在合并多種慢性疾病、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松等多種問題[5]。因此，為進一步明確RDW是否可用于衰弱老年AMI病人預(yù)后的判斷我們設(shè)計本研究。

本文結(jié)果顯示，衰弱老年AMI病人的住院病死率隨著RDW的增加而增加，但是多因素COX回歸分析顯示年齡、心力衰竭、收縮壓、血紅蛋白均可以獨立預(yù)測衰弱老年AMI病人的預(yù)后，而RDW并不能獨立預(yù)測此特殊人群的預(yù)后。RDW可用于判斷AMI病人預(yù)后的機制并不明確。通常認為RDW可以反映其他已知的可以用于判斷預(yù)后的指標，如

6期劉長虎，等. RDW與衰弱老年急性心肌梗死病人短期預(yù)后的關(guān)系663

炎性細胞因子，因為炎性細胞因子可通過影響骨髓造血功能、鐵代謝等導(dǎo)致RDW相應(yīng)變化[11]。越來越多的研究證實，慢性炎癥狀態(tài)會導(dǎo)致AMI不良預(yù)后的發(fā)生，并且慢性炎癥所引起的炎性衰老是衰弱發(fā)生的最可能的病理生理過程。理論上RDW應(yīng)該更能在一定程度上反映衰弱老年AMI病人的預(yù)后，但是多因素分析顯示RDW為混雜因素而非獨立預(yù)測預(yù)后的因素，考慮原因為：衰弱老年人往往存在多病共存、多重用藥、各臟器功能下降、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良等問題，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦血管病、糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭、貧血、血脂異常以及維生素D3缺乏等均可導(dǎo)致RDW的增加[3，11]。一項對133例非瓣膜病性心房纖顫與101例無心房纖顫病人的病例對照研究結(jié)果顯示，心房纖顫組病人RDW升高明顯且RDW為陣發(fā)性心房纖顫病史的獨立危險因素（OR=1.63，95%CI=1.01～2.61）[3]。衰弱老年人胃腸道消化吸收功能的下降[5]，導(dǎo)致維生素B12、鐵的吸收障礙，從而導(dǎo)致RDW的增大。另外，衰弱老年人造血功能的減退及自身慢性炎癥狀態(tài)會導(dǎo)致鐵代謝紊亂，并抑制促紅細胞生成素的產(chǎn)生，導(dǎo)致病人造血功能受損，RDW增加[12]。衰弱老年病人往往存在多病共存、多重用藥，并長期處于慢性炎癥狀態(tài)[5]，這些均有可能導(dǎo)致RDW的變化，故當糾正混雜因素的影響后，RDW并不是影響衰弱老年AMI病人住院病死率的獨立危險因素。

既往關(guān)于RDW對AMI病人預(yù)后預(yù)測的研究并未針對衰弱老年病人這一特殊人群，本文結(jié)論缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持，且本研究樣本量小、未進行衰弱分級、心肌梗死面積未統(tǒng)計，故應(yīng)繼續(xù)增加樣本量，進行適當?shù)姆謱友芯?，并增加相?yīng)的指標，以明確RDW對于衰弱老年AMI病人預(yù)后的判斷價值。

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