GnRH-a對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剔除術(shù)病人卵巢功能的作用

[摘要]目的探討術(shù)前使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）亮丙瑞林對行腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）囊腫剔除術(shù)病人卵巢功能的作用。方法選擇行腹腔鏡卵巢EMs囊腫剔除術(shù)的病人180例，隨機(jī)分為2組，各90例。研究組術(shù)前應(yīng)用亮丙瑞林2個周期后行腹腔鏡卵巢EMs囊腫剔除術(shù)，對照組直接施術(shù)，術(shù)后均未再給予亮丙瑞林治療。檢測兩組病人術(shù)前血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、FSH/黃體生成素（LH）、抗苗勒管激素（AMH）水平，記錄術(shù)中情況及標(biāo)本囊壁殘留卵泡情況，用免疫組化法檢測囊壁殘留卵巢組織AMH表達(dá)水平。隨訪6個月，比較兩組病人卵巢儲備功能變化。結(jié)果兩組病人術(shù)前血清FSH、E2、FSH/LH及AMH水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.598、8.124，Plt;0.05）。研究組標(biāo)本囊壁卵泡殘留比例、AMH表達(dá)陽性率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.56、11.25，Plt;0.05）。術(shù)后6個月研究組血清AMH水平高于對照組（t=4.523，Plt;0.05）。結(jié)論術(shù)前使用亮丙瑞林2個周期對行腹腔鏡卵巢EMs囊腫剔除術(shù)病人的卵巢儲備功能有一定的保護(hù)作用。

[關(guān)鍵詞]亮丙瑞林;腹腔鏡檢查;卵巢囊腫;子宮內(nèi)膜異位癥;卵巢儲備功能

[中圖分類號]R711.71[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號] 2096-5532（2018）06-0656-05

EFFECT OF GONADOTROPIN-RELEASING HORMONE AGONIST ON OVARIAN FUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING LA-PAROSCOPIC OVARIAN ENDOMETRIOSIS CYST REMOVAL ""ZHANG Fang， WU Min， WANG Jianhui， TANG Mi（Department of Gynecology Section 1， Hu′nan Provincial Maternal and Child Health Care Hospital， Changsha 410053， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the effect of preoperative application of gonadotropin-releasing hormone agonist （GnRH-a）， leuprorelin， on ovarian function in patients undergoing laparoscopic ovarian endometriosis cyst removal. MethodsA total of 180 patients who underwent laparoscopic ovarian endometriosis cyst removal were enrolled and randomly divided into study group and control group， with 90 patients in each group. The patients in the study group were given two cycles of leuprorelin before removal， and those in the control group underwent surgery alone; no leuprorelin treatment was given after surgery. Serum levels of follicle-stimulating hormone （FSH）， estradiol （E2）， FSH/luteinizing hormone （LH）， and anti-mullerian hormone （AMH） were measured before surgery， intraoperative conditions and residual follicles on the cyst wall were recorded， and immunohistochemistry was used to measure the expression of AMH in the residual ovarian tissue on the cyst wall. The patients were followed up for 6 months， and the change in ovarian reserve function was compared between the two groups. ResultsThere were no significant differences in the serum levels of FSH， E2， FSH/LH， and AMH between the two groups before surgery （Pgt;0.05）. The study group had a significantly shorter time of operation and a significantly lower intraoperative blood loss than the control group （t=4.598 and 8.124，Plt;0.05）. Compared with the control group， the study group had significantly lower rate of residual follicles on the cyst wall and positive rate of AMH in samples （χ2=10.56 and 11.25，Plt;0.05）. At 6 months after surgery， the study group had a significantly higher serum level of AMH than the control group （t=4.523，Plt;0.05）. ConclusionPreoperative application of leuprorelin for 2 cycles has a certain protective effect on ovarian reserve function in patients undergoing laparoscopic ovarian endometriosis cyst removal.

[KEY WORDS]leuprolide; laparoscopy; ovarian cysts; endometriosis; ovarian reserve

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，其中卵巢EMs囊腫是最常見的類型，占盆腔EMs的17%～44%，好發(fā)于育齡期女性[1]。目前，腹腔鏡下卵巢EMs囊腫剔除術(shù)已成為臨床首選治療方案。有研究結(jié)果表明，EMs本身可致卵巢儲備功能降低，手術(shù)又進(jìn)一步影響卵巢功能，甚至導(dǎo)致卵巢功能早衰，對女性生育功能造成極大影響[2-3]。術(shù)中如何最大程度地減少對卵巢組織的損傷，保護(hù)卵巢儲備功能，已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討術(shù)前使用2個周期促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）亮丙瑞林預(yù)處理后行腹腔鏡卵巢EMs囊腫剔除術(shù)對卵巢儲備功能的保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1對象及分組

選取2017年1—6月本院收治的有手術(shù)指征的卵巢EMs囊腫病人180例，年齡為20～42歲，平均為（30.15±6.24）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無卵巢手術(shù)史，超聲檢查顯示單側(cè)附件區(qū)囊性包塊的直徑>5 cm，提示卵巢EMs囊腫;②月經(jīng)周期正常（25～35 d）;③無多囊卵巢綜合征及其他內(nèi)分泌疾病，半年內(nèi)無激素類藥物服用史;④無手術(shù)禁忌證;⑤由于經(jīng)濟(jì)原因，術(shù)后均未再使用亮丙瑞林治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為研究組和對照組各90例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理研究組病人于術(shù)前月經(jīng)來潮第1～3天皮下注射3.75 mg亮丙瑞林（北京博恩特藥業(yè)有限公司），每28 d注射1次，共注射2次后實(shí)施手術(shù)。對照組直接手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中先分離卵巢與周圍組織粘連，恢復(fù)其正常解剖后剝除囊腫，最大程度保留正常卵巢組織，出血處以雙極電凝（功率30 W）止血，用3-0可吸收線“8”字縫合卵巢皮質(zhì)予以成形。手術(shù)及術(shù)后隨訪均由同一組醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中情況記錄兩組病人手術(shù)時間和術(shù)中出血量。

1.3.2病理學(xué)檢查剝除的卵巢囊壁標(biāo)本送病理學(xué)檢查，蘇木精-伊紅染色后在顯微鏡下觀察囊壁組織卵泡殘留比例。采用免疫組化法檢測囊壁殘留卵巢組織抗苗勒管激素（AMH）表達(dá)水平，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。以PBS代替一抗作陰性對照，用已知陽性片作陽性對照。以細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色或黃褐色顆粒為陽性表達(dá)。由兩位有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評估，根據(jù)陽性細(xì)胞染色深淺和陽性細(xì)胞占顆粒細(xì)胞總數(shù)的百分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分[4]。①按細(xì)胞有無顯色和顯色深淺計分：無顯色計0分，淺黃色計1分，棕黃色計2分，黃褐色計3分;②按顯色細(xì)胞的比例計分：顯色細(xì)胞lt;1%計0分，1%～10%計1分，11%～50%計2分，51%～100%計3分。兩項計分乘積0分為陰性（-），1～4分為弱陽性（+），6分為中度陽性（），9分為強(qiáng)陽性（）。

1.3.3術(shù)前及術(shù)后6個月激素水平分別于亮丙瑞林治療前月經(jīng)第2天及術(shù)后6個月，在德國羅氏601型化學(xué)發(fā)光儀上，用電化學(xué)免疫發(fā)光法測定病人血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）水平;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定血清AMH水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒（由上海晶抗公司提供）說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般情況比較

兩組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、囊腫直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2兩組病人術(shù)中情況比較

研究組病人手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯低于對照組（t=4.598、8.124，Plt;0.05）。見表2。

2.3兩組病人術(shù)前及術(shù)后6個月激素水平比較

本文兩組病人術(shù)前血清FSH、E2、FSH/LH及AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)后隨訪6個月，兩組病人手術(shù)前后FSH、FSH/LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;兩組病人術(shù)后AMH水平均較術(shù)前降低，且研究組術(shù)后血清AMH水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.523，Plt;0.05）。見表3。

2.4兩組病人囊壁組織卵泡殘留比例和AMH表達(dá)水平比較

研究組和對照組病人囊壁組織卵泡殘留比例分別為67.78%（61/90）和94.44%（85/90），研究組囊壁卵泡殘留比例顯著低于對照組（χ2=10.56，Plt;0.05）。研究組囊壁卵巢組織中AMH表達(dá)陽性率

658青島大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）54卷

為52.22%（47/90），染色強(qiáng)度集中在+～;對照組囊壁卵巢組織中AMH表達(dá)陽性率為65.56%（59/90），染色強(qiáng)度集中在+～，兩組AMH陽性表達(dá)率比較差異有顯著性（χ2=11.25，Plt;0.05）。見圖1。

3討論

卵巢儲備是指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，可以間接反映卵巢功能，是女性生育能力的重要標(biāo)志之一[5]。卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少，產(chǎn)生卵子能力減弱，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降而致生育能力降低，稱為卵巢儲備功能受損。目前，臨床上常用的反映卵巢儲備功能的指標(biāo)有FSH、FSH/LH、E2、AMH、卵巢體積、竇卵泡計數(shù)（AFC）等。其中AMH主要由竇前、小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，相較其他指標(biāo)，目前被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)[6-8]。近期多項研究顯示，卵巢EMs囊腫病人實(shí)施腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)后，卵巢儲備功能明顯下降[9-10]。2014年，ALBORZI等[2]對193例行卵巢EMs囊腫剔除術(shù)的育齡女性進(jìn)行研究，隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，卵巢體積、AFC及AMH水平均較術(shù)前明顯降低。提示卵巢囊腫剝除術(shù)可損傷部分正常卵巢組織，導(dǎo)致病人術(shù)后卵巢儲備功能降低。本文研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后6個月血清AMH水平明顯低于術(shù)前，而手術(shù)前后FSH、FSH/LH、E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示手術(shù)可致卵巢儲備功能降低，且AMH較其他預(yù)測指標(biāo)靈敏性、特異性更高。腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)后卵巢功能損傷主要原因可能為：①手術(shù)操作使部分卵巢組織丟失;②術(shù)中使用電凝止血，造成卵巢組織損傷;③術(shù)中卵巢成形時縫線過密過緊，影響卵巢血運(yùn)，致卵巢功能下降[11-12]。本研究中術(shù)后病理檢查顯示，兩組標(biāo)本囊壁組織均有卵巢組織殘留，這從病理學(xué)角度證實(shí)了手術(shù)可致部分正常卵巢組織丟失，造成卵巢功能受損。EMs病灶呈侵入性生長，使囊壁分層不清，手術(shù)時囊壁撕脫困難，不可避免帶走部分正常卵巢組織。

GnRH-a為人工合成的十肽類化合物，其作用與體內(nèi)GnRH相同，但其親和力較天然GnRH高百倍，競爭性地與垂體表面的GnRH受體結(jié)合，當(dāng)GnRH受體被全部占滿或耗盡，F(xiàn)SH和LH水平大幅下降，導(dǎo)致卵巢分泌的性激素明顯降低至絕經(jīng)期水平。臨床上GnRH-a多用于卵巢EMs術(shù)后，萎縮殘留的微小病灶，降低EMs復(fù)發(fā)率[13-14]。國外有研究表明，無論在位內(nèi)膜還是異位內(nèi)膜組織均表達(dá)GnRH受體，當(dāng)GnRH-a與受體結(jié)合時可抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡;同時GnRH-a具有下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，抑制小血管生成及異位內(nèi)膜組織炎癥反應(yīng)的作用[15-16]。本文研究組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為：術(shù)前使用亮丙瑞林，可抑制小血管增生使術(shù)中出血量減少，同時可抑制病灶與周邊組織的炎性反應(yīng)，減輕粘連，使囊壁分層清楚、更易撕脫，在減少術(shù)中出血的同時縮短了手術(shù)時間。

AMH主要由卵巢組織中竇前、小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌[17-18]，而這兩類卵泡恰是卵泡儲備池的主要組成部分。對于手術(shù)可導(dǎo)致卵巢損傷國內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報道，但關(guān)于手術(shù)損失的是卵巢儲備池中哪一類卵泡卻少有報道。本文研究組卵泡殘留比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。免疫組化結(jié)果顯示，研究組AMH表達(dá)陽性率為52.22%，染色強(qiáng)度集中在+～，對照組AMH表達(dá)陽性率為65.56%，染色強(qiáng)度集中在+～，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示研究組的卵泡損失率低于對照組，尤其是竇前、竇卵泡的損失率較對照組低。說明術(shù)前使用亮丙瑞林預(yù)處理，可有效減少在撕脫囊壁時正常卵巢組織的丟失，特別是能減少竇前、竇卵泡的損失，對卵巢功能起到一定的保護(hù)作用。對于術(shù)前使用GnRH-a，是否會因病灶過度萎縮而致病灶殘留，目前尚有爭論。多數(shù)研究認(rèn)為，病灶萎縮程度與GnRH-a使用時間呈正相關(guān)，使用時間越長，病灶萎縮越顯著，甚至達(dá)到肉眼不可見的程度，這也是臨床上術(shù)后使用GnRH-a降低EMs復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)[19]。本研究術(shù)前使用GnRH-a兩個周期，術(shù)后隨訪6個月尚未見復(fù)發(fā)病例。GnRH-a使用多長時間能最大程度萎縮病灶，使術(shù)中既能減少卵巢損傷又能避免遺漏病灶，且不增加其復(fù)發(fā)率，還需進(jìn)一步大樣本量研究。

綜上所述，腹腔鏡下EMs囊腫剔除術(shù)可導(dǎo)致卵巢功能受損，術(shù)前使用GnRH-a兩個周期預(yù)處理可有效減少手術(shù)導(dǎo)致的卵泡丟失，特別是竇前、竇卵泡的丟失，從而有效降低手術(shù)對卵巢儲備功能的影響。該法對于病灶較大、雙側(cè)EMs囊腫、復(fù)發(fā)性EMs囊腫以及未生育的病人尤其適用。

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