綜合護(hù)理干預(yù)在內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療上消化道腫瘤中的應(yīng)用效果

李俊音，周建軍，李 怡（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 401220）

上消化道腫瘤是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（ESD）是常用的治療手段，創(chuàng)傷更小、切除更精確，相較于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）腫瘤切除效果較好，不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，已成為治療上消化道腫瘤的首選方法[1?2]。近年來，ESD有了明顯的進(jìn)步，可用于黏膜下病變等各類腫瘤性疾病，適應(yīng)證明顯增多。但ESD也存在相關(guān)并發(fā)癥。在治療固有肌層或黏膜下層累及固有肌層腫瘤時(shí)，并發(fā)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高。高質(zhì)量圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)控制ESD風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。目前，尚無規(guī)范的ESD治療上消化道腫瘤的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步提高ESD治療上消化道腫瘤的護(hù)理質(zhì)量，本院嘗試建立ESD護(hù)理干預(yù)策略，取得一定成果。本研究對(duì)采用ESD治療的60例上消化道腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和綜合護(hù)理干預(yù)效果比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在本院行ESD治療的60例上消化道腫瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者男16例，女14例；平均年齡（55.3±10.4）歲；單發(fā)20例，多發(fā)10例；位于食道10例，胃部20例；合并：高血壓16例，糖尿病2例，慢性支氣管炎2例。觀察組患者男18例，女12例；平均年齡（54.9±10.6）歲；單發(fā)21例，多發(fā)9例；位于食道10例，胃部20例；合并：高血壓18例，糖尿病3例，慢性支氣管炎2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床資料完整；（2）患者符合 ESD 適應(yīng)證，絕對(duì)適應(yīng)證局限于M1、M2層，腫瘤范圍小于2/3食管管徑，直徑小于30 mm，病灶數(shù)目少于3～4個(gè)，或符合相對(duì)適應(yīng)證；（3）知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡小于18歲；（2）患者拒絕參與研究；（3）復(fù)發(fā)患者，有消化道腫瘤病史，姑息治療者。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、并發(fā)癥等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，主要包括：（1）術(shù)前護(hù)理。均為擇期手術(shù)，基本的術(shù)前宣教，告知手術(shù)的性質(zhì)、必要性，減輕患者的顧慮，簽署知情同意書。安排具體手術(shù)時(shí)間后，術(shù)前12 h禁飲禁食，術(shù)前20 min口服20 000 U糜蛋白酶+1 g碳酸氫鈉+50 mL溫水+含祛泡劑和局麻劑胃鏡膠10 mL。（2）術(shù)后護(hù)理。做好監(jiān)護(hù)，記錄患者的生命體征，仰臥位，頭偏向一側(cè)，低流量吸氧。禁食48～72 h，遵醫(yī)囑給予抑酸、抗感染治療，靜脈營養(yǎng)支持。出院前，常規(guī)醫(yī)囑、1個(gè)月內(nèi)禁重體力勞動(dòng)，清淡飲食；若見異常，需來院檢查，對(duì)于惡性腫瘤患者，需要轉(zhuǎn)科接受腫瘤內(nèi)科治療[3]。

1.2.1.2觀察組 采用綜合護(hù)理干預(yù)，主要包括：（1）護(hù)理技術(shù)改進(jìn)。①輕柔操作，采用無痛穿刺技術(shù)，減輕患者疼痛；②操作前征詢患者意見；③做好術(shù)后體位管理，患者術(shù)后可能出現(xiàn)喉部不適，需做好鎮(zhèn)咳排痰，對(duì)留置胃管者，除做好導(dǎo)管管理外，還需做好鼻部管理，以液狀石蠟或中藥滴鼻液滴鼻，每天4次，直至患者感覺咽部有清涼感，留置導(dǎo)管期間做好口腔管理；④重視識(shí)別高危因素，包括吞咽功能障礙、胃反流、喉保護(hù)敏感性減退等，做好巡視，若出現(xiàn)咳嗽等癥狀，需提高警惕并通知醫(yī)生處理[4]；⑤對(duì)于疼痛，采用階梯鎮(zhèn)痛，向家屬講解非藥物鎮(zhèn)痛方法，如足部、耳穴按摩等；⑥鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，為下床活動(dòng)創(chuàng)造條件，如避免靜脈用藥，鼓勵(lì)及早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持[5]。（2）心理護(hù)理。①術(shù)前進(jìn)行規(guī)范認(rèn)知?行為教育，告知患者檢查的必要性，提高患者對(duì)手術(shù)的科學(xué)認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)自我護(hù)理的重要性，認(rèn)識(shí)自身情緒管理的重要性，手術(shù)前夜開展1～2 h規(guī)范性認(rèn)知行為教育；②解決焦點(diǎn)問題，針對(duì)患者擔(dān)心的惡性腫瘤、切除不徹底、手術(shù)安全等問題耐心解釋，配合醫(yī)生做好術(shù)前訪視，邀請(qǐng)手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法；③善用積極性語言，如“您還年輕，發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)還是很低的”、“內(nèi)鏡治療的時(shí)間比較短，恢復(fù)快，不要太擔(dān)心”；④要求患者、家屬做好陪伴，指導(dǎo)患者開展肌肉放松訓(xùn)練，也可通過閱讀、游戲等方式轉(zhuǎn)移注意力；⑤術(shù)中、術(shù)后病理檢查為惡性腫瘤者，制定落實(shí)心理危機(jī)處理預(yù)案；⑥對(duì)有宗教信仰者，可適當(dāng)開展靈性護(hù)理，采用儀式方法減輕負(fù)面情緒；⑦在日常護(hù)理過程中，尊重、理解、支持、關(guān)心、愛護(hù)患者。（3）完善責(zé)任制管理。①與醫(yī)生一起評(píng)估護(hù)理需求，包括用藥、心理護(hù)理、特殊護(hù)理，使用量表評(píng)估壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)；②綜合評(píng)估轉(zhuǎn)科、出院條件，制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)科交接流程；③針對(duì)出院者，落實(shí)系統(tǒng)性出院健康教育，日間住院患者留院觀察3～4 h；④加強(qiáng)日間管理，每天08：00床邊評(píng)估，了解腸道準(zhǔn)備、禁飲禁食情況、應(yīng)激狀態(tài)，午間評(píng)價(jià)患者術(shù)后用藥、營養(yǎng)支持情況；⑤責(zé)任護(hù)士做好督導(dǎo)，日間進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問題應(yīng)立即處理，不能推脫，次日晨會(huì)中反饋，督促改進(jìn)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間等，采用Kdcaha舒適狀況量表評(píng)價(jià)患者整體舒適情況。觀察分析并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間均短于對(duì)照組，而Kdcaha評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)情況比較（±s）

注：?表示無此項(xiàng)

組別 n觀察組 30對(duì)照組 30 t ?P ?Kdcaha評(píng)分（分）95.1±4.1 82.5±6.9 5.05 0.000手術(shù)時(shí)間（min）61.3±10.3 60.2±11.3 0.64 0.513術(shù)后住院時(shí)間（d）7.1±1.3 8.2±1.5 0.59 0.005術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）1.1±0.5 1.6±0.7 4.71 0.000恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)間（d）2.1±0.6 3.4±1.2 3.15 0.007

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

ESD手術(shù)時(shí)間短，患者康復(fù)快，過去的常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理并不復(fù)雜，但仍有許多護(hù)理需求未能得到滿足，同時(shí)存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[6]。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）患者術(shù)前心理負(fù)擔(dān)較重，盡管手術(shù)較安全，但腫瘤的病理結(jié)果可能不如人意，患者普遍擔(dān)心為惡性腫瘤[7]；（2）術(shù)后容易出現(xiàn)喉部不適，加之臥床、禁飲禁食、麻醉等原因，手術(shù)早期患者不適感較強(qiáng)。綜合護(hù)理干預(yù)主要包括護(hù)理技術(shù)改進(jìn)、心理護(hù)理、完善責(zé)任護(hù)理度，重視細(xì)節(jié)管理，如口腔護(hù)理、鼻部護(hù)理、消化道護(hù)理等，以減輕患者的軀體不適，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)健康認(rèn)知宣教、善用積極性語言、重視解決焦點(diǎn)問題，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者鎮(zhèn)靜，提高患者依從性，降低應(yīng)激反應(yīng)。綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)于老年人非常重要，有助于穩(wěn)定呼吸循環(huán)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。重視完善責(zé)任管理制度，提高護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)性、規(guī)范轉(zhuǎn)科與出科、落實(shí)系統(tǒng)性出院健康教育，責(zé)任護(hù)士做好督導(dǎo)，進(jìn)一步控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥特別是消化道系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，患者下床活動(dòng)時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)時(shí)間更早，符合快速康復(fù)理念，有助于降低壓瘡、醫(yī)院內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需注意的是，部分護(hù)理技術(shù)改進(jìn)需要有充足的循證證據(jù)支持，如及早腸內(nèi)營養(yǎng)支持，需配合醫(yī)生評(píng)估支持條件，做好流質(zhì)食物、軟食、普食的過度，加強(qiáng)循證護(hù)理，選擇鼻飼、免疫支持等合適的營養(yǎng)支持護(hù)理策略[9?10]?？傊?，綜合護(hù)理干預(yù)有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速患者康復(fù)。

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