重癥肌無力合并胸腺瘤外科治療的臨床效果觀察

潘 旭，李 強，李 明△（.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院405400；.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶40006）

20世紀30年代，BLALOCK首次對1例19歲重癥肌無力（MG）合并胸腺病患者施行了胸腺切除術(shù)。近年來，隨著外科技術(shù)的成熟，通過手術(shù)治療MG的患者越來越多，手術(shù)治療作為MG合并胸腺瘤患者的首選治療方式已得到廣泛認可。本文回顧性分析本院近8年MG合并胸腺瘤的手術(shù)方式、圍手術(shù)期處理及遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2006年8月至2013年6月在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科因MG住院且隨訪的92例患者的病例資料作為研究對象。其中男41例，女 51例；年齡 13～67歲，平均（37.2±5.7）歲。術(shù)前根據(jù)胸部CT診斷胸腺腫瘤，新斯的明試驗和（或）肌疲勞試驗確診MG。

1.1.2 臨床分期 按Osserman臨床分型分為：Ⅰ型（眼肌型）42例，Ⅱa型（輕度全身型）30例，Ⅱb型（中度全身型）13例，Ⅲ型（急性暴發(fā)型）5例，Ⅳ型2例。按Masaoka外科臨床分期：Ⅰ期（腫瘤未侵及包膜）69例；Ⅱ期（腫瘤侵犯縱隔脂肪組織或縱隔胸膜，或鏡下侵犯包膜）16例；Ⅲ期（腫瘤侵犯心包、大血管或肺組織）5例；Ⅳ期[出現(xiàn)胸膜、心包轉(zhuǎn)移和（或）有淋巴、血行遠處轉(zhuǎn)移）]2例。

1.2 方法 圍手術(shù)期避免出現(xiàn)誘發(fā)肌無力危象因素，如發(fā)熱、感染、創(chuàng)傷等。術(shù)前禁用鎮(zhèn)靜類藥物，避免使用可影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的氨基糖苷類抗生素?？诜暹了沟拿骺刂撇∏椋刻?50～650 mg），部分患者加用潑尼松（每天10～50 mg）。對病情嚴重的患者，應(yīng)盡早預(yù)防性行氣管切開，藥物治療效果差可予以血漿置換，待癥狀相對穩(wěn)定后安排手術(shù)，術(shù)前常規(guī)安置胃管。所有患者均在雙腔氣管插管全身麻醉下手術(shù)。手術(shù)范圍：原則上以上至無名靜脈、甲狀腺上級，下至膈肌，兩側(cè)以膈神經(jīng)為界切除胸腺腫瘤及縱隔脂肪組織，若無法切除腫瘤，可行姑息性切除術(shù)，必要時行放射性粒子植入術(shù)。術(shù)后均帶氣管插管回胸外ICU予以呼吸機輔助呼吸，溴吡斯的明服用量減至術(shù)前用量的1/2或2/3，根據(jù)病情變化請神經(jīng)內(nèi)科會診調(diào)整藥物使用劑量。若術(shù)前有嚴重肌無力癥狀，病程超過2年，術(shù)后肌無力危象風險發(fā)生率高，氧分壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者延長拔管時間[1]。術(shù)后隨訪2年，療效評定根據(jù)Monden標準[2]，治愈和改善為有效，無變化和惡化為無效。本組術(shù)前5例患者因肌無力危象已行氣管切開術(shù)，呼吸機輔助呼吸，并在氣管切開情況下手術(shù)，其余患者均在病情相對穩(wěn)定時行手術(shù)治療。65例患者行胸骨正中切開手術(shù)治療，27例患者在胸腔鏡下手術(shù)治療，其中另有3例患者胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。比較開放手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)的出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流安置時間、術(shù)后住院時間及有效率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同臨床分型術(shù)后有效率情況 術(shù)后有4例患者發(fā)生術(shù)后肌無力危象，均行氣管切開，予以呼吸機輔助呼吸，最終3例患者逐漸恢復(fù)，病情平穩(wěn)后出院，1例因肺部感染最終死亡。Osserman分型中Ⅱa型的有效率最高，其次為Ⅰ型，Ⅳ型的有效率最低。而根據(jù)Masaoka分期，則是分期越早，有效率越高。見表1、2。

表1 Osserman臨床分型預(yù)后情況

表2 Masaoka臨床分期預(yù)后情況

2.2 開放手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)結(jié)果比較 胸腔鏡手術(shù)的出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流管放置時間及術(shù)后住院時間均優(yōu)于開放手術(shù)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而二者的有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 開放手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)結(jié)果比較

3 討 論

目前，MG的發(fā)病機制仍不明確，主要考慮是一種自身免疫性疾病，由于神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體受到累及，從而導(dǎo)致其傳導(dǎo)功能障礙。有研究報道，90%以上的MG患者乙酰膽堿受體抗體水平升高[3]。但在臨床治療上仍是難點，往往治療效果欠佳。胸腺瘤是MG的一個重要因素，有20%～40%的胸腺瘤患者伴MG[4]，MG合并胸腺瘤患者可通過手術(shù)切除，胸腺組織治療已得到廣泛共識[5]。有研究報道，全身型MG患者行胸腺切除術(shù)后癥狀緩解率達84%[6]。因此，對于全身型MS患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療。而相關(guān)研究報道，單純眼肌型緩解率只有20%～30%，因此，對眼肌型MS患者是否有必要行手術(shù)治療仍有爭議[7]。EVOLI等[8]和SOMMER等[9]研究指出，眼肌型MG患者手術(shù)治療有效率與非手術(shù)者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。然而MASAOKA等[10]研究發(fā)現(xiàn)，53%的眼肌型MG患者2年內(nèi)會進展為全身型MS，對于合并胸腺瘤的眼肌型MS患者，手術(shù)治療可減少其進展為全身型MS的風險，而且病情有緩解的可能。NAKAMURA等[11]通過對22例眼肌型MS術(shù)后患者隨訪10年，得出眼肌型MS患者通過手術(shù)治療可提高治療有效率，減少向全身型MS的轉(zhuǎn)化率的結(jié)論，提出對于眼肌型MS患者也應(yīng)首選手術(shù)治療。本組42例眼肌型MS患者，術(shù)后隨訪有20例癥狀有所改善，3例進展為全身型MS，有效率為47.6%，且向全身型MS的轉(zhuǎn)化率為7.1%，低于平均數(shù)據(jù)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明通過手術(shù)治療眼肌型MS是有效的。但手術(shù)指征應(yīng)嚴格掌握，應(yīng)根據(jù)患者的患病時間、保守治療效果、年齡、自身抗體類型慎重決定。術(shù)前應(yīng)調(diào)整藥物治療控制病情，盡量使用最少的藥物劑量使病情穩(wěn)定，安排手術(shù)治療相對安全。對癥狀重且藥物難以控制病情的患者，予以輸入丙種球蛋白或血漿置換，待患者相對穩(wěn)定1周后再考慮手術(shù)治療。KUMAR等[12]研究報道，通過隨訪35例接受血漿置換的MS患者，結(jié)果顯示，所有患者病情均得到改善，提出血漿置換是MS行之有效的一種治療方法。

胸腺切除開放手術(shù)目前以正中胸骨劈開入路為主[13]。由于胸腺脂肪組織可能有殘留、異位或迷走的胸腺組織，可能引起復(fù)發(fā)。因此，在切除胸腺瘤的同時必須清掃前縱隔脂肪組織。李建華[13]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，胸腺包膜外前縱隔脂肪組織存在異位胸腺的發(fā)生率為90.1%。有文獻報道，異位胸腺時有發(fā)生，其分布在前縱隔和下頸部等處。因此，完整切除胸腺瘤及周圍脂肪組織能獲得更好的治療效果，若僅僅只行胸腺瘤切除，可能會有微小的胸腺瘤遺留在正常胸腺組織而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，術(shù)中盡量完整切除胸腺組織及脂肪組織現(xiàn)已得到廣泛認可[14]。若縱隔周圍組織被侵犯，則應(yīng)盡量切除，如出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，可行肺葉切除或楔形切除術(shù)，侵犯心包時，可行心包部分切除術(shù)，術(shù)后結(jié)合放化療，部分也可獲得較好效果。但當腫瘤侵犯大血管、氣管、喉返神經(jīng)等重要器官，時則無法完整切除腫瘤，可行姑息性切除，明確為惡性胸腺瘤時，可行放射性粒子植入術(shù)。本組研究中，有5例腫瘤侵及心包或肺組織，在腫瘤切除的同時，切除了部分心包或部分肺組織，術(shù)后結(jié)合放化療，2例癥狀緩解，1例無明顯變化，2例加重；另有1例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)中行姑息性切除腫瘤，植入粒子行局部放療，術(shù)后癥狀緩解不明顯，最終在半年時因出現(xiàn)肌無力危象呼吸衰竭死亡。

傳統(tǒng)的胸骨正中切開手術(shù)，切除徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，且更容易引起并發(fā)癥。而胸腔鏡輔助下手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但缺點在于術(shù)中可能出現(xiàn)難以完全切除腫瘤，對術(shù)中出現(xiàn)的意外情況，往往處理困難，部分患者術(shù)中可能出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。OZKAN等[15]通過對40例MS患兒的術(shù)后隨訪提示，胸腔鏡手術(shù)治療MS是安全有效的。2008年以前，本科主要以開胸手術(shù)為主，之后胸腔鏡手術(shù)逐漸開展。從表3可以看出，本科92例患者，開胸手術(shù)65例，5例是擬行胸腔鏡下手術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸，39例有效；胸腔鏡手術(shù)27例，13例有效，2種術(shù)式有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明2種術(shù)式療效相近；而腔鏡手術(shù)的出血量、胸腔引流管放置時間、術(shù)后住院時間均低于開放手術(shù)。對于腔鏡手術(shù)主要采取右胸入路，以便更清楚地暴露術(shù)區(qū)及周圍重要大血管[16]。

MS圍手術(shù)期的風險與一般疾病相比更高，肌無力或膽堿能危象均可以危及患者生命，因此，圍手術(shù)期的觀察、處理尤其重要。所有患者術(shù)前均口服溴吡斯的明控制癥狀，其中有21例術(shù)前口服激素治療，術(shù)前請神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助調(diào)整藥物劑量控制病情到最穩(wěn)定狀態(tài)。術(shù)后應(yīng)準確評估病情后嚴格按指征拔管。本組92例患者中，有9例超過72 h未拔氣管插管，1例術(shù)后長時間未能脫機拔管，予以氣管切開，最后因呼吸衰竭死亡，其余8例均取得較好療效；術(shù)前有5例已發(fā)生肌無力危象行氣管切開，均順利手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，最后3例順利恢復(fù)，1例死亡，另1例轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。肌無力危象是手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因[17]，若出現(xiàn)肌無力危象，應(yīng)及時行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，長時間不能脫機者，應(yīng)盡早行氣管切開，為使神經(jīng)肌肉接頭得到休息，需暫停使用膽堿酯酶抑制劑。術(shù)后注意加強抗感染治療，刺激咳嗽、排痰，避免出現(xiàn)肺部感染或肺不張等并發(fā)癥。

MS的治療目前仍是臨床治療的難點，對于合并胸腺瘤的MS患者，臨床上已形成手術(shù)切除腫瘤及胸腺、脂肪組織為主，藥物保守治療為輔，對于部分侵襲性胸腺瘤患者，術(shù)后結(jié)合放化療的共識。隨著外科技術(shù)的成熟，微創(chuàng)手術(shù)已得到廣泛發(fā)展，MS手術(shù)治療的效果也逐漸提高。但MS的預(yù)后與患者年齡、患病時間、腫瘤類型、圍手術(shù)期管理、術(shù)后藥物治療等多個因素有關(guān)。因此，在提高外科技術(shù)的同時，也應(yīng)加強對患者的管理，及時與相關(guān)科室溝通，爭取多學科協(xié)同管理患者，使患者得到最佳的治療。在今后的工作中應(yīng)及時隨訪患者出院情況，總結(jié)分析治療經(jīng)驗，為提高對該疾病的治療有效率打下基礎(chǔ)。

[1]秦治明.重癥肌無力胸腺切除術(shù)后機械通氣的探討[J].重慶醫(yī)科大學學報，2004，29（4）：491?493.

[2]MONDEN Y，NAKAHARA K，F(xiàn)UJII Y，et al.Myasthenia gravis in elderly patients[J].Ann Thorac Surg，1985，39（5）：433?436.

[3]陳志明.65例胸腺瘤伴重癥肌無力患者手術(shù)治療及其預(yù)后因素分析[J].中國臨床神經(jīng)科學，2006，14（1）：77?80.

[4]胡巍.30例胸腺瘤合并重癥肌無力的外科治療[J].廣西醫(yī)科大學學報，2009，43（6）：952?953.

[5]WRIGHT CD.Management of thymomas[J].Crit Rev Oncol Hematol，2008，65（2）：109?120.

[6]烏立暉，徐志飛，趙學維，等.胸腺瘤合并重癥肌無力的外科治療[J].實用腫瘤雜志，2004，19（3）：246?248.

[7]TOMIYAMA N，MULLER NL，ELLIS SJ，et al.Invasive and noninva?sive thymoma：distinctive CT features[J].J Comput Assist Tomogr，2001，25（3）：388?393.

[8]EVOLI A，TONALI P，BARTOCCIONI E，et al.Ocular myasthenia：diagnostic and therapeutic problems[J].Acta Neurol Scand，1988，77（1）：31?35.

[9]SOMMER N，SIGG B，MELMS A，et al.Ocular myasthenia gravis：response to long?term immunosuppressive treatment[J].J Neurol Neuro?surg Psychiatry，1997，62（2）：156?162.

[10]MASAOKA A，YAMAKAWA Y，NIWA H，et al.Extended thymectomy for myasthenia gravis patients：a 20?year review[J].Ann Thorac Surg，1996，62（3）：853?859.

[11]NAKAMURA H，TANIGUCHI Y，SUZUKI Y，et al.Delayed remission after thymectomy for myasthenia gravis of the purely ocular type[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112（2）：371?375.

[12]KUMAR R，BIRINDER SP，GUPTA S，et al.Therapeutic plasma exchange in the treatment of myasthenia gravis[J].Indian J Crit Care Med，2015，19（1）：9?13.

[13]李建華.61例重癥肌無力病人前縱隔內(nèi)異位胸腺分布規(guī)律[J].中華胸心血管外科雜志，1999，15（1）：39.

[14]強益斌.胸腺瘤合并重癥肌無力患者的手術(shù)及圍術(shù)期處理[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（4）：280?281.

[15]OZKAN B，DEMIR A，KAPDAGLI M，et al.Results of videothoracoscopic thymectomy in children：an analysis of 40 patientsdagger[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2015，21（3）：292?295.

[16]TRANCHANT C.Therapeutic strategy in myasthenia gravis[J].Rev Neurol，2009，165（2）：149?154.

[17]CALHOUN RF，RITTER JH，GUTHRIE TJ，et al.Results of transcervical thymectomy for myasthenia gravis in 100 consecutive patients[J].Ann Surg，1999，230（4）：555?559.