乳腺癌術(shù)后體位改良的效果研究

俞文潔，王應(yīng)富（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

乳腺癌是臨床常見女性疾病之一，對女性生理、心理均造成嚴(yán)重影響[1]。據(jù)WHO下屬的國際癌癥研究所發(fā)布的2012年全球癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌位居女性癌癥發(fā)病之首，全球每年新發(fā)乳腺癌167.1萬例，每年因乳腺癌死亡者達(dá)52.2萬例，發(fā)達(dá)國家乳腺癌發(fā)病率較欠發(fā)達(dá)國家高[2]。乳腺癌的治療已進(jìn)入到了一個(gè)以生物學(xué)特性為指導(dǎo)的多學(xué)科綜合治療時(shí)代，包括手術(shù)，放、化療，內(nèi)分泌，分子靶向治療等[3]。幾個(gè)世紀(jì)以來，外科手術(shù)一直是治療乳腺癌的主要手段，適用于臨床分期為0～Ⅱ期及部分Ⅲ期患者[4]。自1894年HALSTED和MEYER創(chuàng)用乳腺癌根治術(shù)以來，百年內(nèi)經(jīng)歷了乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、全乳房切除術(shù)、保留乳房的乳腺癌切除術(shù)等手術(shù)方式，不斷取得進(jìn)步[5]。雖然手術(shù)是乳腺癌患者最為有效、最根本的治療方法，然而由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者側(cè)肢需采取被迫體位，即患者意識清晰，也有變換臥位的能力，因疾病或治療的原因，被迫采取的臥位。乳腺癌患者手術(shù)返回病房后常規(guī)立即采取6 h內(nèi)去枕平臥位，6 h后取墊枕臥位。然而術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腰背痛等全身不適較為多見。本研究對乳腺癌術(shù)后患者常規(guī)體位進(jìn)行了改良，增進(jìn)了術(shù)后患者舒適度，降低了患者術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2017年5月本院收治的行乳腺癌改良根治術(shù)患者104例，均為女性和初次手術(shù)者，年齡 18～65 歲，平均（42.73±13.48）歲；手術(shù)麻醉方式均為靜脈全身麻醉（全麻）且術(shù)中未發(fā)生麻醉并發(fā)癥。既往均無精神病史、感覺障礙及頭痛史；手術(shù)時(shí)間 27～152 min，平均（76.98±15.97）min。將 104例患者分為對照組（51例）和觀察組（53例）。兩組患者年齡、婚姻狀況、文化程度、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者基線情況比較

續(xù)表1 兩組患者基線情況比較

1.2 方法

1.2.1 體位護(hù)理方法

1.2.1.1 對照組 患者手術(shù)返回病房后常規(guī)取去枕平臥位6～8 h，頭偏向一側(cè)，6 h后取墊枕臥位[6]。

1.2.1.2 觀察組 患者術(shù)后返回病房立即取平臥位，搖高床頭 20°～30°，手術(shù)側(cè)肢體墊枕 3～5 ㎝的位置，下肢取自由位。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均予妥善固定引流管，保持有效負(fù)壓引流，禁止在患肢測血壓、采血、靜脈注射、皮下注射等，保持患者呼吸道通暢，防止呼吸道分泌物過多而引起窒息。判斷患者不舒適的程度和原因，并進(jìn)行有針對性的護(hù)理，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后回病房每2小時(shí)觀察記錄兩組患者生命體征、嘔吐、頭痛、頭暈等情況，耐心聽取患者主訴，動態(tài)觀察患者面色、表情、姿勢、語言，以及頸、肩、腰、背疼痛，下肢麻木、酸困不適感，舒適度及睡眠情況等[7]。術(shù)后1～10 d動態(tài)觀察引流通暢度及患肢腫脹度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者生命體征均平穩(wěn)；觀察組患者頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，頸、肩、腰、背疼痛，舒適度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2、3；觀察組患者患肢腫脹發(fā)生率[7.55%（4/53）]明顯低于對照組[25.49%（13/51）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.119，P=0.013）。

表2 兩組患者身體感覺比較[n（%）]

表3 兩組患者舒適度比較[n（%）]

3 討 論

導(dǎo)致乳腺癌改良根治術(shù)后患者產(chǎn)生不舒適的原因包括恐懼、自卑、擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)、限制體位及強(qiáng)制性肢體位置不適、留置引流管、早期活動體虛、患側(cè)功能鍛煉計(jì)劃不適應(yīng)等[8?10]。麻醉術(shù)后患者體位安排雖然是護(hù)理工作中的小細(xì)節(jié)，但與患者舒適度、康復(fù)，甚至并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，值得引起護(hù)理管理者和臨床護(hù)士的重視。

目前，全麻在臨床上廣泛應(yīng)用，《外科護(hù)理學(xué)》第4版要求全麻術(shù)后對未清醒者需取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒者，如無禁忌證可取斜坡臥位[11]?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》第5版僅指出術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)[12]。

對椎管內(nèi)麻醉術(shù)后患者，《外科護(hù)理學(xué)》第4版要求術(shù)后常規(guī)取去枕平臥位4～6 h；而《外科護(hù)理學(xué)》第5版提出的卻是取去枕平臥位6～8 h。

對硬膜外麻醉術(shù)后患者，2006年《外科護(hù)理學(xué)》第4版指出術(shù)后即可睡軟枕頭，6 h后即可改為半臥位；2013年《外科護(hù)理學(xué)》第5版在手術(shù)前后患者的護(hù)理章節(jié)提到患者一般取平臥位6 h后再根據(jù)手術(shù)部位采取需要的臥位。

對局部手術(shù)后患者的體位，《外科護(hù)理學(xué)》要求顱腦手術(shù)后無休克或昏迷患者可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位；頸、胸部術(shù)后患者多取高半坐臥位，便于呼吸和引流；腹部手術(shù)后患者應(yīng)取低半坐臥位或斜坡臥位，從而減少腹壁張力。伴休克者，考慮頭部和軀干抬高20°～30°，下肢抬高 15°～20°。由此，7 年間外科護(hù)理學(xué)教材中對麻醉術(shù)后體位的護(hù)理常規(guī)發(fā)生了不小變化，但尚未形成統(tǒng)一的體位標(biāo)準(zhǔn)。

越來越多的文獻(xiàn)指出，傳統(tǒng)的去枕平臥位因需維持較長時(shí)間往往會造成患者頸、肩、腰、背部酸痛，從而引起不舒適感。有研究表明，健康者去枕平臥位的極限時(shí)間為56.6 min，若超越了人體生理極限，易產(chǎn)生體位性損傷[13]。因此，將麻醉術(shù)后體位與局部手術(shù)體位的要求相結(jié)合，進(jìn)行改良體位的研究，對探討更優(yōu)的體位護(hù)理措施具有重要的指導(dǎo)意義。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，去枕平臥位對乳腺癌術(shù)后患者而言是非常難的，患者在術(shù)后取去枕平臥位時(shí)頸部和腰、背部均懸空，缺乏支撐，時(shí)間過長可導(dǎo)致頸部及腰、背肌肉韌帶始終處于緊張狀態(tài)，伸長過度，時(shí)間稍長易發(fā)生肌肉損傷，導(dǎo)致乳酸、肌酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激組織致使肌肉酸痛而感到全身不適；因?yàn)轭^部位置降低，咽喉部相對抬高，這樣，不但不利于嘔吐物的排出，反而會使其倒流入咽喉部進(jìn)入食管而發(fā)生意外[14?15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后立即給予搖高床頭20°～30°的平臥位，患者頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，頸、肩、腰、背疼痛，上肢腫脹發(fā)生率明顯降低，舒適度也明顯提高。由此可見，經(jīng)改良的體位可有效緩解乳腺癌患者頸、腰、背部肌肉緊張感，減輕了承受的重力；搖高床頭還可減輕患者頭面部充血，減輕頭暈、頭痛等不適；避免舌后墜，可防止發(fā)生呼吸道阻塞等并發(fā)癥，促進(jìn)傷口引流液順利排出，創(chuàng)口疼痛也明顯減輕，增進(jìn)了患者舒適度。墊高患肢可增進(jìn)患肢血液循環(huán)，有利于預(yù)防患肢腫脹，從而保證了術(shù)后患者的休息與睡眠。

不適當(dāng)?shù)捏w位會造成患者嚴(yán)重的不適感，當(dāng)患者身心需求得不到全部滿足時(shí)會加重身心負(fù)荷，出現(xiàn)煩躁不安、失眠等一系列病理生理反應(yīng)。本研究通過改良術(shù)后體位，結(jié)果顯示，觀察組患者頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，頸、肩、腰、背疼痛并發(fā)癥明顯減少，舒適度明顯提高，減輕了患者的痛苦，促使了患者早日康復(fù)，提高了護(hù)理滿意度。

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