基于秩和比法的不同臨床科室醫(yī)院感染風險評估

甘泳江, 陸蕓蕓, 梁丹燕

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院, 廣西 南寧 530031)

2003年起，國外開始嘗試將風險評估從金融保險業(yè)和制造業(yè)引入醫(yī)療行業(yè)[1]，對醫(yī)院感染高風險部門和環(huán)節(jié)進行及時地識別、評估和干預。2012年衛(wèi)生部制定的《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風險評估管理辦法》[2]和中國疾病預防控制中心發(fā)布的《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風險評估技術方案(試行)》[3]從法規(guī)和技術層面確立了風險評估在公共衛(wèi)生管理中的作用和實施路徑，醫(yī)院感染管理也迅速引進了這個管理工具。醫(yī)院感染的風險評估一般分為全院層面和部門層面[4]，目前使用廣泛的是美國感染控制與流行病學會專業(yè)協(xié)會(APIC)提供的感染控制風險評估表，通過對危險因素的頻率、嚴重程度和目前體系進行綜合評分，從而計算出風險等級[5]。在國內，李六億等專家分別采用風險指標加權和賦值、FMEA法、風險評估量化表等對醫(yī)院感染風險評估進行了有益地嘗試[6-9]。從目前的研究中，通過對全院多部門、多指標進行綜合評估，獲得各科室的風險等級的方法并不多，較為全面的如徐艷等[10]通過系統(tǒng)評分得到了外科系統(tǒng)各科室的風險等級。大部分方法在綜合評價和等級劃分中使用統(tǒng)計學工具較少，影響了評估的可比性。

秩和比法(rank-sum ratio, RSR)可以對不同單位的多個指標進行綜合評價[11]，甚至可以進行不同區(qū)域、不同年度的對比[12]。本次研究采用秩和比法對2016年臨床科室進行全院層面的醫(yī)院感染風險評估，劃分風險等級分檔線，以確定醫(yī)院感染高風險科室，為制定2017年醫(yī)院感染管理計劃時對高風險科室采取針對性控制策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 某三級甲等綜合教學醫(yī)院，實際開放床位數1 000張，28個臨床科室，研究數據截取時間為2016年1—12月。

1.2 風險指標 共分為三類風險指標，管理風險指標包括消毒隔離檢查評分(滿分15分)、抗菌藥物使用強度(千日DDDs)；過程風險指標包括手衛(wèi)生依從率，速干手消毒劑平均消耗量，手術、呼吸機、留置中心靜脈導管和導尿管等高風險操作的例數；結果風險指標包括醫(yī)院感染日發(fā)病率、多重耐藥菌(MDRO)感染日發(fā)病率、醫(yī)院感染超限次數。各指標均為可量化指標，其中消毒隔離檢查評分和手衛(wèi)生依從率為醫(yī)院感染專職人員每月現場檢查所得，其余指標來源于醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，各項率的計算方法參照《醫(yī)院感染監(jiān)測基本數據集及質量控制指標集實施指南》[13]。

1.4 風險等級分檔 根據各科室RSR值分布，采用最佳分檔原則將風險等級劃分為高、中、低三檔[11]，通過查表從《Probit 界值表》獲得各檔次的概率單位值Y，然后從回歸方程計算出RSR值分檔線。

1.5 統(tǒng)計分析 應用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行數據分析，采用RSR值計算以及直線回歸方程分析。

2 結果

2.1 各項指標完成情況 2016年28個臨床科室各評價指標完成情況見表1，從表中可以看出各科室不同指標完成錯綜復雜，并沒有科室出現全優(yōu)或全差的現象。

2.2 秩和值計算和回歸方程計算 對表1的各項指標排序，并通過計算和查表獲得各科室的秩和值、概率單位、回歸方程。結果顯示秩和值與概率單位存在高度相關性(相關系數r=0.944，P<0.01，直線回歸方程RSR=-0.022+0.106Y)。各項指標秩次及計算值見表2。

2.3 風險等級分檔 從Probit 界值表查得各檔次的概率單位Y，使用直線回歸方程從Y計算出各檔次的RSR值，各風險等級分檔的概率單位Y與RSR值的分檔線見表3。將各科室按其RSR值所處的分檔區(qū)劃分風險等級，具體等級見表3。

表1 28個臨床科室2016年各評價指標結果

2.4 各科室風險評估值的分布分析 對各科室的RSR值進行頻數分析，結果符合正態(tài)分布(K-S檢驗，P=0.873)，大部分科室處于中度風險，只有少數科室處于高度或低度風險。

2.5 高度風險科室風險因素分析 處于高度風險的6個科室分別是神經內科、重癥醫(yī)學科、創(chuàng)傷手外科、神經外科、關節(jié)外科和呼吸內科。這些科室風險指標的特點各不相同，但均有秩次低的指標，如神經外科、關節(jié)外科、呼吸內科和神經內科的消毒隔離檢查評分在28個科室中排25～28位。

3 討論

表2 28個臨床科室指標秩次與RSR值

表3 各風險等級分檔概率單位與RSR值

秩和比法是綜合效應的量化指標，也是非參數統(tǒng)計與參數統(tǒng)計相互融通的接口、切入點，在統(tǒng)計管理與統(tǒng)計研究中兼有描述性與推斷性[14]。該方法依賴于第一手資料，不需要作任何變換，能迅速反映出考核指標在評價中的作用，可以很快地完成多指標的綜合評價[15]，因此，適合應用于需要進行多個科室、多個指標的全院性風險評估，而且既可以用于某一年度的橫向比較，也可用于多個時間單位的縱向比較[16]。

本次醫(yī)院感染風險評估的結果符合正態(tài)分布，說明大部分科室處于中度風險的狀態(tài)，僅神經內科、重癥醫(yī)學科、創(chuàng)傷手外科、神經外科、關節(jié)外科和呼吸內科是高風險科室。通過風險評估，還獲得了這些科室的高危指標或薄弱環(huán)節(jié)，如神經內科的消毒隔離檢查評分、醫(yī)院感染發(fā)病率和醫(yī)院感染超限次數；重癥醫(yī)學科的抗菌藥物應用和MDRO感染；創(chuàng)傷手外科和關節(jié)外科的消毒隔離檢查評分、手衛(wèi)生；神經外科和呼吸內科的抗菌藥物使用、MDRO感染和醫(yī)院感染發(fā)病率等，盡管也有表現優(yōu)異的指標如重癥醫(yī)學科和神經外科的手衛(wèi)生依從率及速干手消毒劑消耗量，但綜合評估的結果仍不能抵消高風險因素的影響。我們可以根據這個評估結果對上述科室采取針對性措施，發(fā)揚其做得好的方面，對薄弱環(huán)節(jié)進行干預，并通過評估和干預的不斷循環(huán)，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。

本次評估還發(fā)現部分科室如新生兒科、腫瘤科等并沒有預想的高風險，主要原因是這些科室在手衛(wèi)生或者消毒隔離等方面完成較好，降低了整體的分值。說明本次風險評估采用的方法和結果比醫(yī)院感染專職人員按印象打分的方法更為客觀，同時也說明只要加強醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)管理，醫(yī)院感染高風險是可以控制和降低的。

利用秩和比法，通過使用數據證明風險評估結果，具有循證依據，使評估結果具有客觀、可比性、可持續(xù)性及科學性?？梢該朔e極主動地改善管理，通過不斷的再評估、再干預，促使醫(yī)院感染管理逐步走上規(guī)范化、科學化的軌道。醫(yī)院感染風險評估的方法還在不斷探索中，本次評估所采用的指標還不能完整地反映醫(yī)院感染的所有方面，如何對主觀指標和客觀指標進行綜合評價，以及如何使用指標權重系數和多因素相互影響等方面都需要進一步研究。

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