醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露調(diào)查及其對策

孫曉玲，徐桂強(qiáng)，劉均鳳，張紅梅，王詠梅，侯桂英

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

職業(yè)暴露是醫(yī)務(wù)人員面臨的最常見的職業(yè)危害之一，研究[1]表明乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)及人類免疫缺陷病毒(HIV)通過職業(yè)暴露造成的醫(yī)務(wù)人員感染率分別為20%、2%和0.3%，國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率為62.0%～98.0%[2]。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HBV、HCV職業(yè)暴露后普遍存在不同程度的焦慮、憂慮等表現(xiàn)，而HIV引起的職業(yè)暴露會直接導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員心理失調(diào)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心理崩潰，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[3-4]。為了解醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生情況及影響因素，以便采取更有效的措施降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率，筆者對某院2014—2016年發(fā)生的職業(yè)暴露事件進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1月1日—2016年12月31日該院發(fā)生職業(yè)暴露并有記錄的所有醫(yī)務(wù)人員，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、技師、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員、保潔員等。

1.2 研究方法 調(diào)查醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)上報(bào)感染管理科的職業(yè)暴露登記表，收集相關(guān)資料，包括一般信息、工作科室、發(fā)生時機(jī)、暴露器械、暴露部位、暴露源信息等。感染管理科專職人員對醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的職業(yè)暴露事件進(jìn)行整理分析、匯總，定期反饋。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 調(diào)查數(shù)據(jù)由醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)導(dǎo)出，通過Excel 2007對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露人員職業(yè)分布情況 職業(yè)暴露發(fā)生以護(hù)士為主，共392例次，占62.02%；其次是醫(yī)生，共198例次，占31.33%；保潔人員19例次，占3.01%。見表1。

2.2 職業(yè)暴露人員工作年限分布情況 職業(yè)暴露主要發(fā)生于工作年限不滿2年的醫(yī)務(wù)人員，共387例次，占61.23%；其次為工作年限2～5年的人員，共146例次，占23.10%。見表2。

2.3 職業(yè)暴露發(fā)生時機(jī)分布 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的時機(jī)居前三位的分別是在輸液完畢拔針、集中處置用過的銳器物及針頭以及手術(shù)縫合時，分別占15.19%、14.71%和12.18%。見表3。

表1職業(yè)暴露人員職業(yè)類別分布(例次)

Table1Distribution of occupations of HCWs who sustained occupational exposure (No. of cases)

職業(yè)類別2013年2014年2015年2016年合計(jì)[例次(%)]護(hù)士1011078896392(62．02)醫(yī)生59495436198(31．33)保潔人員385319(3．01)工人241512(1．90)醫(yī)技人員441211(1．74)合計(jì)169172149142632(100．00)

表2職業(yè)暴露人員工作年限分布(例次)

Table2Distribution of service years of HCWs who sustained occupational exposure (No. of cases)

工作年限2013年2014年2015年2016年合計(jì)[例次(%)]<2年891109593387(61．23)2～5年48373229146(23．10)6～10年171513954(8．54)>10年151091145(7．12)合計(jì)169172149142632(100．00)

表3醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生時機(jī)分布(例次)

Table3Distribution of occupational exposure opportunities of HCWs(No. of cases)

操作時機(jī)2013年2014年2015年2016年合計(jì)[例次(%)]輸液完畢拔針3127211796(15．19)集中處置用過的銳器物及針頭2726221893(14．71)手術(shù)縫合2023211377(12．18)抽取動靜脈血1514101251(8．07)針頭入銳器盒1417111355(8．70)針頭器械傳遞1194630(4．75)醫(yī)療廢物處置713141751(8．07)手術(shù)刀割753419(3．01)回套針帽795930(4．75)皮下或皮內(nèi)注射659727(4．27)靜脈注射535619(3．01)手術(shù)操作過程中患者血液濺入眼內(nèi)522312(1．90)分離針頭(頭皮針)3613527(4．27)供應(yīng)室清點(diǎn)器械234615(2．37)破損皮膚或黏膜接觸患者血液體液253212(1．90)病理取材22015(0．79)搶救過程中血液污染破損皮膚21025(0．79)其他操作32218(1．27)合計(jì)169172149142632(100．00)

2.4 導(dǎo)致銳器傷的器械種類分布 共發(fā)生585例次銳器傷，導(dǎo)致銳器傷發(fā)生的器械中，頭皮鋼針?biāo)急壤疃?，?37例次，占23.42%；其次是縫合針，96例次，占16.41%；一次性注射器發(fā)生88例次，占15.04%。見表4。

表4導(dǎo)致銳器傷的器械種類分布(例次)

Table4Distribution of devices causing sharp injury(No. of cases)

銳器種類2013年2014年2015年2016年合計(jì)[例次(%)]頭皮鋼針41382731137(23．42)縫合針2834211396(16．41)一次性注射器1917272588(15．04)真空采血管/針15176543(7．35)其他銳器101261240(6．84)靜脈輸液器上的針5811832(5．47)靜脈留置針585422(3．76)手術(shù)刀737421(3．59)未知455620(3．42)其他針具2322182386(14．70)合計(jì)157164133131585(100．00)

2.5 職業(yè)暴露血源性病原體分布 2013—2016年該院職業(yè)暴露血源性病原體以HBV為主，占58.86%，其次是未知暴露源導(dǎo)致的職業(yè)暴露，占18.04%。見表5。

表5職業(yè)暴露血源性病原體分布(例次)

Table5Distribution of bloodborne pathogens causing occupational exposure(No. of cases)

暴露源2013年2014年2015年2016年合計(jì)[例次(%)]HBV981078978372(58．86)梅毒655622(3．48)HCV542516(2．53)HIV1222 7(1．11)未知暴露源30272631114(18．04)傳染病四項(xiàng)結(jié)果陰性29272520101(15．98)合計(jì)169172149142632(100．00)

2.6 職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)分布 職業(yè)暴露發(fā)生的場所以普通病房最高，共244例次，占38.61%；其次是手術(shù)室，173例次，占27.37%；急診56例次，占8.86%。見表6。

3 討論

表6職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)分布(例次)

Table6Distribution of locations of occupational exposure(No. of cases)

地點(diǎn)2013年2014年2015年2016年合計(jì)[例次(%)]普通病房59585671244(38．61)手術(shù)室42723227173(27．37)急診211214956(8．86)輸液室194161150(7．91)門診7109228(4．43)消毒供應(yīng)中心945725(3．96)重癥監(jiān)護(hù)病房549624(3．80)口腔科2202 6(0．95)檢驗(yàn)科1014 6(0．95)產(chǎn)房2210 5(0．79)其他科室246315(2．37)合計(jì)169172149142632(100．00)

本次調(diào)查結(jié)果顯示護(hù)士為職業(yè)暴露的高發(fā)人群，占職業(yè)暴露總數(shù)的62.02%，與國內(nèi)其他研究[5-7]結(jié)果一致，其中輸液完拔針時發(fā)起的職業(yè)暴露所占比率最高(15.19%)。一方面與護(hù)士在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所占比例較高、人群基數(shù)大有關(guān)[8]；另一方面則是因?yàn)樽o(hù)士每日進(jìn)行大量的輸液、抽血和注射等醫(yī)療操作，醫(yī)療工作負(fù)擔(dān)重，身體疲勞影響診療操作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性，增加發(fā)生職業(yè)暴露的可能性[9]。本次調(diào)查結(jié)果顯示職業(yè)暴露主要發(fā)生于工作不滿2年的醫(yī)務(wù)人員(61.23%)，主要與新員工操作不規(guī)范、工作經(jīng)驗(yàn)不足、防護(hù)意識差有關(guān)。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，造成職業(yè)暴露的銳器主要是頭皮鋼針(23.42%)、縫合針(16.41%)和一次性注射器(15.04%)。其中頭皮鋼針和一次性注射器的職業(yè)暴露主要發(fā)生于護(hù)理人員，主要環(huán)節(jié)是回套針帽、針頭未入銳器盒、醫(yī)療廢物處置不合理等，與國內(nèi)外報(bào)道[1，10]一致。職業(yè)暴露事件發(fā)生地點(diǎn)居前兩位分別是普通病房和手術(shù)室，普通病房銳器傷發(fā)生率較高可能與醫(yī)務(wù)人員配備資源相對較少有關(guān)，手術(shù)室職業(yè)暴露發(fā)生較多主要與個人防護(hù)不到位、違反操作規(guī)程、操作不熟練以及徒手傳遞器械等因素有關(guān)[11]，提示應(yīng)加強(qiáng)普通病房和手術(shù)室相關(guān)人員職業(yè)暴露教育的培訓(xùn)，以降低職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本次調(diào)查顯示暴露源主要為HBV，占58.86%，與先前研究[12-13]一致。研究[14]表明，職業(yè)暴露時只需0.004 mL血液足以使受傷者感染HBV。我國是乙型肝炎高流行國家，總感染率高達(dá)15%，攜帶者占世界總數(shù)的1/3；醫(yī)務(wù)人員中HBV感染概率比普通人員高3～6倍，乙肝疫苗免疫后至少可抵御103.5 ID/mL感染劑量的HBV攻擊，使醫(yī)務(wù)人員的感染閾值提高至108.5 ID/mL[15]。醫(yī)務(wù)人員作為HBV感染的高危人群，應(yīng)提高乙肝疫苗的接種率，降低因職業(yè)暴露所引起的HBV感染的危險(xiǎn)。本次調(diào)查結(jié)果顯示未知暴露源所占比率較高(18.04%)，暴露源不明大部分與清理醫(yī)療廢物及門診抽血操作相關(guān)，可能是由于醫(yī)務(wù)人員在集中清理醫(yī)療廢物時，無法確定銳器來源，而大部分門診抽血患者也無法進(jìn)行追蹤，從而導(dǎo)致暴露源無法查明。

根據(jù)調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的問題，可采取以下防護(hù)措施：(1)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全教育與培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)危害的能力。針對高?？剖?、高危人群、高危環(huán)節(jié)等進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員牢固樹立職業(yè)防護(hù)的意識，加強(qiáng)醫(yī)療銳器規(guī)范操作及發(fā)生暴露后處理流程的培訓(xùn)考核，熟練掌握防護(hù)技能，形成良好的職業(yè)習(xí)慣[16]。(2)規(guī)范具有潛在危險(xiǎn)的操作行為，銳器使用后立即入銳器盒，避免二次分類處理。操作時嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，禁止徒手分離使用過的針具和針管；禁止用手直接接觸污染的針頭和刀片等銳器，以及手術(shù)時使用非接觸技術(shù)傳遞銳器；禁止雙手回套針帽。(3)操作前充分評估操作環(huán)境的安全性，避開不安全因素，以免發(fā)生職業(yè)暴露。對于躁動不安的患者，要主動尋求家屬或他人的合作，將其固定位置后再進(jìn)行診療操作。(4)加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類與管理，嚴(yán)格做好分類，針頭、刀片等銳器使用后應(yīng)直接投入耐刺、防滲漏、安全性有保證且質(zhì)量符合國家要求的銳器盒內(nèi)，避免二次分揀。損傷性醫(yī)療廢物禁止混入感染性醫(yī)療廢物或生活垃圾內(nèi)，減少和避免垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)過程中對工勤人員造成不必要的傷害。銳器盒內(nèi)損傷性廢物達(dá)容器容積的3/4滿時應(yīng)封口和轉(zhuǎn)運(yùn)，最大限度地避免銳器外溢或長時間放置而引發(fā)的職業(yè)暴露。銳器盒應(yīng)放置在寬敞明亮、高度適宜的位置。(5)建立和完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測與保障體系。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，確保醫(yī)務(wù)人員能夠果斷采取正確的處理措施并及時上報(bào)。對心理壓力大的個別案例進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，將醫(yī)務(wù)人員的傷害降到最低[3]。

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