某院248例麻疹患兒的臨床特征

姚婷新，谷 芬，廖亦男，于四景

(湖南省兒童醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

麻疹是由麻疹病毒(measles virus)引起的發(fā)病率高、具有潛在致命風(fēng)險、疫苗可預(yù)防的急性呼吸道乙類傳染病。世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)確定了包括我國在內(nèi)的2012年消除麻疹的目標(biāo)[1]，由于麻疹潛伏期癥狀不典型，早期易誤診，而導(dǎo)致傳播性強(qiáng)，部分患者合并反復(fù)呼吸道感染，就診過程易感染，且合并嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，嚴(yán)重威脅兒童生命健康，因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)有力措施減少麻疹的發(fā)病和傳播。故本研究回顧性分析2016年1月1日—6月30日某省兒童醫(yī)院感染科確診并住院的248例麻疹患兒的臨床特征，為臨床診治麻疹提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月1日—6月30日某省兒童醫(yī)院感染科確診并住院治療的248例麻疹患兒為研究對象。麻疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型參照《傳染病學(xué)》(第四版)，麻疹抗體IgM陽性。

1.2 研究方法 收集248例麻疹患兒的一般人口學(xué)信息、臨床特征和實驗室檢查結(jié)果、患兒疾病的治療和轉(zhuǎn)歸等。根據(jù)患兒月齡分為≤9月齡組和>9月齡組，比較兩組患兒主要臨床特征和轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 10.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，兩樣本間率的比較采用χ2檢驗 ，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查248例麻疹患兒，其中男性169例，女性79例。平均年齡為18.2月齡(2～112月齡)；≤9月齡組患兒98例(其中<3月齡13例)，>9月齡組患兒150例。

2.2 麻疹疫苗接種史和接觸史 248例麻疹患兒中有6例接種1次麻疹疫苗，242例未接種麻疹疫苗。有明確麻疹接觸史者20例、否認(rèn)麻疹接觸史8例、麻疹接觸史不詳者220例。98例患兒因發(fā)熱、咳嗽等原因在入院前15日內(nèi)于門診就診。

2.3 臨床表現(xiàn) 248例麻疹患兒均有發(fā)熱、皮疹、咳嗽等癥狀，83.06%麻疹患兒體溫>39℃，平均熱程為7.8(2～32) d，其中熱程>14 d的共有20例患兒。 24例麻疹患兒表現(xiàn)為不典型皮疹，先出疹后發(fā)熱；其中12例皮疹先發(fā)于軀干部，3例皮疹先發(fā)于四肢，9例患兒皮疹順序典型，但形態(tài)不典型，表現(xiàn)為猩紅熱樣皮疹。25例重癥麻疹患兒中有19例患兒皮疹呈暗紅色并很快融合成片，6例患兒皮疹稀疏，出至大腿根部后未往下出疹。見表1。

表1248例麻疹患兒主要臨床表現(xiàn)

Table1The main clinical manifestations of 248 children with measles

臨床表現(xiàn)例數(shù)構(gòu)成比(%)發(fā)熱峰值(℃) 38～4216．93 39～14558．47 40～5321．37 41～4283．23皮疹 典型22490．32 不典型249．68柯氏斑22088．71咳嗽248100．00聲嘶5321．37腹瀉6225．00畏光流淚3413．71

2.4 兩組麻疹患兒主要臨床特征及轉(zhuǎn)歸分析 兩組患兒主要并發(fā)癥為肺炎，占93.95%?！?月齡組患兒聲嘶、嗆咳、喉炎、心衰竭的發(fā)生率較>9月齡組患兒高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；≤9月齡組典型皮疹、柯氏斑、畏光流淚、呼吸衰竭、重癥麻疹的發(fā)生率較>9月齡組患兒低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患兒治愈例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.5 實驗室檢查結(jié)果

2.5.1 外周血檢查結(jié)果 248例麻疹患兒中有41例患兒外周血白細(xì)胞>10×109/L，39例患兒外周血白細(xì)胞<4×109/L；148例患兒血沉升高(>15 mm/h)；40例患兒降鈣素原升高(>0.5 ng/mL)。

2.5.2 痰呼吸道病原檢測結(jié)果 33例麻疹合并肺炎的患兒痰培養(yǎng)檢出病原菌46株，主要為肺炎鏈球菌13株(28.26%)，鮑曼不動桿菌4株(8.70%)，大腸埃希菌、瓊氏不動桿菌各3株(各占6.52%)，表皮葡萄球菌2株(4.35%)等。咽拭子PCR聯(lián)合原位雜交法檢測出肺炎支原體36株。

2.5.3 影像學(xué)檢查 248例麻疹患兒X線胸部平片檢查報告中有233例(93.95%)為肺炎，15例(6.05%)為支氣管炎，4例(1.61%)為縱隔積氣，3例(1.21%)為節(jié)段性實變不張，2例(0.81%)為氣胸。

表2不同月齡組麻疹患兒臨床特征及轉(zhuǎn)歸比較

Table2Clinical features and prognosis in different month-age groups of children with measles

特征≤9月齡組(n=98)>9月齡組(n=150)χ2P發(fā)熱>39℃80(81．63)126(84．00)0．2360．729典型皮疹78(79．59)146(97．33)21．3450．000柯氏斑80(81．63)142(94．67)10．7300．001聲嘶80(81．63)98(65．33)7．7730．006嗆咳78(79．59)90(60．00)10．4120．001腹瀉82(83．67)121(80．67)0．3610．615畏光流淚56(57．14)131(87．33)29．1300．000肺炎89(90．82)144(96．00)2．8030．108支氣管炎9(9．18)6(4．00)2．8030．108喉炎30(30．61)23(15．33)28．2350．004呼吸功能不全5(5．10)11(7．33)0．4890．602呼吸衰竭0(0．00)9(6．00)6．1010．013心衰竭5(5．10)1(0．67)4．9390．037重癥麻疹4(4．08)21(14．00)6．4330．016治愈例數(shù)97(98．98)148(98．67)0．0491．000

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 25例重癥麻疹患兒加用丙種球蛋白400 mg/(kg·d)靜脈滴注，1次/天，連用3～5 d。 6例麻疹合并心衰竭患兒使用西地蘭和地高辛治療；8例麻疹患兒并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，3例麻疹患兒有肺實變，2例麻疹患兒有張力性氣胸。16例麻疹合并呼吸功能不全患兒，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助(continuous positive airway pressure, CPAP)治療。9例麻疹合并呼吸衰竭患兒，予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療；其中6 例好轉(zhuǎn)出院，3例治療無效死亡。

3 討論

麻疹是由麻疹病毒感染引起的一種具有高度傳染性的呼吸道傳染病。2010年之前中國麻疹病例數(shù)常年居世界首位[2]，90%以上易感者暴露后發(fā)病。相關(guān)研究[3]表明從3月齡開始嬰兒母傳抗體保護(hù)作用消失，使得3～8月齡嬰兒之間存在一個易感窗口期，小月齡嬰兒麻疹高發(fā)。本資料顯示≤9月齡的麻疹人數(shù)占39.52%，說明母體傳給嬰兒的有效抗體不足；馬瑞等[4]報道僅9%嬰兒至6個月時體內(nèi)還存有足夠效價的保護(hù)性抗體，難以保護(hù)8月齡以下的嬰兒。張自芳[5]建議將麻疹疫苗提前接種或?qū)⒂g婦女加強(qiáng)免疫麻疹疫苗以控制小月齡兒童麻疹發(fā)病率，但有報道[6]顯示，6月齡嬰兒對麻疹疫苗體液免疫應(yīng)答存在缺陷和不良反應(yīng)等問題而限制其使用。本資料中顯示>9月齡麻疹患者高達(dá)60.48%，與未進(jìn)行疫苗接種有關(guān)。通常情況下，保護(hù)易感者，仍是通過建立較高的人群免疫力，降低整體發(fā)病水平以減少傳染源，同時減少暴露機(jī)會以避免嬰兒發(fā)病[7]。本研究資料中6例患兒在8月齡時接種過1次麻疹疫苗而罹患麻疹，其中有3例為9月齡時發(fā)病，考慮可能為接種麻疹疫苗時患兒已被麻疹病毒感染，處于潛伏期且自身免疫反應(yīng)差；有3例為3歲時發(fā)病，考慮為初次免疫成功后，隨著時間的推移，抗體滴度逐漸下降，故達(dá)不到保護(hù)效果。因此，可考慮對麻疹易感患兒進(jìn)行第2針次的常規(guī)免疫。

本組病例臨床表現(xiàn)中仍以典型麻疹為主，絕大部分患兒有典型的發(fā)熱、皮疹、卡他癥狀。>9月齡患兒皮疹以典型皮疹為主，以往研究[8]中輕癥麻疹皮疹稀少，本組病例中，重癥麻疹患者有6例皮疹表現(xiàn)為稀疏散在，皮疹輕，而呼吸道癥狀極其危重，考慮為患者有反復(fù)呼吸道感染病史，在患麻疹前有糖皮質(zhì)激素使用史，免疫應(yīng)答受抑制或本身免疫功能低下，導(dǎo)致皮疹表現(xiàn)不典型。麻疹患者發(fā)熱以高熱為主，但高熱驚厥比例不高；肺部是麻疹最易受損的靶器官。肺炎仍是麻疹最常見的并發(fā)癥，與有關(guān)報道[9]結(jié)果一致?！?月齡患兒皮疹不典型相對>9月齡患兒較多，并發(fā)呼吸衰竭至重癥肺炎相對較少，其可能的原因是母傳抗體效價低、弱，不足以保護(hù)患兒不發(fā)病，但可減輕病情，使臨床表現(xiàn)輕微而不典型，因而極易被臨床醫(yī)生誤診，而其易并發(fā)心衰竭，提示我們在治療嬰兒時需注意預(yù)防心衰竭。

本研究中部分患者白細(xì)胞、血沉、降鈣素原升高考慮與合并細(xì)菌感染有關(guān)。麻疹病毒本身不引起白細(xì)胞升高，但患兒病情危重，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素大量釋放，引起外周血白細(xì)胞大量釋放，白細(xì)胞顯著升高。此外，當(dāng)機(jī)體合并細(xì)菌感染，白細(xì)胞也可升高[10]。感染麻疹后，麻疹病毒本身又可引起CD4、CD8T淋巴細(xì)胞水平下降[11]且并發(fā)嚴(yán)重耐藥菌感染，使白細(xì)胞、血沉、降鈣素原明顯升高，與本文研究結(jié)果一致。本研究中痰培養(yǎng)檢出病原菌前5位依次為肺炎鏈球菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、瓊氏不動桿菌、表皮葡萄球菌，與文獻(xiàn)[12]結(jié)果相似。本研究中肺炎支原體感染率達(dá)14.52%，與先前研究[13]結(jié)果顯示麻疹病原學(xué)中肺炎支原體僅占0.64%不同，提示麻疹患者合并肺炎支原體感染有增長趨勢，引發(fā)咳嗽癥狀加重，肺炎患者合并癥中需注意肺炎支原體的感染。

本研究中，麻疹合并呼吸衰竭患者，其大多表現(xiàn)為出疹后仍有持續(xù)發(fā)熱，合并耐藥細(xì)菌、真菌感染。據(jù)報道[10]有基礎(chǔ)疾病、白細(xì)胞升高、有嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥是麻疹患兒死亡的獨(dú)立危險因素；麻疹重癥肺炎易并發(fā)ARDS，其病死率高達(dá)50%左右；麻疹并發(fā)ARDS出現(xiàn)氣胸時病死率將大大提高[14]；本研究中麻疹患兒合并ARDS 8例，張力性氣胸2例，死亡3例。提高患兒身體素質(zhì)，積極防治基礎(chǔ)疾病，有望降低麻疹病死率[15]。嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥是麻疹患兒死亡的危險因素之一；本研究中16例重癥麻疹患者在疾病初期出現(xiàn)低氧血癥時即給予CPAP，同時使用強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物，使病情及早得到控制，未進(jìn)一步進(jìn)展至呼吸衰竭；>9月齡患兒并發(fā)重癥肺炎比例高，但轉(zhuǎn)歸無差異，說明盡早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時使用CPAP，可提高治療成功率。

加強(qiáng)麻疹疫苗接種率，了解麻疹的臨床特征，同時加強(qiáng)對麻疹的早期識別能力及并發(fā)癥的診斷和治療，重視麻疹合并癥及基礎(chǔ)疾病的救治，預(yù)防控制麻疹暴發(fā)流行，最終實現(xiàn)消滅麻疹的目標(biāo)。

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