插管軟鏡引導下經(jīng)皮氣管切開術的臨床應用

吳懷標，汪 洪

(蕪湖市第五人民醫(yī)院 急診與重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241000)

在需長期機械通氣呼吸支持的重癥患者的治療中，經(jīng)皮擴張氣管切開技術(percutaneous dilation tracheostomy，PDT)是重癥醫(yī)學科醫(yī)生重點掌握的氣道管理技術之一。但在非明視下盲探操作PDT存在較多風險，本研究旨在評估使用國產(chǎn)明視插管軟鏡引導下的PDT的臨床應用效果及風險。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月～2017年10月在蕪湖市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科及急診內(nèi)科行經(jīng)皮氣管切開的44例患者為研究對象。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者本人或其授權人簽署知情同意書。其中男34 例，女10 例，平均年齡(73.2±12.4)歲，隨機分為經(jīng)皮氣管切開組(PDT組)和國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助組(GPDT組)?；颊叩闹饕膊椋郝宰枞苑尾?、重度顱腦損傷、腦卒中、復合傷等。兩組患者性別、年齡、疾病情況方面比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。排除頸部包塊、甲狀腺腫大、凝血功能障礙、嚴重循環(huán)衰竭病人。

表1 兩組患者手術時間及生命體征變化對比

組別手術時間/minMAP/mmHgHR/(次/分鐘)SpO2/%PDT組8.2±1.972±1580±1196±4GPDT組8.4±2.174±1179±1395±5t0.330.510.270.73P0.7430.6150.7850.471

1.2 手術方法 患者均為已行氣管插管機械通氣治療,術前監(jiān)測BP、HR、SpO2并適當調(diào)整呼吸機參數(shù)，手術操作期間調(diào)整吸入氧濃度為100%，術前靜注芬太尼0.05～0.1 mg，術中泵注丙泊酚1～5 mg/(kg·h)，充分吸凈氣管導管內(nèi)及口腔內(nèi)痰液。兩組手術均由同一位高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師協(xié)助完成。

PDT組：選用英國Smith公司產(chǎn)經(jīng)皮擴張氣管切開套件?；颊哌x平臥位，肩下墊枕充分暴露頸部后消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因 +0.01%腎上腺素于第2～3氣管軟骨環(huán)中點局麻，負壓試穿成功后繼以上述局麻藥3 mL完成氣管內(nèi)麻醉。沿穿刺點橫行切開皮膚約1.5 cm，局部止血。使用含2 mL生理鹽水的10 mL穿刺注射器斜面指向患者足端，氣管穿刺針試穿脫空感明顯，負壓回抽有氣體后保留外套管退出針芯；助手將氣管導管套囊放氣，緩慢外拔氣管導管至尖端距門齒16～18 cm處并確認穿刺針未刺及氣管導管；術者經(jīng)外套管置入彎曲頭朝向足端的導引導絲，導絲置入深度10 cm以上，患者有嗆咳反應時停止；氣管擴張管擴張后術者予配套擴張鉗兩次充分擴張氣管前組織及氣管前壁；成功后順導絲置入氣切氣管套管至氣管內(nèi)，旋轉外拔出導絲及內(nèi)芯；固定氣切套管，吸盡口腔內(nèi)痰及血液后拔除氣管導管。

GPDT組：常規(guī)消毒局麻鋪巾，經(jīng)皮氣管切開手術術者基本操作同前，助手將石蠟油潤管后的國產(chǎn)明視插管軟鏡(珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司)經(jīng)原氣管導管連接呼吸機T形硅膠接頭吸痰孔處置入氣管導管內(nèi)；助手明視下放松套囊將氣管導管外拔至聲門下1～2 cm處；術者局麻試穿成功后，氣管穿刺針斜面向下穿入，明視下確認穿刺位置、深度及無氣道相關損傷后拔出穿刺針；經(jīng)外套管彎曲頭朝向足端置入導引鋼絲，明視下見導絲向足端進入氣管；繼以擴張管及擴張鉗擴張氣管前組織及氣管前壁，明視下吸盡氣道內(nèi)痰液及積血后經(jīng)導引鋼絲置入氣切套管；旋轉拔除導絲及內(nèi)芯，繼續(xù)鏡下明確氣切套管置入位置，后固定氣切套管接呼吸機繼續(xù)治療。

2 結果

兩組患者行經(jīng)皮氣管切開手術均置管成功(表2)。PDT組患者一次置管成功率76.2%，GPDT組一次置管成功率為100%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PDT組患者切口出血 9例，GPDT組為3例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PDT組患者導絲打折6例。PDT組有1例患者出現(xiàn)氣管食管瘺。

表2 兩種方法氣管切開并發(fā)癥對比

組別一次置管成功切口出血導絲打折切口感染氣管食管瘺PDT組169601GPDT組233000χ24.044.925.370.000.00P0.0440.0270.0201.0001.000

3 討論

在ICU的患者中氣管切開是常用的救治方法，而PDT這種基于Seldinger血管穿刺技術原理的微創(chuàng)方法1983年被Giagla提出后[1]，因其簡捷、損傷小等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開術已被國內(nèi)各級醫(yī)院廣泛應用。 但因盲探的技術特點,進針過深所致氣管后壁損傷、穿孔、氣管食管瘺、嚴重出血甚或手術失敗等時有報道。國內(nèi)北京天壇醫(yī)院文獻報道并發(fā)癥的總發(fā)生率為6.25%，與國外相似[2]。Winkler1994年報道使用纖維支氣管鏡輔助實施PDT有助于減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[3]。Cooper的調(diào)查顯示國外有31.3%的醫(yī)療中心在PDT手術中使用纖維支氣管鏡[4]。常規(guī)PDT中穿刺點的定位、導絲的置入、及擴張氣管切口等均是手術的關鍵步驟。因手術野狹小、床旁位置狹窄、手術方法盲視等原因易導致切口出血、氣道損傷及氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

本研究表明使用國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助PDT不增加手術時間;而對于術后并發(fā)癥，在切口出血、氣管套管一次性置入成功率等觀察指標上與PDT相比較差異有統(tǒng)計學意義。同時本研究顯示在PDT組患者中發(fā)生1例氣管食管瘺、6例導引導絲打折、1例出現(xiàn)導絲從口腔置出情況。國內(nèi)相關文獻報道行纖維支氣管鏡輔助PDT的氣管食管瘺的發(fā)生率為0.15%，氣管后壁損傷發(fā)生率為0.08%，其他并發(fā)癥發(fā)生率少見[6]。國內(nèi)賴志珍等[7]報道使用纖維支氣管鏡下引導PDT并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.75%，與常規(guī)PDT的13%的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義。我們認為使用國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助PDT可致手術更加簡捷并且明顯降低手術并發(fā)癥。

國產(chǎn)明視插管軟鏡是一種新型的便攜式電子軟鏡，其結構和使用方法與纖維支氣管鏡相似，價格較纖維支氣管鏡低[8]，其目鏡為3.0寸大屏幕液晶顯示器，患者插入端為電子軟鏡，長度為88 cm。顯示屏下鏡身握持處有類似纖支鏡鏡頭的調(diào)節(jié)桿可上、下彎曲120°，且鏡頭內(nèi)置吸引孔便于負壓吸引及標本取材。電子軟鏡內(nèi)芯為有別于纖維支氣管鏡的光學纖維的同軸電纜，具備不怕彎折，操作靈活、更具纖韌性的特點[8]。此外國產(chǎn)明視插管軟鏡因顯示屏較大便于旁觀者學習，且設備具有內(nèi)置存儲卡可攝錄一體的特點尤其適用于基層醫(yī)院培訓、教學及診治使用[9]。我們發(fā)現(xiàn)使用國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助的GPDT手術可致氣道內(nèi)壓增高，且易干擾患者呼吸功能及氧合，增加了危重患者的安全隱患。我科在行該項手術操作中均予呼吸機持續(xù)輔助通氣并適量提高吸入氧濃度，術前及術后均充分吸盡痰液和(或)血液而并未增加操作的實際風險。本研究因樣本量較小、隨訪時間短，雖未發(fā)現(xiàn)相關氣道損傷及并發(fā)癥，但仍需更多病例及長期隨訪觀察。

綜上所述，我們認為使用國產(chǎn)明視插管軟鏡輔助PDT具有操作簡便、快捷、出血量少、術后并發(fā)癥少等特點，且有利于臨床教學及資料保存，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

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