復方利多卡因乳膏在微創(chuàng)包皮環(huán)切術中的應用

楊本海，賈 超，劉 濤，彭弋峰

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 性醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001)

包莖或包皮過長是男性外生殖器最常見疾病之一，小兒發(fā)病率為45.3%[1-2]，包皮切除術是治療包莖或包皮過長的有效方法之一。包皮切除對患者本人和性伴侶生殖健康有益處，近年來臨床觀察實驗[3]和3項多中心隨機對照臨床研究[4-6]表明，包皮切除后，男性經(jīng)陰道性交感染HIV的風險降低60%。男性包皮切除的重要性和臨床意義得到充分確認[7-8]。商環(huán)一次性包皮環(huán)切器和手術路徑的誕生，使男性包皮環(huán)切手術有了質(zhì)的飛躍，更簡便、安全和快速，使包皮環(huán)切手術標準化成為可能，并為在經(jīng)濟欠發(fā)達、醫(yī)療實施簡陋、衛(wèi)生條件差的地區(qū)實施和應用包皮環(huán)切術提供了可能。該手術目前常規(guī)局部麻醉方式是1%利多卡因皮下注射，對醫(yī)生技術水平要求較高；患者注射部位可出現(xiàn)疼痛、出血，形成皮下血腫、水腫，且麻醉維持時間短，術后出現(xiàn)麻藥燒灼感，兒童患者因?qū)ψ⑸溽樋謶侄辉概浜?，限制了商環(huán)的適用人群。復方利多卡因(利丙卡因)乳膏是由利多卡因和丙胺卡因按1∶1的質(zhì)量比(2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因)混合而成的低共熔點乳膏。利多卡因和丙胺卡因均為酰胺類局部麻醉藥，通過阻滯神經(jīng)細胞興奮性產(chǎn)生和傳導所需的離子流，從而穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜來實現(xiàn)局部麻醉效果。從該藥的作用機理上推測，它應該能夠用于商環(huán)包皮環(huán)切術患者的局部麻醉。為檢驗復方利多卡因乳膏在包皮環(huán)切中的局部麻醉效果，本研究采用復方利多卡因乳膏對63例行商環(huán)包皮環(huán)切術患者進行局部麻醉，效果滿意，報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究項目獲得了弋磯山醫(yī)院倫理委員會批準。選擇2014年4～7月因包莖、包皮過長就診于弋磯山醫(yī)院性醫(yī)學科的患者63例，其中包莖14例，包皮過長49例。患者年齡5～51歲，其中未婚者26例，已婚者37例。術前向患者解釋復方利多卡因乳膏局部麻醉優(yōu)缺點、內(nèi)置式包皮環(huán)切手術的操作流程；交代手術后可能出現(xiàn)的問題及解決辦法；充分溝通后簽署手術知情同意書。未經(jīng)治療控制的糖尿病、血液病、隱匿性陰莖、包皮、陰莖頭及尿道急性炎癥等為手術禁忌證?；颊咝g前抽取靜脈血檢測血常規(guī)或凝血常規(guī)，正常飲食，無需空腹。

1.2 手術準備和麻醉方法

1.2.1 手術器械 包皮環(huán)切器械包1個，商環(huán)配套測量陰莖周徑尺1把，商環(huán)1個；復方利多卡因乳膏1支(規(guī)格：5 g，廠家：北京清華紫光)，5%碘伏溶液15～20 mL。

1.2.2 患者準備 患者平躺在檢查臺上，充分暴露下腹部及外生殖器，在陰莖疲軟狀態(tài)下，使用商環(huán)配套的測量周徑尺，測量陰莖冠狀溝上方的周徑，選擇測量尺讀數(shù)對應型號的商環(huán)。手術野備皮。

1.2.3 復方利多卡因乳膏涂抹方法 涂抹外板：將乳膏均勻涂在陰莖上1/3外板上，輕搓1～2 min；涂抹內(nèi)板：將包皮翻過來，將乳膏均勻涂抹在內(nèi)板上，輕搓1～2 min。包莖者將藥膏直接擠入內(nèi)板。

1.2.4 手術方法及技巧 采用商環(huán)內(nèi)置手術方式行包皮切除[9-10]。

1.3 采集臨床數(shù)據(jù)

1.3.1 手術資料 手術前后患者編碼拍照。該照片與手術記錄單一起作為門診資料保存。

1.3.2 麻醉效果觀察和記錄 觀察指標包括麻醉起效時間、術中疼痛指數(shù)。采用國際通用的視覺模擬評分法進行疼痛評分，“0”代表無痛，“10”代表最劇烈疼痛。

2 結果

麻醉起效時間20～30 min，具體見表1。63例患者中，62例能夠達到手術麻醉要求，占98.41%，1例7歲包莖患兒在涂抹乳膏30 min后仍然達不到手術麻醉要求，給予添加藥量和延長時間仍然不能耐受手術。62例手術患者中60例術中疼痛指數(shù)為0(96.77%)。1例38歲包皮過長患者，術中疼痛指數(shù)1，訴系帶部位有針刺樣感覺，但能耐受手術；1例30歲包皮過長患者，術中疼痛指數(shù)1，訴在扣商環(huán)第二齒時，出現(xiàn)針刺樣感覺，部位不確定，但能耐受手術。

表1 63例患者麻醉起效時間

起效時間/min2021222324252627282930>30例數(shù)42133213831131是否耐受手術是是是是是是是是是是是否

3 討論

傳統(tǒng)的包皮切除術局部麻醉方式為1%利多卡因注射液行陰莖根部神經(jīng)阻滯，由于局麻針刺及浸潤可產(chǎn)生強烈疼痛，導致患者情緒緊張、疼痛閾值變低，影響手術者操作，同時也會給患者留下痛苦回憶。由于針刺麻醉時非常疼痛，成人通常都難以忍受，小兒更不易接受配合[11]，限制了商環(huán)適用人群。

復方利多卡因乳膏是由利多卡因和丙胺卡因混合制成的淺表鎮(zhèn)痛膏劑，能夠滲透到皮層和皮下層，適用于置入導管或取血樣本的皮膚穿刺、腿部潰瘍清創(chuàng)術等淺層外科手術的表面局部麻醉，能有效起到局部鎮(zhèn)痛效果[12-13]。復方利多卡因乳膏中的利多卡因和丙胺卡因均為酰胺類局部麻藥，可釋放到達皮層和皮下層，通過在皮層痛覺感受器和神經(jīng)末梢處積聚，阻滯神經(jīng)細胞興奮性產(chǎn)生和傳導所需的離子流，從而穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜來實現(xiàn)局部麻醉效果[14]。其中利多卡因是常用短效局部麻醉藥,一般藥效維持時間1.5 h；丙胺卡因是短效局部麻醉藥，也是目前已知局部麻醉藥中時效最長的藥物(可達5 h),麻醉強度為利多卡因的4倍,安全范圍較利多卡因大,兩者合用具有起效快、麻醉作用時間長的特點。

復方利多卡因乳膏局部麻醉方法的最大方便之處在于可以直接涂抹，無不適反應，可增加患者對該方法的耐受，而不會增加患者的疼痛應激反應，特別適用于兒童[15-16]。本研究中9例為兒童，最小5歲，最大12歲，均配合良好，涂抹過程中無哭鬧表現(xiàn)，操作順利。

本研究采用該方案對63例患者實施局部麻醉，直接將乳膏涂抹在包皮外板和內(nèi)板上，患者無麻藥過敏等不適表現(xiàn)。62例(98.41%)患者麻醉效果能滿足手術要求。1例7歲包莖患兒在涂抹乳膏30 min后仍然達不到手術麻醉要求，給予添加藥物和延長時間后，仍然不能耐受手術。造成這種情況可能因包莖患者應激反應導致疼痛閾值降低，以及涂抹內(nèi)板時藥膏擠入困難，不能很好浸潤冠狀溝，難以達到鎮(zhèn)痛需要的藥量。

在62例手術患者中，60例(96.77%)患者疼痛指數(shù)為0。2例患者主訴有針刺樣感覺，可能與患者皮下積聚的麻醉藥量不夠，麻醉準備時間不充分有關，因為利多卡因和丙胺卡因鎮(zhèn)痛機理是通過皮膚滲透到皮下發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。所以患者在上環(huán)操作時不疼，但在扣商環(huán)第二齒，瞬間產(chǎn)生強大壓力時感到針刺樣痛，這種現(xiàn)象可以通過延長麻醉準備時間來解決。

綜上所述，2.5%復方利多卡因乳膏涂抹方便、麻醉效果好，能夠適用于各年齡段患者商環(huán)包皮環(huán)切手術的麻醉，具有推廣價值。

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