全瓷高嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損的臨床評價(jià)

周君 陳志敏

上海交通大學(xué)附屬蘇州九龍醫(yī)院口腔科，江蘇蘇州 215000

根管治療是臨床保護(hù)患牙完整性的有效方法，但通常情況下，患牙在根管治療后僅剩余較薄的牙體組織，牙髓營養(yǎng)供給來源被切斷，極易發(fā)生斷裂[1]。為恢復(fù)牙體缺損形態(tài)和功能，及時(shí)、有效的牙體修復(fù)極為必要，但既往臨床常用的烤瓷熔附金屬全冠存在制作流程復(fù)雜、體積收縮明顯等弊端，遠(yuǎn)期臨床效果不夠理想[2]。全瓷高嵌體的出現(xiàn)，為根管治療后牙體缺損的修復(fù)提供了新的選擇，其牙體預(yù)備量少、生物相容性好、美觀度佳等優(yōu)勢也已得到廣泛認(rèn)可[3]。我院于2015年1月至2016年1月，將全瓷高嵌體用于80例（91顆）根管治療后牙體缺損的修復(fù)，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例（91顆）根管治療后牙體缺損，缺損牙體類型：磨牙65顆，前磨牙26顆；缺損牙體位置：上頜牙48顆，下頜牙43顆。均符合全瓷高嵌體修復(fù)適應(yīng)證，包括根管治療后牙冠缺損≥1個(gè)牙尖、患牙牙周狀況良好、X線片顯示根管充填為恰填且牙槽骨吸收1/3以內(nèi)等[4]，排除有緊咬牙或夜磨牙習(xí)慣者以及依從性不佳者。

1.2 修復(fù)方案

于根管治療約1周后行全瓷高嵌體修復(fù)，1）牙體預(yù)備：于自然光下，使用3D Master比色板（德國Vita公司）行牙齒比色，將髓腔內(nèi)暫封材料去除，根管口以流體樹脂封閉，消除髓腔壁側(cè)倒凹；而后將 面降低1.5～2.0 mm，頰舌側(cè)、近遠(yuǎn)中牙體預(yù)備成無倒凹，洞壁外展6°～10°，需保證預(yù)備體線角清晰、轉(zhuǎn)角圓鈍，盡可能將天然牙體組織完整保留，并將不足1.5 mm的薄壁弱尖去除[5]；使用聚醚硅橡膠印模材料（美國3M公司）制取工作側(cè)印模，使用藻酸鹽印模制取對頜印模，以超硬石膏完成石膏灌注；分別以O(shè)-Bite咬合記錄硅橡膠（德國DMG公司）、Clip F光固化暫封材料（德國VOCO公司）行咬合記錄、牙齒暫封。2）義齒加工：將模型、咬合記錄硅膠、加工設(shè)計(jì)單送至上海慧豐數(shù)字化義齒加工中心，完成全瓷高嵌體的加工制作；3）拋光粘接：口內(nèi)試戴全瓷高嵌體，檢查邊緣密合性、咬合關(guān)系、顏色匹配性及整體美觀性，而后實(shí)施拋光、酸蝕處理操作，使用Variolink N雙固化樹脂（列支敦士登公國Ivoclar Vivadent公司）完成粘接后，調(diào)整咬合關(guān)系，表層光固化1～2 s[6]?；颊咝迯?fù)前后均接受口腔衛(wèi)生知識宣教。

1.3 修復(fù)效果評價(jià)

囑患者修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月門診復(fù)查，每次復(fù)查時(shí)參照美國公共衛(wèi)生部（USPHS）牙科修復(fù)材料評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，對修復(fù)體完整度、邊緣密合性、邊緣染色、修復(fù)體表面質(zhì)地、牙體完整、顏色匹配、牙齦健康狀況、鄰接關(guān)系、全口衛(wèi)生狀況進(jìn)行評價(jià)，各項(xiàng)目包括A、B、C共3個(gè)等級。于末次隨訪時(shí)進(jìn)行效果評估，顯效：修復(fù)牙體完好、穩(wěn)定，邊緣密合性佳，咀嚼及咬合功能恢復(fù)良好，未見牙齦炎；有效：修復(fù)牙體完好、較穩(wěn)定， 邊緣存在一定裂隙，咀嚼及咬合功能恢復(fù)一般，伴或不伴輕度牙齦炎；無效（失?。盒迯?fù)體折裂、修復(fù)體脫落、牙體斷裂、繼發(fā)齲，咀嚼和咬合功能完全喪失[8]?？傆行?顯效率＋有效率。此外，末次隨訪時(shí)發(fā)放自制調(diào)查問卷，由患者根據(jù)對修復(fù)體顏色、修復(fù)體外形、舒適度、就診時(shí)間和次數(shù)的滿意度進(jìn)行打分，總分100分，91～100分為非常滿意，81～90分為滿意，71～80分為一般，70分及以下為不滿意?？倽M意度=非常滿意率＋滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS18.0進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)均以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 修復(fù)后6、12、18個(gè)月修復(fù)體效果評價(jià)（n/%）

2 結(jié)果

患者修復(fù)后6個(gè)月各項(xiàng)評價(jià)項(xiàng)目均達(dá)A級，修復(fù)后12個(gè)月、修復(fù)后18個(gè)月，患者全口衛(wèi)生情況明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)未見明顯變化。見表1。末次隨訪時(shí)臨床療效評價(jià)結(jié)果：顯效79顆，有效9顆，無效3顆，總有效率為96.70%（88/91）；滿意度：非常滿意69例，滿意8例，一般2例，不滿意1例，總滿意度為96.25%（77/80）。

3 討論

完好的牙體修復(fù)是保證根管治療遠(yuǎn)期療效的基礎(chǔ)，但目前臨床常用的樁核冠修復(fù)需磨除大量牙體組織，對基牙抗力結(jié)構(gòu)和抗力水平造成了較大破壞，不僅易導(dǎo)致根裂，還對基牙牙周組織帶來了不良影響[9]。因此，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，盡可能少的牙體預(yù)備、盡可能多的牙體組織保留是修復(fù)的主要原則[10]。

與傳統(tǒng)全冠相比，高嵌體可覆蓋功能尖，故能夠大面積分散咬合力，降低牙冠折裂風(fēng)險(xiǎn)[11]。其次，該修復(fù)材料可嵌入牙體，并利用已有窩洞和髓腔固位，能夠保證健康壓力組織的大部分保留，對增強(qiáng)牙體抗力具有積極意義。同時(shí)，修復(fù)體大部分邊緣位于齦上，能夠在保留患牙天然解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，提高牙體外形的清晰度、保證鄰接關(guān)系、防止食物嵌塞，從而保護(hù)牙周組織健康、降低繼發(fā)齲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，高嵌體無需樁道預(yù)備，可有效避免樁道預(yù)備操作帶來的側(cè)穿、樁斷裂及根斷裂風(fēng)險(xiǎn)，在增強(qiáng)牙頸部抗力方面發(fā)揮重要作用[13]。因此，高嵌體更符合微創(chuàng)修復(fù)理念原則。

此次研究選用的E-Max全瓷高嵌體是二矽酸鋰增強(qiáng)的玻璃陶瓷，結(jié)晶前強(qiáng)度約為150 MPa，經(jīng)燒結(jié)后強(qiáng)度可達(dá)到360 MPa，能夠完全滿足單牙使用要求，且色相、明度和彩度也有所改變，其較好的光學(xué)性能使得修復(fù)體顏色可達(dá)到與天然牙協(xié)調(diào)一致[14]。較金屬高嵌體而言，全瓷高嵌體無致敏性、無毒性，生物相容性較佳，且彈性模量和硬度與牙釉質(zhì)相似，故能夠在完成牙體缺損修復(fù)的同時(shí)，盡最大限度降低患者使用不適感，保證修復(fù)體舒適性[15]。本次91顆患牙在修復(fù)后6個(gè)月時(shí)，修復(fù)體完整性、修復(fù)體顏色、修復(fù)體邊緣密合性等指標(biāo)均達(dá)到USPHS標(biāo)準(zhǔn)的A級，顯現(xiàn)出該技術(shù)確切的近期療效。得益于全瓷高嵌體較高的穩(wěn)定性與整體抗折強(qiáng)度[16]，患者修復(fù)后12個(gè)月、修復(fù)后18個(gè)月修復(fù)體表面質(zhì)地、鄰接關(guān)系及牙體完整度亦未見明顯變化，說明全瓷高嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損的中期療效與安全性亦值得肯定。

但是患者修復(fù)后12個(gè)月全口衛(wèi)生情況顯著下降，有少量牙結(jié)石出現(xiàn)，考慮與患者口腔衛(wèi)生教育依從性不佳有關(guān)。同時(shí)，有學(xué)者指出，由于全瓷高嵌體邊緣線較長，也在一定程度上增加了口腔衛(wèi)生保持的困難度[17]，因此，應(yīng)注重患者修復(fù)前后口腔衛(wèi)生宣教。同時(shí)，鑒于高嵌體在較高的破壞載荷下易出現(xiàn)不可修復(fù)性破壞的較高風(fēng)險(xiǎn)[18]，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)將牙體裂紋、緊咬牙、夜磨牙列為禁忌證。

此次研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，未能明確全瓷高嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損的遠(yuǎn)期療效?？傮w而言，在慎重選擇適應(yīng)證的前提下，應(yīng)用全瓷高嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損可靠、有效。

[1] COLLARES K, CORRêA M B, LASKE M, et al. A practicebased research network on the survival of ceramic inlay/onlay restorations[J]. Dent Mater, 2016, 32(5)： 687-694.

[2] EDELHOFF D, LIEBERMANN A, BEUER F, et al. Minimally invasive treatment options in fixed prosthodontics[J].Quintessence Int, 2016, 47(3)： 207-216.

[3] 黃琛琛, 潘麗娜, 張偉, 等. CAD/CAM全瓷高嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損的臨床評價(jià)[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究, 2016, 32(10)：1056-1059.

[4] KOLLMUSS M, KIST S, GOEKE J E, et al. Comparison of chairside and laboratory CAD/CAM to conventional produced all-ceramic crowns regarding morphology, occlusion, and aesthetics[J]. Clin Oral Investig, 2016, 20(4)： 791-797.

[5] ILGENSTEIN I, ZITZMANN N U, BüHLER J, et al. Inf l uence of proximal box elevation on the marginal quality and fracture behavior of root-f i lled molars restored with CAD/CAM ceramic or composite onlays[J]. Clin Oral Investig, 2015, 19(5)： 1021-1028.

[6] SARIDAG S, TUGRUL S, OZYESIL A G, et al. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with ceramic inlays and different base materials[J]. Dent Mater J, 2015, 34(2)：175-180.

[7] CHREPA V, KONSTANTINIDIS I, KOTSAKIS G A, et al. The survival of indirect composite resin onlays for the restoration of root fi lled teeth： a retrospective medium-term study[J]. Int Endod J, 2014, 47(10)： 967-973.

[8] HOMSY F, EID R, EL GHOUL W, et al. Considerations for Altering Preparation Designs of Porcelain Inlay/Onlay Restorations for Nonvital Teeth[J]. J Prosthodont, 2015, 24(6)：457-462.

[9] 何濱, 李秋紅, 張鳳鳴. Ceramage聚合瓷嵌體修復(fù)牙體缺損療效觀察[J]. 中國實(shí)用口腔科雜志, 2016, 9(8)： 484-487.

[10] CHAAR M S, KERN M. Five-year clinical outcome of posterior zirconia ceramic inlay-retained FDPs with a modif i ed design[J].J Dent, 2015, 43(12)： 1411-1415.

[11] SANTOS M J M C, FREITAS M C, AZEVEDO L M, et al.Clinical evaluation of ceramic inlays and onlays fabricated with two systems： 12-year follow-up[J]. Clin Oral Investig, 2016,20(7)： 1683-1690.

[12] 李智, 高承志, 許永偉, 等. 鑄造陶瓷高嵌體修復(fù)根管治療后前磨牙的3年臨床效果觀察[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 33(3)：263-266.

[13] SENER-YAMANER I D, EKICI B, SERTG?Z A, et al. Finite element analysis on the optimal material choice and cavity design parameters for MOD inlays exposed to different force vectors and magnitudes[J]. J Adhes Sci Technol, 2017, 31(1)：8-20.

[14] SCHAEFER O, DECKER M, WITTSTOCK F, et al. Impact of digital impression techniques on the adaption of ceramic partial crowns in vitro[J]. J Dent, 2014, 42(6)： 677-683.

[15] CHEN C, TRINDADE F Z, DE JAGER N, et al. The fracture resistance of a CAD/CAM Resin Nano Ceramic (RNC) and a CAD ceramic at different thicknesses[J]. Dent Mater, 2014,30(9)： 954-962.

[16] 周進(jìn)茹, 陳西文, 朱智敏. 全瓷冠與高嵌體用于修復(fù)鄰( )面缺損根管治療后下頜磨牙抗折強(qiáng)度對比研究[J]. 中國實(shí)用口腔科雜志 , 2017, 10(1)： 26-30.

[17] RAND A, KOHORST P, GREULING A, et al. Stress Distribution in All-Ceramic Posterior 4-Unit Fixed Dental Prostheses Supported in Different Ways： Finite Element Analysis[J]. Implant Dent, 2016, 25(4)： 485-491.

[18] WEIQIANG Y U, KEWU G U O, ZHANG B, et al. Fracture resistance of endodontically treated premolars restored with lithium disilicate CAD/CAM crowns or onlays and luted with two luting agents[J]. Dent Mater J, 2014, 33(3)： 349-354.