椎基底動脈供血不足的治療進展

李秋芬 王慶玉 張麗

臨城縣人民醫(yī)院神經內科，河北臨城 054300

椎基底動脈供血不足（VBI）是臨床常見病、高發(fā)病，其發(fā)生發(fā)展與動脈粥樣硬化、交感神經障礙、體液因子變化、血液流變學異常等多種因素有關，隨著我國人口老齡化加劇、居民生活習慣改變及社會工作壓力的增加，近年來VBI 患病率呈上升趨勢[1]。鑒于VBI 反復發(fā)作的眩暈、惡心、耳鳴、視物旋轉、構音障礙、吞咽困難、復視等癥狀對患者生活質量造成的嚴重影響，近年來臨床愈發(fā)重視該病的診斷與治療，其中，經顱多普勒超聲、多層螺旋CT成像等技術對于VBI的診斷效能已得到廣泛認可[2]。本文就近年來VBI治療措施的發(fā)展總結如下。

1 治療原則

VBI的發(fā)生機制包括椎-基底動脈粥樣硬化、血液成分及血液流變性改變、椎動脈起源變異/發(fā)育不良、微栓子形成等，上述病理生理改變均可導致微血管痙攣、外周血管阻力增加、組織器官血流灌注量下降，進而引發(fā)VBI相關臨床癥狀[3]。因此，VBI的西醫(yī)治療原則為解除動脈痙攣、改善腦組織微循環(huán)、提高腦組織供氧，以改善和恢復腦細胞功能，降低眩暈等癥狀發(fā)作頻次與嚴重程度[4-5]。中醫(yī)認為，VBI屬“眩暈病”范疇，該病病變源于肝、脾、腎，故治療應以補虛瀉實、調整陰陽為主。

2 藥物治療

2.1 鈣離子拮抗劑

以鹽酸氟桂利嗪膠囊為代表的鈣離子拮抗劑是當前臨床常用的治療藥物，該類藥物可在進入血腦屏障后選擇性阻斷鈣離子內流，發(fā)揮擴張腦血管、改善腦組織及前庭供血作用；同時，鈣離子拮抗劑在阻斷5-羥色胺（5-HT）釋放過程中也扮演著重要角色，可進一步解除腦血管痙攣，達到治療目的[6]。有學者將鹽酸氟桂利嗪用于75例VBI患者的治療，患者臨床總有效率達到93.33%且椎基底動脈供血情況得到明顯改善，印證了該類藥物理想的改善腦組織微循環(huán)作用[7]。

2.2 H1受體激動劑

H1受體激動劑屬組胺類藥物，可在抑制血小板聚集、擴張椎基底動脈系統(tǒng)的同時，預防血栓形成并大幅提升心腦循環(huán)及周圍循環(huán)血流量，一項藥理學研究顯示，H1受體激動劑還可促使前庭、耳蝸血流量增加，有效控制內耳性眩暈癥狀[8]。作為H1受體激動劑的代表藥物，倍他司汀在VBI的治療中得到了廣泛應用，且在與丹參注射液、銀杏葉提取物注射液的對比中，倍他司汀表現(xiàn)出了更為迅速的起效速度以及更為理想的治療效果[9]。

2.3 前列腺素E1

作為一種廣泛存在于體內的生物活性物質，前列腺素E1類藥物在糖尿病神經病變、心腦血管疾病的治療中備受關注，其改善血流動力學、血液流變學效應也已得到一致肯定[10]。通過抑制血栓烷A2（TXA2）釋放，前列腺素E1能夠有效調節(jié)血小板釋放、抵抗血小板聚集、降低血液粘稠度，從而逆轉VBI進程。臨床研究顯示，經前列腺素E1治療2周后，83例VBI患者臨床總有效率達到93.98%，顯著高于接受銀杏葉提取物治療的75.90%[11]。

2.4 血栓烷抑制劑

以奧扎格雷鈉為代表的血栓烷抑制劑常用于急性血栓性腦梗死和腦梗死伴運動障礙的治療，該類藥物可通過抑制TXA2釋放、促進前列環(huán)素（PGI2）生成，達到擴張血管、抑制血小板聚集目的，對于腦組織能量代謝的改善以及腦內微循環(huán)的調節(jié)均具有積極作用[12]。一項小樣本對照研究表明，接受奧扎格雷鈉治療的52例VBI患者臨床總有效率達到92.31%，而同期接受丹參注射液治療的51例患者，其臨床總有效率僅為70.59%，顯現(xiàn)出該類藥物在VBI治療中的確切作用[13]。

2.5 中藥制劑

多數(shù)研究均指出，單純應用中藥治療難以有效緩解急性期癥狀，故中藥常作為西藥的輔助治療[14]。半夏白術天麻湯、滋陰熄風湯、澤瀉湯、補中益氣歸脾湯與西藥聯(lián)合應用，均被證實較單純給予西藥的療效更為理想，其中，半夏白術天麻湯可明顯改善患者血液流變學指標，滋陰熄風湯可有效緩解患者眩暈、心悸、失眠等臨床癥狀，而澤瀉湯、補中益氣歸脾湯分別在地抗動脈粥樣硬化、調節(jié)血壓水平方面發(fā)揮了重要作用[15]。除丹參、銀杏葉提取物注射液外，天眩清、血塞通、疏血通注射液也是當前臨床常用的VBI輔助治療藥物，上述藥物可分別通過提高椎基底動脈血流速度、擴張腦血管、改善血液流變學等機制，強化西藥治療效果、改善患者臨床癥狀[16]。

有學者對血虛血滯、夾痰上擾型患者在鹽酸川穹嗪靜脈注射的基礎上，予益氣活血、清熱化痰、溫通經絡藥材組方，2個治療周期結果顯示，患者臨床總有效率達到97.4%，而僅接受西藥注射的患者，其臨床總有效率不足90%[17]。此外，亦有學者將益紅抗腦栓膠囊口服與針灸療法配合，治療VBI性眩暈總有效率達到87.5%[18]。

3 非藥物治療

3.1 手術治療

3.1.1 椎動脈重建術 既往觀點認為，對于藥物保守治療效果不佳的患者而言，行椎動脈重建術不失為一項理想的選擇，其本質為VBI生理代償機制不足的人為補充，而目的在于移植或重建椎動脈，以恢復椎動脈灌注、糾正動脈供血不足。一項動物實驗證實，椎動脈-頸總動脈端側吻合重建能夠在保證小腦組織供血的基礎上，取得良好的遠期療效[19]；亦有學者將這一方法用于老年VBI患者的治療，患者預后質量較為理想[20]。與此同時，V1～V3段椎動脈狹窄均適合枕動脈與椎動脈環(huán)椎部吻合，進一步拓寬了這一術式的適應范圍。

3.1.2 椎動脈減壓術 椎動脈減壓術主要包括橫突孔切開減壓與鉤椎關節(jié)切除，其中，前者適合橫突孔狹窄變形或動脈壁增厚、軟組織壓迫及椎動脈牽拉所致VBI，后者的適應證以鉤椎關節(jié)肥大所致椎動脈周圍交感神經壓迫、痙攣、狹窄為主。亦有學者在椎動脈減壓術的基礎上提出椎間融合或椎管擴大成形術方案，以同時保持頸椎穩(wěn)定、解除脊髓壓迫或緩解頸椎管狹窄[21]。需要注意的是，該術式操作難度偏高且適應證較為狹窄，目前臨床應用尚不廣泛且相關報道較為缺乏。

3.1.3 支架成形術 支架成形術是當前臨床最為常用的VBI手術治療方案，其治療思路主要為：通過將球囊或擴張性支架置入椎動脈狹窄部位以通暢管腔血流、改善臨床癥狀。一項前瞻性對照分析結果顯示，與單純藥物治療相比，支架成形術的短期療效并不明顯，考慮與后循環(huán)血管嚴重狹窄有關，而1個月后，接受支架成形術治療的患者，其總有效率達到95.83%，此時對照組總有效率僅為89.19%且治療6個月后再住院率亦較高[22]，印證了支架成形術在恢復總體腦循環(huán)、改善患者遠期預后方面的積極意義。

3.1.4 椎動脈外膜剝離術 除椎動脈重建、椎動脈減壓、支架成形外，椎動脈外膜剝離術也有著小范圍應用，其治療機制主要基于一項體外研究：椎動脈冰凍切片示，其含肽能神經主要分布于外膜區(qū)域，而縮血管肽能神經對血管支配能力的增強被認為是引發(fā)血管痙攣、狹窄繼而導致動脈供血不足的重要原因。有學者將這一術式應用于臨床，取得了93.18%的近期總體有效率[23]，但這一術式的遠期療效與安全性仍有待驗證。

3.2 針灸治療

針灸治療VBI在臨床上已經取得了肯定的療效與進展，當前常用的針灸治療策略主要包括：1）毫針療法：有學者采取針灸補瀉法，取百會、曲池等穴，就該療法與腦路通口服治療的效果進行了對比，結果顯示，接受毫針療法者，其臨床癥狀緩解率達到93.33%，而對照組治療總有效率僅為16.67%，其優(yōu)勢在于，針刺風池、天柱、夾脊穴可延緩椎基底動脈高流速型血流速度、加快低流速型血流速度，從而促使血流速度趨向正常狀態(tài)[24]。2）穴位注射：一項對照研究就天麻素注射液聯(lián)合氟桂利嗪頸椎橫突孔穴位注射、氟桂利嗪口服治療VBI的效果進行了對比，結果顯示，研究組患者臨床癥狀明顯改善且總有效率超過95%，顯現(xiàn)出穴位注射優(yōu)越的治療效果[25]。3）小針刀：小針刀可通過切割、剝離局部肌肉、肌腱及韌帶攣縮病灶，達到疏通氣血、松解肌肉痙攣的效應。有學者于頸部枕下三角區(qū)選取穴位陽性反應點行數(shù)次縱向剝離松解，使60%的VBI患者臨床癥狀基本消失，且僅有12.7%的患者對小針刀治療無反應[26]。

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