右美托咪定在經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用

申幫利 占恭豪 許峰 黃茜茜 王佩芳 劉華程 黃曉芳

[摘要] 目的 觀察右美托咪定在經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2016年3月～2017年11月我科收治的擬行經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)頸椎病患者42例，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和安慰劑組（N組）。D組術(shù)中泵注右美托咪定，N組泵注生理鹽水；兩組術(shù)中均予利多卡因局麻。記錄基礎(chǔ)值（T1）、建立工作通道（T2）、打磨椎板、顯露神經(jīng)根（T3）、取髓核（T4）、術(shù)畢（T5）時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分，記錄術(shù)中的不良反應(yīng)、手術(shù)配合情況和患者滿意度。 結(jié)果 D組T2、T3、T4時(shí)的HR、MAP和OAA/S評(píng)分，與N組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組T2、T3、T4時(shí)的OAA/S評(píng)分與T1、T5時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)中無不良反應(yīng)發(fā)生。D組患者手術(shù)配合情況和患者滿意度與N組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定用于經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病安全、有效。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；頸椎??；內(nèi)鏡；局部麻醉

[中圖分類號(hào)] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0108-04

Application of dexmedetomidine in endoscopic discectomy with percutaneous needle posterior cervical spine

SHEN Bangli1 GONG Gonghao1 XU Feng1 HUANG Xixi1 WANG Peifang1 LIU Huacheng2 HUANG Xiaofang3

1.Department of Pain，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China；2.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China；3.Department of Catheter Interventional Room，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To observe the effect of dexmedetomidine in endoscopic discectomy by percutaneous pinning of posterior cervical spine. Methods From March 2016 to November 2017， 42 patients with cervical spondylotic myelopathy who underwent endoscopic percutaneous cervical discectomy who underwent percutaneous puncture in our department were randomly divided into two groups： Dexmedetomidine group（D group）and placebo group（N group）. Group D was intramuscularly injected with dexmedetomidine， and group N was infused with normal saline. Both groups were given local anesthesia with lidocaine. The basic values （T1）， working channel（T2）， laminectomy， nerve root（T3）， nucleus pulposus（T4）， heart rate（HR） and mean arterial pressure（MAP）SpO2， and OAA/S scores were recorded. The adverse reactions， surgical cooperation and patient satisfaction were recorded. Results The scores of HR， MAP and OAA/S at T2， T3 and T4 in group D were significantly different from those in group N（P<0.05）. The scores of OAA/S at T2， T3 and T4 in group D were significantly higher than those in group T1 ， T5， the difference was statistically significant（P<0.05）. No adverse reactions occurred during operation in both groups. Compared with N group， the difference of operation cooperation and patient satisfaction in group D was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine is safe and effective in treating cervical spondylotic radiculopathy due to endoscopic cervical discectomy with percutaneous puncture.

[Key words] Dexmedetomidine；Cervical spondylosis；Endoscopy；Local anesthesia

頸椎病是臨床常見病，神經(jīng)根型頸椎病是常見的頸椎病類型，大多僅需保守治療[1，2]，但對(duì)病程反復(fù)、癥狀較重的患者仍應(yīng)選擇手術(shù)治療[3]。經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)是近年興起的一種治療神經(jīng)根型頸椎病的新方法[4]，具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5-8]。為了降低術(shù)中損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)常選擇在局部浸潤(rùn)麻醉下完成，但臨床實(shí)踐中，部分患者因鎮(zhèn)痛不夠難以有效配合手術(shù)[9]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且?guī)缀醪灰种坪粑忍攸c(diǎn)[10]，近年來被成功用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)、腰椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)等脊柱微創(chuàng)手術(shù)[11]，目前尚無用于經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的報(bào)道。本研究擬觀察右美托咪定在經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2017年11月我科收治的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)的擬行經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)的神經(jīng)根型頸椎病患者42例，隨機(jī)數(shù)字表方法分為右美托咪定組（D組）和安慰劑組（N組）。D組男12例，女10例，年齡32～68歲，平均（46.3±7.8）歲；N組男10例，女10例，年齡32～69歲，平均（44.7±8.2）歲。兩組患者一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期行經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前無嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病，肝、腎功能正常，無精神系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心、肺、肝、腎功能顯著異常；不穩(wěn)定性心絞痛病史；心動(dòng)過緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；有精神疾病史或其他嚴(yán)重軀體性疾?。荒X梗死、腦外傷病史。

1.2方法

患者入室后，常規(guī)開放靜脈通路，進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)。手術(shù)均采用俯臥位。D組經(jīng)皮穿刺前10 min開始靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）0.6 μg/（kg·h），經(jīng)皮穿刺后至手術(shù)結(jié)束前15 min 維持右美托咪定（0.6～0.8）μg/（kg·h）；N組靜脈泵注生理鹽水作為安慰劑對(duì)照；兩組均采用0.5%利多卡因行皮膚、皮下、肌層、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板表面局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中若心率<50 次/min持續(xù)15 s以上，給予阿托品0.3～0.5 mg靜注；若收縮壓低于基礎(chǔ)值的25%或低于80 mmHg持續(xù)15 s以上，給予麻黃堿5～15 mg靜注。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

OAA/S評(píng)分[12]：5分，完全清醒，對(duì)呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；4分，對(duì)呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3分，對(duì)呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；2分，對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng)；1分，對(duì)拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。

記錄基礎(chǔ)值（T1）、經(jīng)皮穿刺逐級(jí)擴(kuò)張建立工作通道（T2）、鏡下清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面的軟組織和打磨椎板、顯露神經(jīng)根（T3）、取出突出的髓核（T4）、術(shù)畢（T5）等時(shí)間點(diǎn)的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）及警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（the observer's assessment of alertness/sedation scale，OAA/S評(píng)分），記錄術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況、手術(shù)配合情況（術(shù)畢由主刀醫(yī)生評(píng)價(jià)：0分為不配合，患者經(jīng)常體動(dòng)，嚴(yán)重干擾手術(shù)；60分為配合，患者偶有體動(dòng)，但不影響手術(shù)；100分為非常配合，患者無體動(dòng)）和患者滿意度（術(shù)畢由患者評(píng)價(jià)：0分為不滿意；60分為滿意；100分為非常滿意）[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2及OAA/S 評(píng)分比較

D組T2、T3、T4時(shí)的HR、MAP和OAA/S評(píng)分，與N組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組間、組內(nèi)所有時(shí)間點(diǎn)的SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D組T2、T3、T4時(shí)的OAA/S評(píng)分與T1、T5時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者手術(shù)配合情況和患者滿意度比較

D組患者手術(shù)配合情況和患者滿意度與N組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

自Ruettent S等[14]首次報(bào)道頸椎后路內(nèi)鏡技術(shù)治療頸椎間盤突出癥以來，經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)已逐漸成為治療神經(jīng)根型頸椎病的重要手段。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等特點(diǎn)[5-8]。為了降低術(shù)中硬膜囊、神經(jīng)根或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)常選擇在局部麻醉下完成，但在逐級(jí)擴(kuò)張建立手術(shù)通道、打磨椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、探查神經(jīng)根時(shí)，部分患者常常感受疼痛，甚至伴有不能配合手術(shù)的體位變動(dòng)和血壓升高、心率增塊等循環(huán)改變，有些患者反應(yīng)強(qiáng)烈，難以耐受[15，16]。因此，術(shù)中輔以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛措施尤為必要。但因俯臥位手術(shù)，患者的胸廓運(yùn)動(dòng)受到限制并影響呼吸，常用的靜脈鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，如咪唑安啶、芬太尼等均有呼吸抑制作用，這將大大增加術(shù)中氣道管理的風(fēng)險(xiǎn)[17，18]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素釋放和神經(jīng)元的興奮，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，且對(duì)呼吸功能幾乎無抑制[19，20]。與丙泊酚和苯二氮卓類等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物不同，右美托咪定通過內(nèi)源性睡眠通路發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，具有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)[21，22]?；颊弑挥行У逆?zhèn)靜，同時(shí)又能隨時(shí)被語(yǔ)言刺激喚醒，配合手術(shù)進(jìn)行，刺激一旦撤除，患者又很快回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)。這些特點(diǎn)無疑有效避免了頸椎手術(shù)中硬膜囊、神經(jīng)根和脊髓損傷的發(fā)生。

本研究顯示，小劑量的右美托咪定持續(xù)泵注復(fù)合利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，作用時(shí)間短、可控性高。右美托咪定組術(shù)中HR、MAP低于安慰劑組，OAA/S評(píng)分較安慰劑組低，呼吸功能未受抑制，且術(shù)畢患者循環(huán)、呼吸情況穩(wěn)定。右美托咪定獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)在本研究中得到充分證實(shí)，右美托咪定組患者手術(shù)配合情況非常滿意，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)患者的滿意度較單純利多卡因局部麻醉高。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定不僅可延長(zhǎng)利多卡因的作用時(shí)間、增強(qiáng)其局部麻醉功效，而且還可劑量依賴性地抑制周圍神經(jīng)活動(dòng)[23]。本研究顯示，盡管經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)也可在單純應(yīng)用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下完成，但患者在經(jīng)皮穿刺逐級(jí)擴(kuò)張建立工作通道、鏡下清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面的軟組織和打磨椎板、顯露神經(jīng)根、取出突出的髓核等手術(shù)步驟時(shí)，HR明顯加快、MAP升高，且常存在手術(shù)不能順利配合等情況。盡管術(shù)中醫(yī)護(hù)通過語(yǔ)言安慰等諸多措施減輕患者的緊張情緒，但仍反映了單純利多卡因局部麻醉存在鎮(zhèn)痛不全、導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、患者滿意度不高的情況。本研究中，右美托咪定組患者接受右美托咪定持續(xù)靜脈泵注后未發(fā)生明顯的心率和血壓下降，可能與本研究所應(yīng)用的劑量較小有關(guān)。

綜上，小劑量的右美托咪定持續(xù)泵注復(fù)合利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用于經(jīng)皮穿刺頸椎后路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)有效、可行、可控?；颊吆粑⒀h(huán)穩(wěn)定，“術(shù)中喚醒”可操作性強(qiáng)，患者合作情況好、滿意度高。

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（收稿日期：2017-11-12）