保留棘突韌帶復(fù)合體治療腰椎退變性疾病的臨床效果

羅杰多 羅雨橋 黎偉文 黎全猛 鐘小榮

[摘要]目的 探討保留棘突韌帶復(fù)合體治療腰椎退變性疾病的臨床效果。方法 回顧性分析2010年6月～2014年12月采取保留棘突韌帶復(fù)合體治療腰椎退變性病變的26例患者的臨床資料，記錄術(shù)前與末次隨訪的VAS、JOA以及ODI評分；分析融合鄰近節(jié)段UCLA分型的進展情況。結(jié)果 隨訪6～36個月，VAS評分術(shù)前為（8.00±0.75）分，末次隨訪為（1.10±1.05）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；JOA評分術(shù)前為（7.45±5.73）分，末次隨訪為（23.10±3.05）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；ODI評分術(shù)前為（30.10±10.40）分，末次隨訪為（5.10±3.20）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。臨床結(jié)果以Mac-Nab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)22例，良2例，可2例，優(yōu)良率為92.3%。26例患者中，24例融合鄰近節(jié)段UCLA分型無進展，1例患者由術(shù)前B級進展為C級，1例患者由術(shù)前C級進展為D級，無一例需要手術(shù)治療。結(jié)論 保留棘突韌帶復(fù)合體治療腰椎退變性疾病在有效減壓、松解神經(jīng)根、融合手術(shù)節(jié)段的同時，可有效保護腰椎的穩(wěn)定性，減少鄰近節(jié)段退變（ASD），臨床療效滿意。

[關(guān)鍵詞]腰椎；退變性疾??；棘突韌帶復(fù)合體；椎弓根釘；腰椎融合術(shù)；內(nèi)固定；鄰近節(jié)段退變；手術(shù)效果

[中圖分類號] R681.55 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0093-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of reserving spinous process ligament complex in the treatment of lumbar degenerative diseases.Methods From June 2010 to December 2014，26 cases clinical data of spinous process ligament complex treatment of lumbar degenerative disease was analyzed retrospectively，VAS，JOA and ODI scores were recorded Pre-operatively and at last follow-up.The progress of adjacent segment UCLA classification was analyzed. Results After follow-uped for 6-36 months，VAS score was imporved from （8.00±0.75） to （1.10±1.05） at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）； JOA score was improved from （7.45±5.73） points to （23.10±3.05） points at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）.ODI score was imporved from （30.10±10.40） points to （5.10±3.20） points at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）.The clinical results were evaluated by Mac-Nab criteria.The results were excellent in 22 cases，good in 2 cases and fair in 2 cases，with an excellent and good rate of 92.3%.According to UCLA，24 cases without progression，1 case progressed from level B to C，1 case progressed from C to D，there was no need for further surgery.Conclusion Reserving spinous process ligament complex in treatment of lumbar degenerative disease can achieve effective decompression，release nerve root compression，promote fusion，and can effectively protect the stability of lumbar spine，reduce adjacent segment degeneration （ASD），the clinical outcomes are satisfied.

[Key words]Lumbar vertebrae；Degenerative disease；Spinous process-ligament complex；Pedicle screw；Lumbar fusion；Internal fixation；Adjacent segment disease；Therapeutic effect

脊柱融合術(shù)有100多年的歷史，在腰椎退行性疾病方面得到廣泛的應(yīng)用，無論在穩(wěn)定脊柱及維持椎間隙高度上都取得滿意的臨床效果，是治療腰椎退行性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而在治療腰椎退變性疾病傳統(tǒng)后路腰椎脊柱融合術(shù)破壞了棘突韌帶復(fù)合體，術(shù)后鄰近節(jié)段退變導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變性疾病，即鄰椎病。本研究回顧性分析采取保留棘突韌帶復(fù)合體治療腰椎退變性病變的26例患者的臨床資料，旨在探討保留棘突韌帶復(fù)合體治療腰椎退變性疾病的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2014年12月經(jīng)保守治療無效采取保留棘突韌帶復(fù)合體治療腰椎退變性病變的26例患者的臨床資料進行回顧分析，其中男12例，女14例；年齡42～70 歲，平均（54.3±6.8）歲；椎體滑脫5例，椎間盤突出10例，腰椎不穩(wěn)6例，腰椎管節(jié)段性狹窄5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎間盤突出急性期后合并持續(xù)性腰痛；②慢性椎間盤退變合并腰痛，退變局限在1～2個節(jié)段；③由于減壓造成節(jié)段性不穩(wěn)傾向；④腰椎間盤病變合并有椎弓病變；⑤臨床與影像學(xué)同時證實的節(jié)段性不穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎退行性病變；②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③有感染、腫瘤等病史。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉后，取俯臥位，腹部懸空。C臂機透視，定位病變節(jié)段，常規(guī)暴露病變間隙上下椎棘突、椎板，兩側(cè)的關(guān)節(jié)突、峽部，不暴露橫突，以咬骨鉗及髓核鉗清除所有軟組織以暴露進針點，尤其是峽部，以椎板拉鉤開軟組織，按“人”字脊定位法，咬去少許骨皮質(zhì)，于病變椎間隙上下椎體分別置入合適椎弓根螺釘，C臂機透視確實椎弓根釘位置好，術(shù)中視病情選擇雙側(cè)大半椎板擴大開窗或單側(cè)半椎板減壓，始終保留棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及棘突根部椎板等棘突韌帶復(fù)合體，最好能保留椎板上緣部分骨質(zhì)，以支撐棘突韌帶復(fù)合體，最后咬除黃韌帶，如滑脫者峽部增生需探查出口神經(jīng)根及走行神經(jīng)根4條神經(jīng)根，探查椎間盤明確突出位置或滑脫節(jié)段或狹窄或不穩(wěn)節(jié)段，如有壓迫，應(yīng)給予切除，松解受壓迫的神經(jīng)根，側(cè)隱窩狹窄者應(yīng)切除小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3，再處理椎間隙，硬膜外曲張靜脈叢以雙極電凝止血。神經(jīng)拉鉤小心牽開并保護神經(jīng)根，環(huán)狀切開后縱韌帶及纖維環(huán)，使用絞刀及刮匙反復(fù)于病變椎間隙中切除病變椎間盤髓核組織、軟骨終板，保留骨性終板，為椎間隙植骨做準(zhǔn)備。取試模插入椎間隙，以遞增順序依次撐開，測量椎間隙寬度，參考術(shù)前所測上下間隙高度的平均數(shù)，選擇較試模直徑大1～2 mm的融合器，取切除的椎板做成碎骨粒填入融合器，取植骨漏斗將剩余的碎骨粒填入椎間隙內(nèi)，沖夯實，最后置入Cage至距椎體后緣0.3～0.5 cm。峽部斷裂處及關(guān)節(jié)突也咬除皮質(zhì)骨進行植骨。再次C臂機透視確認(rèn)內(nèi)固定及Cage位置好，神經(jīng)根減壓滿意，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，典型病例見圖1～3。

1.3術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)使用抗感染、消腫止痛、神經(jīng)營養(yǎng)等支持對癥治療。傷口引流24～48 h后視引流量情況拔出引流管。術(shù)后早期活動，第1天開始雙下肢屈伸活動，5～7 d開始直腿抬高功能訓(xùn)練；1周可以離床活動，4周后逐漸恢復(fù)日常生活自理。

1.4觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪記錄疼痛視角模擬評分（VAS）[2]，日本矯形外科學(xué)會評分（JOA）及Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI），VAS滿分10分：0表示無痛，10代表最痛；JOA滿分29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。ODI滿分50分，分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。臨床結(jié)果以MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)：無痛、運動受限，能參加正常工作和活動；良：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和（或）失業(yè)狀態(tài)；差：檢出持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)、術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，不得不手術(shù)治療。術(shù)前、術(shù)后1周，末次隨訪時所拍攝腰椎正側(cè)位（術(shù)前及隨訪時加拍過伸過屈動力位）X線，觀察術(shù)前、術(shù)后椎間隙變化，內(nèi)固定物位置有無松動、斷裂、椎間融合情況，采用Suk等[3]的標(biāo)準(zhǔn)評定椎間植骨融合情況，并測量融合相鄰節(jié)段中立位椎間角度，高度及動力位下椎間活動度（ROM）。依據(jù)Cobb法測量動態(tài)固定節(jié)段Cobb角：過伸位Cobb角-過屈位Cobb角即為椎間活動度（ROM）。目前在判斷腰椎融合術(shù)后ASD的標(biāo)準(zhǔn)較多，大體上可分為影像學(xué)診斷及臨床診斷，而影像學(xué)診斷又分為X線檢查及MRI和CT檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)。顯然依靠X線的腰椎側(cè)位及動力位更容易普及，根據(jù)相鄰椎間盤X線片上退變程度的UCLA（University of California，Los Angeles）分型標(biāo)準(zhǔn)[4]來確定影像學(xué)上出現(xiàn)的ASD，UCLA分型標(biāo)準(zhǔn)：UCLA A級，椎間隙高度正常；UCLA B級，椎間隙高度減少20%，無明顯骨贅形成；UCLA C級，椎間隙高度減少20%，同時增生骨贅長度>3 mm；UCLA D級，出現(xiàn)明顯終板硬化。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗或?qū)?shù)據(jù)進行變量轉(zhuǎn)換后進行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前及末次隨訪VAS評分、JOA評分及Oswestry功能障礙指數(shù)評分的比較

患者的腰腿痛均有不同程度的改善，手術(shù)效果采用視角模擬（VAS）評分和日本矯形外科學(xué)會（JOA）評分。隨訪6～36個月，術(shù)后VAS評分、JOA評分及Oswestry功能障礙指數(shù)評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。臨床結(jié)果以Mac-Nab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)22例，良2例，可2例，優(yōu)良率為92.3%。患者的內(nèi)固定材料無松動、斷裂，Cage無脫落，下沉。采用Suk標(biāo)準(zhǔn)評定椎間植骨融合情況，置入融合術(shù)后3～12個月X線片示達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)。

2.2相鄰節(jié)段臨床影響的結(jié)果

隨訪26例患者，24例融合鄰近節(jié)段UCLA分型無進展，1例患者由術(shù)前UCLA分型B級進展為C級，1例患者由術(shù)前UCLA分型C級進展為D級，無一例需要手術(shù)治療，ASD影像學(xué)發(fā)病率為7.69%。

3討論

近年來，盡管非融合技術(shù)在腰椎退行性疾病治療中得到一定的應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期臨床療效仍不肯定，甚至需融合術(shù)來補救，腰椎融合術(shù)仍是治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。杜國聰?shù)萚5]通過回顧性分析10年68例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在治療腰椎退行性病變中近期的效果與單純減壓非融合相似，但是術(shù)后2年效果融合組更加顯著，且在術(shù)后腰腿疼痛復(fù)發(fā)、鄰近節(jié)段退變等方面的并發(fā)癥發(fā)生率更低。李明明等[6]也認(rèn)為腰椎融合術(shù)在腰椎退行性病變中可增加腰椎穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫、緩解臨床癥狀及體征。腰椎融合術(shù)應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，其主要為：診斷明確，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法無效，并影響工作和生活者，包括椎間盤源性腰痛，腰椎間盤突出癥，腰椎不穩(wěn)及輕度腰椎滑脫，應(yīng)及早實施手術(shù)。為避免內(nèi)植物松動、下沉、植入困難，前方骨橋形成導(dǎo)致椎間隙無法撐開者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者等禁忌使用。多家報道提示椎間融合術(shù)為治療脊柱不穩(wěn)定等腰椎退行性病變所致腰腿痛的有效方法，也是防范再次手術(shù)的重要方法。術(shù)中與病變椎間隙恰當(dāng)植骨并無爭議[7]。由于手術(shù)中咬取椎板等作為單純植骨的骨量有限，取髂骨帶來新的損傷，術(shù)后取骨區(qū)疼痛，甚至局部感染發(fā)生，增加手術(shù)時間及出血量，影響術(shù)后康復(fù)等弊端，很多患者及術(shù)者并不樂意行髂骨取骨。聯(lián)合Cage成為有效彌補骨量不足的方法，同時也容易被患者接受。在退行性病變中椎弓根釘聯(lián)合椎間Cage在脊柱融合中比單純植骨融合率更高，穩(wěn)定性更好。湯長華等[8]通過5年31例患者應(yīng)用單枚融合器植骨結(jié)合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎狹窄癥及腰椎不穩(wěn)等退行性疾病取得良好的臨床效果，認(rèn)為單枚融合器植骨結(jié)合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定是理想的手術(shù)方法。行全椎板或單側(cè)椎板切除的選擇原則上能單邊減壓就單邊，林定坤等[9]認(rèn)為單側(cè)剝離同樣可以達(dá)到雙側(cè)減壓目的，同時行椎弓根內(nèi)固定術(shù)，保留椎板側(cè)可以避免剝離，減少創(chuàng)傷、出血量及手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后疼痛緩解迅速。李超等[10]也認(rèn)為應(yīng)該盡量避免全椎板減壓的方式盡可能保留頭端后部韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性以減少術(shù)后相鄰節(jié)段退變的發(fā)生。本研究26例患者，聯(lián)合Cage治療臨床結(jié)果來看，術(shù)后均取得良好的臨床效果，Cage無后移位、脫出，有效填充病變椎間隙，術(shù)后脊柱融合率高，更好的穩(wěn)定性。

腰椎退行性病變手術(shù)治療目前仍以后路為主，后路手術(shù)對椎板、關(guān)節(jié)突、棘突等結(jié)構(gòu)破壞，影響脊柱后柱的穩(wěn)定性[10-11]。本研究在保留棘突韌帶復(fù)合體的條件下行椎管減壓，椎間融合取得了既達(dá)到有效減壓，松解神經(jīng)根，順利融合減壓節(jié)段，又可有效保護腰椎的穩(wěn)定性，減少鄰近節(jié)段退變（ASD）。后方韌帶復(fù)合體由棘上韌帶，棘間韌帶黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊構(gòu)成，損傷導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性變差，其本身的修復(fù)能力也較差，所以在術(shù)中如何保護其避免損傷，尤其是保護好棘突韌帶復(fù)合體，減少對術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的影響至關(guān)重要。傳統(tǒng)后路腰椎融合術(shù)對后方韌帶復(fù)合體的損傷導(dǎo)致穩(wěn)定性下降誘發(fā)ASD發(fā)生[12]。任睿雙等[13]也在研究保留后方韌帶復(fù)合體椎間融合術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥等退行性病變中，發(fā)現(xiàn)保留后方韌帶復(fù)合體椎間融合術(shù)較傳統(tǒng)后路開放手術(shù)更為適宜，腰椎的穩(wěn)定性破壞小，減少鄰近節(jié)段退變，更能明顯改善患者術(shù)后腰椎功能。腰椎融合術(shù)后ASD是指腰椎融合術(shù)后與融合區(qū)域鄰近非融合節(jié)段（上或下）出現(xiàn)退行性病變，可能導(dǎo)致腰腿痛癥狀再次發(fā)作，影響腰椎融合術(shù)后的遠(yuǎn)期效果，甚至需手術(shù)治療。在臨床上，為區(qū)別與影像學(xué)上的診斷，要求術(shù)后6個月新出現(xiàn)與影像學(xué)ASD相符的臨床癥狀，可診斷為鄰近節(jié)段退變性疾病。近年來在腰椎融合術(shù)治療腰椎退行性疾病得到滿意效果，并發(fā)癥少而被脊柱外科醫(yī)生普遍應(yīng)用于治療多種腰椎退行性疾病，但術(shù)后ASD引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。其發(fā)生率在眾多的文獻(xiàn)中也有差別，為3.0%～72.7%，報道不一，而鄰近節(jié)段退變性疾病顯然更低，為1.9%～30.3%。近年來大多數(shù)學(xué)者研究熱點放到ASD發(fā)生的影響因素上。盡管患者的自身因素（年齡、性別、絕經(jīng)期、骨質(zhì)疏松、早已存在的鄰近節(jié)段退變及肥胖、吸煙、活動度等）對ASD發(fā)生的影響不可避免，但手術(shù)相關(guān)因素，包括鄰近節(jié)段預(yù)防性減壓、椎弓根螺釘植入位置、矢狀面平衡、術(shù)中椎間隙的過度撐開、融合方式、融合長度、融合角度及融合位置，尤其是后方棘突韌帶復(fù)合體的完整性影響更大，可操作性也更強。后方棘突韌帶復(fù)合體損傷影響脊柱的穩(wěn)定性，其原因在于后方棘突韌帶復(fù)合體作為限制腰椎前屈的張力帶作用丟失，使得融合鄰近節(jié)段活動度增大，加速ASD。何方生等[14]在實施后路腰椎減壓椎間融合內(nèi)固定治療術(shù)中保留后方韌帶復(fù)合體的腰椎椎間融合術(shù)與切除后方韌帶復(fù)合體的PLIF術(shù)對比研究中也發(fā)現(xiàn)腰椎椎間融合術(shù)中保留后方韌帶復(fù)合體比不保留可減少術(shù)后早期ASD的發(fā)生。近年來微創(chuàng)手術(shù)的興起，對后方韌帶復(fù)合體損傷性更少，Yee等[15]的回顧性研究提示TLIF較傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后ASD的發(fā)生率低。

保留棘突韌帶復(fù)合體治療腰椎退行性疾病，可以有效減壓，松解神經(jīng)根，順利融合減壓節(jié)段，又可有效保護腰椎的穩(wěn)定性，減少ASD，臨床療效滿意，值得在基層醫(yī)院推廣使用。嚴(yán)重的骨性椎管狹窄保留棘突韌帶復(fù)合體若減壓不充分，有神經(jīng)根疝出的風(fēng)險；嚴(yán)重的椎體滑脫保留棘突韌帶復(fù)合體有導(dǎo)致椎體復(fù)位困難、減壓不充分的可能性。因此應(yīng)在術(shù)中反復(fù)權(quán)衡利弊，必要時仍需犧牲棘突韌帶復(fù)合體，否則無法達(dá)到滿意的手術(shù)效果。

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