撳針配合埋線治療缺血性腦卒中后手功能障礙的效果

[摘要] 目的 觀察撳針配合埋線治療缺血性腦卒中后手功能障礙的效果。 方法 選取2015年1月～2016年12月在廣州市第十二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中后手功能障礙患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，采用撳針配合埋線；對(duì)照組在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，采用撳針配合功能針。均采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）及Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）進(jìn)行治療前后的效果評(píng)定并比較。 結(jié)果 治療后，兩組FMA評(píng)分和BI評(píng)分均優(yōu)于治療前（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，撳針配合埋線比撳針配合功能針對(duì)缺血性腦卒中后手功能障礙的療效更好。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中；手功能障礙；撳針；埋線

[中圖分類號(hào)] R743.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（b）-0076-05

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of press-needle combine thread embedding on treating patients with hand dysfunction after ischemic stroke. Methods From January 2015 to December 2016， 60 patients with hand dysfunction after ischemic stroke in Department of Rehabilitation Medicine and Neurology of Guangzhou Twelfth people's Hospital were selected as research objects， and divided into treatment group and control group by random number table， with 30 cases in each group. The treatment group was treated by press-needle combined thread embedding on the basis of routine treatment， and the control group was treated by press-needle combined functional acupuncture on the basis of routine treatment. The curative effect was evaluated and compared before and after treatment by the Fugl-Meyer Assessment （FMA） and the Barthel Index （BI）. Results After treatment， the FMA score and BI score in both group were all higher than before treatment （P < 0.05）， and the treatment group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Based on routine treatment， the treatment of press-needle combined thread embedding is better than press-needle combined functional acupuncture on treating patients with hand dysfunction after ischemic stroke.

[Key words] Ischemic stroke； Hand dysfunction； Press-needle； Thread embedding

缺血性腦卒中是由于腦動(dòng)脈狹窄或者閉塞引起腦部供血不足，從而導(dǎo)致腦組織壞死的疾病。是臨床上的常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。由于腦組織受損，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起肢體偏癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。其中，手功能障礙最為常見，由于手部功能廣泛而復(fù)雜，所以手功能的康復(fù)程度對(duì)整體療效最為關(guān)鍵。目前臨床上多數(shù)采用內(nèi)服配合外治的綜合療法，但效果欠佳。筆者多年來一直致力于尋求該病的最佳治療方案，在本研究中，筆者以治療量作為切入點(diǎn)，觀察在常規(guī)治療方案（中藥+康復(fù)訓(xùn)練）的基礎(chǔ)上，運(yùn)用撳針配合埋線治療缺血性腦卒中后手功能障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月在廣州市第十二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科就診的缺血性腦卒中后手功能障礙患者60例作為研究對(duì)象，其中男26例，女34例；年齡45～65歲；首次發(fā)病，病程均在1個(gè)月之內(nèi)；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]；②手功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1998年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司主編的《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[2]；③中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]；④中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)診斷學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4-5]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手功能障礙但手部未出現(xiàn)痙攣或肌肉萎縮者；②無失語或認(rèn)知功能障礙，可配合檢查、治療和訓(xùn)練者；③生命體征穩(wěn)定者；④無其他急性疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤中醫(yī)證型屬于氣血兩虛證或瘀痰阻絡(luò)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手功能障礙但手部出現(xiàn)痙攣或肌肉萎縮者；②有嚴(yán)重失語或認(rèn)知功能障礙，不配合檢查、治療和訓(xùn)練者；③發(fā)病超過1個(gè)月者；④年齡≥65歲或<45歲者；⑤合并其他原因引起的手功能障礙，如外傷骨折、截肢、嚴(yán)重的上肢關(guān)節(jié)疾病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；⑥有意識(shí)障礙或合并心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重糖尿病、重癥感染者；⑦中醫(yī)證型不屬氣血兩虛證或瘀痰阻絡(luò)證者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組 采用手部撳針、前臂功能針，配合常規(guī)針刺、內(nèi)服中藥和康復(fù)訓(xùn)練。手部撳針處方：四渚穴：《武連仲針灸技法精選補(bǔ)遺》將八邪穴上1寸（各掌骨間，掌指關(guān)節(jié)后方凹陷處）從橈側(cè)到尺側(cè)依次稱為大渚、二渚、三渚、中渚，又稱為上八邪穴。由針灸醫(yī)師操作。常規(guī)消毒后，將撳針（0.2×1.5 mm）刺入四渚穴，并用防水透氣型膠布固定，留針8 h。每日1次，每周治療5日（周一至周五），以4周為1療程，共治療1療程。前臂功能針處方：根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)，選取前臂肌群肌腹中點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)。具體定位為肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)連線上1/4水平面，相當(dāng)于手六經(jīng)合穴下3寸，共6個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，包括（仰臥位）掌心向上，掌側(cè)3個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，（側(cè)臥位）掌心向下，背側(cè)3個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，由針灸醫(yī)師操作。采取仰臥位和側(cè)臥位兩個(gè)體位及相應(yīng)進(jìn)針點(diǎn)，交替進(jìn)行，平補(bǔ)平瀉法，留針40 min，每隔10 min予均勻捻轉(zhuǎn)提插刺激。每日針刺1次，每周治療5日（周一至周五），以4周為1療程，共治療1療程。常規(guī)針刺處方：①頭部，患側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線、枕下旁線；②下肢，（仰臥位）髀關(guān)、伏兔、梁丘、足三里、豐隆、陰陵泉、蠡溝、解溪、太溪，（側(cè)臥位）環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、承山、昆侖；③上臂，（仰臥位）肩髃、天泉、天府、俠白，（側(cè)臥位）巨骨、肩井、肩髎、臑會(huì)，由針灸醫(yī)師操作。采取仰臥位和側(cè)臥位兩個(gè)體位及相應(yīng)穴位，交替進(jìn)行，平補(bǔ)平瀉法，留針40 min，每隔10 min予均勻捻轉(zhuǎn)提插刺激。每日針刺1次，每周治療5日（周一至周五），以4周為1療程，共治療1療程。中藥處方：以補(bǔ)益氣血為主，配合利濕化痰，活血祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，再隨證加減，調(diào)整藥物用量和比例。主方為黃芪20 g、白術(shù)20 g、丹參20 g、雞血藤20 g、茯苓20 g、蘇子20 g、陳皮10 g、香附10 g、懷牛膝20 g、澤蘭15 g、益母草15 g、制首烏15 g、白芍15 g、威靈仙20 g、桑枝20 g、甘草5 g。由中醫(yī)師開立，患者自煎。按傳統(tǒng)煎藥方法，每劑藥煎取600 mL藥液，溫服，每次150 mL，每日分4次服完。每日1劑，每周服藥5日（周一至周五），以4周為1療程，共服藥1療程?？祻?fù)訓(xùn)練方案：包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法和物理因子治療，例如：關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、平衡訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練和低頻脈沖電治療等，由康復(fù)治療師完成?？祻?fù)治療師在治療前先對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，并在治療后對(duì)患者再次進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。每日訓(xùn)練1次，每次40 min，每周訓(xùn)練5次（周一至周五），以4周為1療程，共訓(xùn)練1療程。

1.4.2 治療組 采用手部撳針、前臂埋線，配合常規(guī)針刺、內(nèi)服中藥和康復(fù)訓(xùn)練。手部撳針處方：同對(duì)照組。前臂埋線處方：進(jìn)針點(diǎn)同功能針，但方法不同，由針灸醫(yī)師操作。埋線物品包括一次性使用埋線針（7號(hào)）、一次性使用埋線輔助包、可吸收性膠原蛋白線（4-0）和防水透氣型創(chuàng)口貼。對(duì)進(jìn)針點(diǎn)定位后，先用碘伏消毒局部皮膚，75%酒精脫碘，然后用鑷子將膠原蛋白線放進(jìn)埋線針針管，再將埋線針刺入皮內(nèi)，并推至肌肉層（肌腹），待患者有酸脹感后，將膠原蛋白線植入肌肉層（肌腹），迅速出針，按壓針孔，貼上創(chuàng)口貼，保護(hù)針孔。每周1次，以4周為1療程，共治療1療程。常規(guī)針刺處方：同對(duì)照組。中藥處方：同對(duì)照組?？祻?fù)訓(xùn)練方案：同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 運(yùn)動(dòng)功能 采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）[6]中的上肢運(yùn)動(dòng)功能，在治療前及治療4周后各評(píng)定1次。FMA評(píng)分法是肢體功能評(píng)價(jià)、平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的痛覺、感覺功能等5項(xiàng)與偏癱后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有密切關(guān)系內(nèi)容的綜合定量評(píng)分法，主要反映偏癱患者功能恢復(fù)過程中各種因素的相互作用，總分100分，其中66分屬于上肢功能評(píng)定，分值越高運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1.5.2 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）[6]，在治療前及治療4周后各評(píng)定1次。BI評(píng)分法具有簡(jiǎn)明、可信度高、靈敏度高、使用廣泛等特點(diǎn)，是國(guó)際康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的方法，主要體現(xiàn)患者精細(xì)動(dòng)作的完成情況和生活自理能力。>60分為良，生活基本自理；>40～60分為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助；>20～40分為重度殘疾，生活依賴明顯；≤20分為完全殘疾，生活完全依賴。一般認(rèn)為，40分以上康復(fù)治療效益最大?？偡?00分，分值越高日常生活能力越強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組FMA和BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組FMA和BI評(píng)分均優(yōu)于治療前（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性腦卒中的病因復(fù)雜多樣，病機(jī)涉及不同的機(jī)制和途徑，最終都會(huì)導(dǎo)致腦部血液循環(huán)障礙，腦組織缺血缺氧，從而引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損癥狀。由于手部在大腦皮層的投影面積最大，受影響程度最重，而且日常生活的很多精細(xì)動(dòng)作主要依靠手部完成。因此，手功能障礙的康復(fù)是整體療效的關(guān)鍵，而手功能障礙的治療則是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前常規(guī)的處理包括：應(yīng)用藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，給予物理治療和康復(fù)訓(xùn)練消除局部水腫、加速新陳代謝，糾正腦組織缺血缺氧的狀態(tài)，重組和恢復(fù)腦細(xì)胞，繼而改善肢體功能障礙。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性腦卒中屬于“中風(fēng)”的范疇，是由于起居不慎、飲食不節(jié)、煙酒無度、情緒不穩(wěn)、縱欲過度等多種原因?qū)е屡K腑功能虧虛，痰濕瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，久而腦室受累，影響神機(jī)，從而發(fā)為中風(fēng)。發(fā)病后，機(jī)體血液重新分布，優(yōu)先趨向臟腑，以保證臟腑的生理功能得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，造成四肢血液急劇減少，循環(huán)速度減慢，并出現(xiàn)一系列肢體功能障礙，而且發(fā)病后患者以靜養(yǎng)為主，患側(cè)肢體更容易因血液循環(huán)受阻，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)屈伸不利。該病病機(jī)以氣血虧虛為本，痰濕瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。目前主要的治法包括：外用針灸推拿行氣活血，舒經(jīng)通絡(luò)，內(nèi)服中藥恢復(fù)臟腑功能，內(nèi)外結(jié)合。

筆者在臨床上一直致力于探討針刺配合康復(fù)訓(xùn)練和內(nèi)服中藥這種綜合療法對(duì)腦卒中后遺癥的影響，大膽采用不同方法從不同切入點(diǎn)進(jìn)行嘗試。近年來，筆者以治療量作為切入點(diǎn)，對(duì)手功能障礙進(jìn)行了一系列的研究。本研究中，筆者結(jié)合以往研究的結(jié)果[7]，仍然以針刺配合康復(fù)訓(xùn)練和內(nèi)服中藥為大法，再運(yùn)用撳針和埋線加強(qiáng)對(duì)前臂和手部的刺激，有針對(duì)性地增加局部的治療量，并與功能針進(jìn)行對(duì)比，觀察療效。

對(duì)照組和治療組均采用針刺配康復(fù)訓(xùn)練和內(nèi)服中藥的方案，區(qū)別在于兩組前臂的治療方法不同，對(duì)照組的前臂采用功能針，治療組的前臂采用埋線，兩組均配合手部撳針。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，治療后對(duì)照組和治療組的評(píng)分均優(yōu)于治療前，說明兩組方案均能改善卒中后的手功能障礙，且治療組的評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示通過撳針和埋線增加治療量，能明顯提高療效。

功能針、埋線和撳針，都由傳統(tǒng)針刺改良而來。功能針的特點(diǎn)，是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)骨骼肌生理功能的認(rèn)識(shí)（肌肉的伸縮功能主要由肌腹完成），以肌腹作為進(jìn)針點(diǎn)；通過刺激肌腹，誘發(fā)肌群的正常運(yùn)動(dòng)模式，抑制偏癱模式，并通過刺激下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反饋?zhàn)饔?，從而使神?jīng)功能得以重建，療效較傳統(tǒng)針刺強(qiáng)[8-13]。埋線是一種融合傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的特色療法，在人體吸收蛋白線的過程中，相當(dāng)于接受24 h的持續(xù)治療，治療量明顯增加，療效也相應(yīng)提高；有研究表明[14-23]，埋線能改變穴位周圍的微觀組織結(jié)構(gòu)，并加快血液循環(huán)，提高新陳代謝，同時(shí)還能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生一系列的變態(tài)反應(yīng)，促使免疫系統(tǒng)分解、吸收蛋白線，達(dá)到調(diào)整機(jī)體的作用。撳針，又稱埋針，是一種采用特殊針具的針刺方法，可以長(zhǎng)時(shí)間留針，等同于手部埋線。

就治療量而言，埋線和撳針均優(yōu)于功能針。而埋線和撳針相比，埋線的治療量又較撳針強(qiáng)，但由于四肢末端神經(jīng)末梢豐富，反應(yīng)敏感，部分患者對(duì)四肢末端的埋線不耐受。因此，四肢末端采用撳針比埋線更為適宜，兼顧了治療量和依從性。在本研究中，治療組手部采用撳針，前臂采用埋線，兩者配合，最大限度地增加了治療量，從而使療效得到進(jìn)一步提高。而且，兩組選取了相同的進(jìn)針點(diǎn)，減少影響因素，有利于客觀地比較不同治療量對(duì)療效的作用。值得一提的是，前臂和手部的進(jìn)針點(diǎn)，既是傳統(tǒng)腧穴，也是局部骨骼肌的肌腹所在，結(jié)合了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論，集兩者所長(zhǎng)，既與其他部位進(jìn)針點(diǎn)的選取保持一致性，又為下一步的研究提供了新方向。

除手部和前臂以外的其他部位，對(duì)照組和治療組均采用傳統(tǒng)針刺治療。如前所述，其他部位進(jìn)針點(diǎn)的選取同樣兼顧了經(jīng)絡(luò)腧穴和組織生理功能。首先，患側(cè)頭部選取頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線和枕下旁線，既考慮大腦不同的功能區(qū)域，又兼顧多條經(jīng)絡(luò)。而且，5條線聯(lián)合應(yīng)用，更能綜合改善偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺異常和平衡功能失調(diào)。其次，上下肢的取穴，既根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“陽明經(jīng)多氣多血”的理論，選取陽明經(jīng)腧穴（上肢的肩髃、巨骨，下肢的髀關(guān)、梁丘、足三里、豐?。纸梃b現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于功能針的理論，選取位于肌腹上的腧穴（上肢的天泉、天府、俠白、肩井、肩髎、臑會(huì)，下肢的伏兔、豐隆、陰陵泉、蠡溝、解溪、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、承山），再配合局部取穴，中西結(jié)合，兼容并蓄。

在針刺的基礎(chǔ)上，還配合康復(fù)訓(xùn)練，以增強(qiáng)療效。近年來，康復(fù)訓(xùn)練是該類患者治療方案中不可或缺的一環(huán)，主要目的是通過系統(tǒng)的訓(xùn)練，配合傳統(tǒng)療法，促使患者交替進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，重建正常的運(yùn)動(dòng)模式[24]。有研究表明[25-27]，康復(fù)訓(xùn)練配合針灸能明顯提高療效。值得注意的是，康復(fù)訓(xùn)練需要患者有足夠的體力和精力。因此，在康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，還必須配合內(nèi)服中藥，才能保證康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行。

內(nèi)服中藥方面，以補(bǔ)益氣血、利濕化痰、活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為原則。根據(jù)中風(fēng)的病因病機(jī)，所涉及的病變臟腑不外乎五臟和六腑，辯證也多為氣血虧虛兼痰瘀阻絡(luò)，但由于臟腑受損的程度不同，虛證與實(shí)邪的比例也因人而異。因此，在組方用藥時(shí)，平衡藥物之間的相互作用比選取具體藥物本身更為重要，這也是今后本病研究的新方向。

綜上所述，在針刺、康復(fù)訓(xùn)練和內(nèi)服中藥的綜合療法基礎(chǔ)上[28-29]，局部再采取撳針配合埋線，能有效提高缺血性腦卒中后手功能障礙的臨床療效，改善患者的生活自理能力，幫助患者早日回歸社會(huì)，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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