急性心肌梗死患者治療延誤影響因素及對(duì)策探討

饒捍衛(wèi) 鐘澤 周燕

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治療延誤影響因素及對(duì)策。方法 選擇2014年3月～2017年6月浙江省杭州建德市第一人民醫(yī)院收治的STEMI患者304例作為研究對(duì)象，記錄患者性別、年齡、合并疾病、個(gè)人史、文化程度、癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查等資料、患者至急診時(shí)間、心電圖時(shí)間、呼叫會(huì)診時(shí)間、術(shù)前談話時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間、手術(shù)室準(zhǔn)備時(shí)間、患者入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間（DTB）時(shí)間，觀察各種因素與DTB時(shí)間的相關(guān)性。 結(jié)果 304例患者中238例患者DTB時(shí)間≤90 min，占78.29%，66例患者DTB時(shí)間>90 min，占21.71%。DTB>90 min組患者心電圖-會(huì)診時(shí)間、會(huì)診-完成談話時(shí)間較DTB≤90 min組患者明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組急診-心電圖時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間、手術(shù)室準(zhǔn)備時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。單因素分析顯示：民族、年齡、戶籍所在地、家屬數(shù)量、吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、梗死部位不是DTB時(shí)間的影響因素（P > 0.05），性別、首次發(fā)病、家庭月收入、患者了解STEMI、家屬了解STEMI、費(fèi)用支付方式、文化程度、既往PCI史、典型STEMI癥狀、STEMI癥狀、外院二次轉(zhuǎn)運(yùn)、癥狀-進(jìn)門時(shí)間、肌鈣蛋白陽(yáng)性、非工作時(shí)間就診是DTB時(shí)間的影響因素（P < 0.05）。多因素Logistic分析顯示首次發(fā)病、非工作時(shí)間就診是影響DTB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05），典型臨床癥狀、典型STEMI心電圖、肌鈣蛋白陽(yáng)性、學(xué)歷大專及以上是DTB的保護(hù)性因素（P < 0.05）。 結(jié)論 心電圖-會(huì)診時(shí)間、會(huì)診-完成談話時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致DTB延誤的主要原因，臨床可給予優(yōu)化綠色通道、優(yōu)化介入流程、優(yōu)化談話技巧等方式，從而縮短DTB。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死；入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間；影響因素

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（b）-0117-06

[Abstract] Objective To discuss the influenc factors of treatment delay in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） and countermeasures. Methods From March 2014 to June 2017， in the First Peoples′ Hospital of Jiande， 304 STEMI patients were selected， the patients′ sex， age， combined disease， personal history， educational level， symptoms， physical examination， laboratory tests， electrocardiogram and other information， record patients to emergency time， electrocardiogram time， call consultation time， preoperative talk time， preoperative preparation time， catheterization room staff in place， operating room preparation time， patients′ DTB time， the correlation between factors and DTB time correlation was observed. Results Among the 304 patients， 238 patients had DTB≤90 min， accounting for 78.29%， and 66 patients had DTB > 90 min， accounting for 21.71%. Electrocardiogram-consultation time， consultation-completion time of conversation in patients with DTB > 90 min were significantly lower than those in patients with DTB≤90 min， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but emergency-ECG time， preoperative preparation time， catheterization staff in-service time and operating room preparation time were comapared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Univariate analysis showed that ethnicity， age， household location， number of family members， smoking， drinking， hypertension， hyperlipidemia， diabetes and infarction were not the influence factors of DTB time （P > 0.05）. Gender， first onset， family monthly income， patients with STEMI， family knowledge of stemi， cost of payment， educational level， history of prior PCI， typical STEMI symptoms， STEMI symptoms， secondary reciprocation， symptoms-non-work-time visits were influence factors of DTB time （P <0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that first onset and non-working hours were independent risk factors of DTB （P <0.05）. Typical clinical symptoms， typical STEMI electrocardiogram， troponin positive， education above junior college were protective factors of DTB （P < 0.05）. Conclusion ECG-consultation time， consultation-completed the talk is the main reason for delays caused by DTB， clinic can be given optimize the green channel， optimize the intervention process， optimize conversation skills， and so on， in order to shorten the DTB.

[Key words] Acute ST elevation myocardial infarction； Primed-balloon dilation time； Influence factors

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）盡早行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）實(shí)現(xiàn)再灌注治療，恢復(fù)缺血心肌血液供應(yīng)，有助于挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低病死率和改善預(yù)后[1]。STEMI發(fā)病后成功實(shí)施PCI時(shí)間越早，患者的獲益越大，ACC/AHA指南認(rèn)為STEMI患者入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間（DTB）≤90 min可使患者最大程度從PCI中獲益和改善預(yù)后，DTB時(shí)間延遲可顯著增加院內(nèi)死亡和30 d死亡率[2]。但臨床實(shí)踐結(jié)果與DTB≤90 min的目標(biāo)尚有差距，國(guó)內(nèi)報(bào)道DTB的中位時(shí)間為135 min，急診綠色通道各個(gè)環(huán)節(jié)的延誤均可影響DTB時(shí)間[3]。DTB時(shí)間已成為STEMI患者救治水平的重要指標(biāo)，縮短DTB時(shí)間成為救治STEMI的關(guān)鍵，也是評(píng)估胸痛中心運(yùn)行的重要指標(biāo)[4]。本研究旨在探討影響STEMI患者DTB時(shí)間延誤的因素，旨在找出影響DTB時(shí)間的問題所在，并推出針對(duì)性干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2017年6月浙江省杭州建德市第一人民醫(yī)院收治的STEMI患者304例，其中男172例，女132例；年齡51～81歲，平均（65.15±11.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛超過30 min，心電檢查相鄰至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過2.0 mm（肢體導(dǎo)聯(lián)至少超過1.0 mm），符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病12 h內(nèi)入院，經(jīng)檢查無(wú)PCI禁忌證，并成功實(shí)施急診PCI治療且術(shù)中獲得TIMI3級(jí)血流；患者家屬可清楚提供信息，可完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：非STEMI型急性冠脈綜合征患者；院外接受溶栓治療者；PCI未成功者；關(guān)鍵信息不能獲得，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析者。

1.2 方法

記錄患者性別、年齡、合并疾病、個(gè)人史、文化程度、癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查等資料，記錄患者至急診時(shí)間、心電圖時(shí)間、呼叫會(huì)診時(shí)間、術(shù)前談話時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間、手術(shù)室準(zhǔn)備時(shí)間，記錄患者DTB時(shí)間，觀察各種素與DTB時(shí)間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)因素采用單因素分析和多因素分析Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 304例患者DTB時(shí)間分布

304例患者中238例患者DTB時(shí)間≤90 min，占78.29%，66例患者DTB時(shí)間>90 min，占21.71%。DTB>90 min組患者心電圖-會(huì)診時(shí)間、會(huì)診-完成談話時(shí)間較DTB≤90 min組患者明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組急診-心電圖時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間、手術(shù)室準(zhǔn)備時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 影響STEMI患者DTB時(shí)間的單因素分析

結(jié)果顯示：民族、年齡、戶籍所在地、家屬數(shù)量、吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、梗死部位不是影響DTB時(shí)間的因素（P > 0.05），性別、首次發(fā)病、家庭月收入、患者了解STEMI、家屬了解STEMI、費(fèi)用支付方式、文化程度、既往PCI史、典型STEMI癥狀、STEMI癥狀、外院二次轉(zhuǎn)運(yùn)、癥狀-進(jìn)門時(shí)間、肌鈣蛋白陽(yáng)性、非工作時(shí)間就診是影響DTB時(shí)間的因素（P < 0.05）。見表2。

2.3 影響STEMI患者DTB時(shí)間的多因素Logistic分析

對(duì)單因素分析有意義的因素賦值：性別：女=0，男=1；首次發(fā)病：否=0，是=1；家庭月收入：<5000元/月=0，5000～10000元/月=1，>10000元/月=2；患者了解STEMI：否=0，是=1；家屬了解STEMI：否=0，是=1；費(fèi)用支付方式：醫(yī)保=0，自費(fèi)=1；文化程度：小學(xué)初中=0，高中及中專=1，大專及以上=2；既往PCI史：否=0，是=1；典型STEMI癥狀：否=0，是=1；STEMI癥狀：否=0，是=1；外院二次轉(zhuǎn)運(yùn)：否=0，是=1；癥狀-進(jìn)門時(shí)間：<1 h=0，1～3 h=1，>3 h=3；肌鈣蛋白陽(yáng)性：否=0，是=1；非工作時(shí)間就診：否=0，是=1。將賦值的自變量引入二分類多因素Logistic分析（前進(jìn)法）。結(jié)果顯示：首次發(fā)病、非工作時(shí)間就診是影響DTB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05），典型臨床癥狀、典型STEMI心電圖、肌鈣蛋白陽(yáng)性、學(xué)歷大專及以上是DTB的保護(hù)性因素（P < 0.05）。見表3。

3 討論

冠狀動(dòng)脈閉塞20～30 min遠(yuǎn)端心肌可出現(xiàn)少量壞死，閉塞180 min心肌壞死率為60%，閉塞360 min心肌壞死率達(dá)70%～80%，冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)間是影響STEMI患者預(yù)后的主要因素[6]。研究顯示，患者從就診至恢復(fù)TIMI3級(jí)血流時(shí)間每延遲15 min，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.27倍，DTB時(shí)間是決定患者接受再灌注治療療效的重要因素，不斷規(guī)范和完善STEMI患者的院內(nèi)救治流程，縮短DTB時(shí)間，對(duì)改善STEMI患者預(yù)后具有重要意義[7]。本研究結(jié)果顯示，304例患者中238例患者DTB時(shí)間≤90 min，占78.29%，66例患者DTB時(shí)間>90 min，占21.71%，DTB達(dá)標(biāo)率高于沈鑫[8]（DTB達(dá)標(biāo)率33.8%）、李波等[9]（DTB達(dá)標(biāo)率18.3）報(bào)道。

DTB時(shí)間包括心電圖檢查、?？漆t(yī)師會(huì)診、家屬和患者溝通簽字、急診至病房再到導(dǎo)管室、完成PCI開放梗死相關(guān)動(dòng)脈等一系列過程，過程中任何一環(huán)節(jié)延誤均可導(dǎo)致DTB時(shí)間延長(zhǎng)[10]。本研究結(jié)果顯示，DTB達(dá)標(biāo)患者心電圖-會(huì)診時(shí)間、會(huì)診-完成談話時(shí)間均顯著低于未達(dá)標(biāo)患者，兩組急診-心電圖時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、導(dǎo)管室人員到位時(shí)間、手術(shù)室準(zhǔn)備時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示DTB延誤時(shí)間主要分布于STEMI確診和患者家屬的決策并知情同意書簽署時(shí)間，縮短DTB時(shí)間需要醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬共同努力。國(guó)外研究顯示，隨著急救措施不斷改善，目前影響DTB時(shí)間主要為患者和家屬在病情和治療方案同意方面，但醫(yī)院綠色通道和完善搶救流程依然對(duì)DTB時(shí)間造成一定影響[11-14]。Park等[15]在優(yōu)化STEMI患者及其家屬溝通流程后，顯著縮短DTB時(shí)間。

本研究Logistic分析顯示，首次發(fā)病、非工作時(shí)間就診是影響DTB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，典型臨床癥狀、肌鈣蛋白陽(yáng)性、學(xué)歷大專及以上是DTB的保護(hù)性因素：①多次發(fā)病患者有相關(guān)經(jīng)歷，對(duì)STEMI具有一定了解，可縮短醫(yī)生確診、醫(yī)生人員與家屬溝通等過程，縮短DTB時(shí)間；②研究顯示，非常規(guī)工作時(shí)間就診也是影響DTB時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，下班時(shí)間DTB時(shí)間顯著長(zhǎng)于常規(guī)工作時(shí)間（116.1 min比94.8 min），達(dá)標(biāo)率顯著降低（25.7%比47.0%）[16]；③劉輝等[17]研究顯示，有相當(dāng)比例STEMI患者缺乏典型臨床癥狀或以心外癥狀為首發(fā)，易誤診、漏診，導(dǎo)致DTB延長(zhǎng)；④肌鈣蛋白T陽(yáng)性是診斷STEMI的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，肌鈣蛋白T陰性可影響急診科醫(yī)生快速、準(zhǔn)確的診斷，導(dǎo)致心電圖-會(huì)診時(shí)間延長(zhǎng)[18]：⑤學(xué)歷高的患者對(duì)健康知識(shí)關(guān)注度高，對(duì)疾病的認(rèn)知度高，易于溝通治療方案。國(guó)外STEMI患者與我國(guó)STEMI患者在DBT平均時(shí)間明顯短于我國(guó)患者，不僅表現(xiàn)在國(guó)外院前急救流程優(yōu)化和急救先進(jìn)技術(shù)，還表現(xiàn)在國(guó)外患者對(duì)疾病認(rèn)知程度顯著高于我國(guó)患者[19-20]。因此，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教和健康知識(shí)普及。

針對(duì)DTB延誤時(shí)間主要分布于心電圖-會(huì)診時(shí)間、會(huì)診-完成談話時(shí)間，本研究認(rèn)為應(yīng)給予相應(yīng)對(duì)策：①優(yōu)化就診綠色通道：派遣專門醫(yī)生隨120出診，于院外完成首次心電圖，通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)直接呼叫急診PCI團(tuán)隊(duì)，患者進(jìn)入醫(yī)院后直接進(jìn)入心內(nèi)科醫(yī)生立即介入；②優(yōu)化介入流程：強(qiáng)化急診醫(yī)師對(duì)STEMI診斷培訓(xùn)，最大程度的避免漏診、誤診，對(duì)直接進(jìn)入急診科的患者，急診醫(yī)生心電圖確診后直接啟動(dòng)急診PCI團(tuán)隊(duì)，患者直接送入導(dǎo)管室，急救人員均應(yīng)于10 min內(nèi)到達(dá)；③優(yōu)化談話技巧，通過簡(jiǎn)短的語(yǔ)言說明STEMI的危害及PCI的重要性，用最短的時(shí)間取得患者和家屬的支持并簽署知情同意書。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任利輝，葉慧明，曹世長(zhǎng)，等.急性ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI后的長(zhǎng)期死亡率比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（19）：4673-4675.

[2] Kushner FG，Hand M，Smith SC，et al. 2009 focused updates：ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction（updating the 2004 guideline and 2007 focused update）and ACC/AHA/SCAl guidelines on percutaneous coronary intervention（updating the 2005 guideline and 2007 focused update）a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J]. Circulation，2009，54（23）：2205-2241.

[3] 張妮，張金霞，肖華，等.首次醫(yī)療接觸后院前延誤對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間的影響研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（9）：800-801.

[4] 胡玉麗，徐源海.120急救中心與胸痛中心的整合對(duì)STEMI患者進(jìn)門-球囊時(shí)間的影響[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2017，12（3）：298-299.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[6] 朱瑞凱，陳萬(wàn)，呂立萬(wàn)，等.廣西地區(qū)急性心肌梗死患者入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間延遲原因分析[J].山東醫(yī)藥，2017， 57（22）：9-11.

[7] 程姝娟，顏紅兵，王健，等.院前心電圖對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（12）：1222- 1224.

[8] 沈鑫，余小林，李國(guó)慶，等.急性ST段抬高心肌梗死患者入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間及影響因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（4）：391-396.

[9] 李波，張芙榮，朱建華，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間延長(zhǎng)的原因分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（12）：1320-1323.

[10] 張艷杰，肖大為，朱艷彬，等.優(yōu)化介入流程對(duì)急性心肌梗死患者開通血管時(shí)間及左室功能的影響[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2016，17（1）：102-104.

[11] Loh JP，Satler LF，Pendyala LK，et al. Use of emergency medical services expedites in-hospital care processes in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention [J]. Cardiovasc Revasc Med，2014，15（4）：219-225.

[12] Tsui BC. Regional anesthesia：business class pain management？ [J]. Reg Anesth Pain Med，2014，39（3）：265-266.

[13] Savage ML，Poon KK，Johnston EM，et al. Pre-hospital ambulance notification and initiation of treatment of ST elevation myocardial infarction is associated with significant reduction in door-to-balloon time for primary PCI [J]. Heart Lung Circ，2014，23（5）：435-443.

[14] Nichol A，F(xiàn)rench C，Little L，et al. Erythropoietin in traumatic brain injury：study protocol for a randomised controlled trial [J]. Trials，2015，16（1）：528.

[15] Park JS，Cha KS，Shin D，et al. Impact of non-chest pain complaint as a presenting symptom on door-to-balloon time and clinical outcomes in patients with acute ST-elevation myocardial infarction [J]. Am J Cardiol，2014， 114（12）：1801-1809.

[16] 趙威，高煒，郭麗君，等.ST段抬高心肌梗死患者進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)情況及影響因素[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（9）：727-730.

[17] 劉輝，張燕，張少利，等.老年非ST段抬高型急性心肌梗死患者臨床特征及預(yù)后影響因素[J].山東醫(yī)藥，2016， 56（11）：41-43.

[18] 趙蓓，劉佩林，陳輝，等.急性ST段抬高型心肌梗死首次醫(yī)療接觸至球囊再灌注時(shí)間延遲分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（5）：510-513.

[19] Ren K，Jian Y，Jiao Q，et al. Effects of performing electrocardio-graphy in the community on overall coronary artery ischemia time in patients with acute myocardial infarction [J]. Clin Exp Pharmacol Physiol，2015，42（6）：718-719.

[20] Gallagher J，Parenti G，Doyle F，et al. Psychological aspects of cardiac care and rehabilitation：time to wake up to sleep？ [J]. Curr Cardiol Rep，2015，17（12）：111.