經(jīng)輸尿管鏡鈥激光與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的效果對(duì)比

楊云杰 徐勛 劉芑 馮權(quán)堯

[摘要]目的 比較輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 選取2013年7月～2017年7月在我院確診收治的輸尿管上段結(jié)石患者506例，隨機(jī)分成兩組，鈥激光組256例和氣壓彈道組250例，比較兩組患者碎石成功率、排凈率、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等。結(jié)果 鈥激光組碎石成功率為96.88%，高于氣壓彈道組的86.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后4周復(fù)查，鈥激光組結(jié)石排凈率為96.88%，氣壓彈道組為83.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；鈥激光組并發(fā)癥發(fā)生率為10.16%，低于氣壓彈道組的21.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 鈥激光碎石術(shù)的有效率和安全性?xún)?yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)。鈥激光碎石是治療輸尿管上段結(jié)石的一種安全、高效的方法，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]鈥激光；氣壓彈道；碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（a）-0073-04

[Abstract]Objective To compare the efficacy of Holmium：YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of upper-ureteral calculi.Methods From July 2013 to July 2017，506 patients with upper-ureteral calculi were randomly divided into two groups，256 cases in holmium laser lithotripsy group and 250 cases in pneumatic lithotripsy group.The successful rate，stone free rate，complications，operative time and hospital stays were compared between the two groups.Results The effective rate of holmium lithotripsy group was 96.88%，which was higher than 86.40% of the pneumatic lithotripsy group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After 4 weeks of postoperative review，the stone free rate of lithotripsy was 96.88%，and the pressure ballistic lithotripsy was 83.60%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The complication rate of holmium lithotripsy group was 10.16%，lesser than 21.60% of the pressure ballistic-lithotripsy group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between operation time，hospital stays.Conclusion The efficiency and safety of holmium laser lithotripsy are superior to pneumatic lithotripsy.Holmium lithotripsy is a safe and effective method for treating ureteral calculi，and worthy of being widely applied in clinic.

[Key words]Holmium Laser；Pneumatic；Lithotripsy；Ureteral calculi；Ureteroscope

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中常見(jiàn)的結(jié)石類(lèi)型，發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%，而90%以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成下移至輸尿管的[1]，也就是說(shuō)原發(fā)性的輸尿管結(jié)石比較少見(jiàn)。目前對(duì)輸尿管結(jié)石治療主要采用輸尿管鏡下碎石取石術(shù)，碎石方式主要集中于氣壓彈道碎石及鈥激光碎石。本研究對(duì)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與鈥激光碎石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧2013年7月～2017年7月我院確診收治的506例輸尿管上段結(jié)石患者。所有患者均經(jīng)超聲、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影、CT等確診，經(jīng)患者同意及我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組。鈥激光組256例，其中男135例，女121例；年齡27～76歲，平均42歲；結(jié)石橫徑0.9～2.0 cm；病程0.5 d～5個(gè)月，均為輸尿管上段結(jié)石。氣壓彈道組250例，其中男131例，女119例；年齡28～76歲，平均43.5歲；結(jié)石橫徑0.9～2.0 cm；病程0.5 d～5個(gè)月，均為輸尿管上段結(jié)石。兩組患者的性別、年齡、病程、結(jié)石橫徑以及結(jié)石部位等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)輸尿管畸形或扭曲；無(wú)腎功不全；確診的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石；無(wú)合并同側(cè)腎結(jié)石；合并感染者經(jīng)抗感染治療后，感染得到控制；經(jīng)患者本人及家屬同意；無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直徑<0.9 cm或>2.0 cm；合并有同側(cè)腎結(jié)石；中重度腎功能受損或重度腎積水；輸尿管開(kāi)口狹窄無(wú)法進(jìn)鏡者；合并感染未能控制者；有手術(shù)禁忌證者。

1.2方法

患者取截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。兩組患者均由同一醫(yī)師主刀完成，采用德國(guó)WolfF 8/9.8輸尿管鏡。鈥激光組：用“科醫(yī)人”鈥激光碎石機(jī)，工作設(shè)置為0.8～1.2 J/8～20 Hz，擊碎結(jié)石至約為激光光纖2倍左右的結(jié)石碎片或更小，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石處或遠(yuǎn)端合并息肉，或輸尿管狹窄，分別予鈥激光氣化切除或切開(kāi)處理。氣壓彈道組：使用廣州捷倫醫(yī)療器械有限公司氣壓彈道碎石機(jī)，氣壓設(shè)置為150～250 kPa，以連擊模式將結(jié)石擊碎至與碎石探桿大小相仿的結(jié)石碎片，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石處或遠(yuǎn)端合并息肉，或輸尿管狹窄，分別用異物鉗鉗出息肉或球囊擴(kuò)張狹窄處。兩組患者碎石后均留置雙J管2～3周，術(shù)后4周復(fù)查KUB、彩超或CT，以了解結(jié)石排出情況。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

①比較兩組患者一次性碎石成功率；②術(shù)后4周復(fù)查，比較兩組患者結(jié)石排凈率；③比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者碎石成功率的比較

鈥激光組患者碎石成功率為96.88%，氣壓彈道組為86.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.234，P<0.05）；兩組患者手術(shù)后結(jié)石排凈率分別為96.88%和83.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.485，P<0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.15%和21.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.444，P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)及住院時(shí)間的比較

兩組患者手術(shù)及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

本研究結(jié)果顯示，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石碎石率高于氣壓彈道碎石術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與黃曉東等[2]研究結(jié)果一致。分析其原因可能有：①鈥激光碎石術(shù)所用激光光纖較氣壓彈道碎石桿細(xì)，術(shù)中水壓及沖水量均較氣壓彈道碎石術(shù)小，以及鈥激光碎石術(shù)激光束對(duì)結(jié)石沖擊力較氣壓彈道小，故結(jié)石返回腎內(nèi)的可能性較?。虎阼b于鈥激光具有切割組織及止血等功效，術(shù)中若遇到輸尿管狹窄、結(jié)石被息肉包裹等情況時(shí)，鈥激光碎石術(shù)中可用激光對(duì)輸尿管狹窄處切開(kāi)或激光燒灼息肉，可順利找到結(jié)石并擊碎結(jié)石，而氣壓彈道碎石術(shù)往往因無(wú)法進(jìn)鏡而無(wú)法找到結(jié)石，導(dǎo)致手術(shù)失敗。鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較氣壓彈道碎石術(shù)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與孫穎浩等[3]報(bào)道相一致，究其原因可能為鈥激光光纖較氣壓彈道碎石桿細(xì)、水壓小、沖水量小、視野更清晰以及鈥激光對(duì)輸尿管黏膜損傷輕等，且鈥激光有止血效果，所以損傷輸尿管后很少發(fā)生出血。兩組患者在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后雙J管留置時(shí)間上未見(jiàn)明顯差異。在結(jié)石排凈率上，鈥激光組的結(jié)石排凈率高于氣壓彈道碎石術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與龍江等[4]報(bào)道一致。分析其原因：①鈥激光碎石術(shù)中結(jié)石粉碎程度較高，均可達(dá)到使結(jié)石碎至鈥激光光纖直徑的2倍以下，甚至使結(jié)石粉末化，而氣壓彈道碎石組術(shù)中結(jié)石基本碎至與氣壓彈道碎石桿直徑相仿，也就是說(shuō)鈥激光碎石術(shù)碎石后的結(jié)石碎片要比氣壓彈道碎石術(shù)后結(jié)石碎片小，這樣更易排出；②鈥激光碎石術(shù)中由于沖水量及水壓較小，對(duì)腎功能影響較小，術(shù)后腎功能恢復(fù)較快，有利于結(jié)石碎片的排出。另外，由于我們行輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)后輸尿管內(nèi)均留置雙J管2～3周，鈥激光組患者由于碎石后結(jié)石碎片小，輸尿管內(nèi)雙J管留置對(duì)于結(jié)石碎片的排出影響較小，拔除雙J管前很多都能排凈，但氣壓彈道組由于結(jié)石碎片較大，部分結(jié)石碎片待拔除雙J管后才能排出，所以結(jié)石排凈時(shí)間較鈥激光碎石組長(zhǎng)。王磊等[5]報(bào)道，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)輸尿管結(jié)石的碎石成功率、結(jié)石排凈率上均優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)，而并發(fā)癥發(fā)生率上鈥激光碎石術(shù)低于氣壓彈道碎石術(shù)，這與本研究結(jié)果一致。

輸尿管結(jié)石為泌尿系結(jié)石中的常見(jiàn)結(jié)石類(lèi)型，大多數(shù)為腎結(jié)石下移所致，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石十分少見(jiàn)，但如果合并有輸尿管畸形、狹窄、腫瘤、憩室或其他原因梗阻時(shí)，結(jié)石亦可原發(fā)于輸尿管內(nèi)。對(duì)輸尿管結(jié)石的治療，現(xiàn)在主要集中于微創(chuàng)手術(shù)，特別是直徑2 cm以下的輸尿管結(jié)石，包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，若結(jié)石直徑<2 cm，則首選體外沖擊波碎石術(shù)，但鑒于體外沖擊波碎石術(shù)效果不確切性，以及患者對(duì)治療效果的要求，對(duì)于不愿意行體外沖擊波碎石術(shù)的患者，可選擇輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)。在輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)中，目前廣泛使用的碎石工具主要集中于氣壓彈道、鈥激光等，對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，由于結(jié)石位置比較低，碎石術(shù)中結(jié)石返回腎內(nèi)的可能性較小，可選擇氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行碎石，而輸尿管上段結(jié)石由于結(jié)石位置比較高，術(shù)中結(jié)石返回腎內(nèi)的可能性比較大，加之術(shù)中沖水及碎石的沖擊作用，結(jié)石更易返回腎內(nèi)，此時(shí)選擇鈥激光碎石可減少結(jié)石返回腎內(nèi)的發(fā)生率，從而提高了結(jié)石的碎石效果。楊旭等[6-7]的研究顯示，鈥激光在治療輸尿管狹窄中是一種安全、有效的方法，另外，徐錢(qián)等[8]報(bào)道鈥激光在治療息肉包裹性輸尿管結(jié)石中，具有良好的效果。所以，在鈥激光碎石術(shù)中，如果遇到輸尿管狹窄、輸尿管息肉等情況時(shí)，可使用鈥激光對(duì)狹窄處進(jìn)行切開(kāi)、對(duì)鈥激光進(jìn)行燒灼，以便于順利找到結(jié)石，提高碎石成功率，術(shù)后雙J管需適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間，以防輸尿管再次狹窄。

輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)于20世紀(jì)80年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展和提高，現(xiàn)在擁有輸尿管硬鏡、半硬鏡、輸尿管軟鏡等，各有特點(diǎn)，在臨床中有時(shí)可聯(lián)合使用。對(duì)于輸尿管鏡下碎石工具，目前有液電、超聲、氣壓彈道及激光等，而氣壓彈道及鈥激光應(yīng)用最廣泛。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，碎石治療成功的關(guān)鍵在于順利置鏡、保持視野清晰及避免結(jié)石返回腎內(nèi)。有研究報(bào)道[9]，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，鈥激光更具有優(yōu)勢(shì)，其結(jié)石清除率高，返回腎臟概率小，且鈥激光還能同時(shí)處理肉芽組織、息肉等優(yōu)勢(shì)。鈥激光碎石的原理是光熱學(xué)效應(yīng)，結(jié)石接收激光能量后溫度升高發(fā)生熱反應(yīng)而使結(jié)石分解[10]。同時(shí)，鈥激光是以脈沖方式發(fā)射，組織穿透深度不足0.5 mm[11]，且其發(fā)射時(shí)間極短，瞬時(shí)功率達(dá)10 kW，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石，而不至于對(duì)輸尿管黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷[12]。近幾年，國(guó)內(nèi)外均有許多研究報(bào)道鈥激光碎石術(shù)是一種安全、有效的碎石方法，在碎石成功率、結(jié)石排凈時(shí)間或排凈率等方面優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)，且鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率要比氣壓彈道碎石術(shù)低。隨著技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療方式以及治療工具不斷進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道大通道、微通道、超微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石等。在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的諸多研究中，最初有學(xué)者認(rèn)為[13]第三腰椎以上的梗阻性輸尿管結(jié)石應(yīng)首選微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL），國(guó)內(nèi)外均有研究報(bào)道微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在處理輸尿管上段結(jié)石上具有良好的效果，結(jié)石清除率可達(dá)98.5%～100.0%[14-16]。對(duì)于腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，目前尚存在爭(zhēng)議。本研究組顯示，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但與輸尿管結(jié)石其他微創(chuàng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。劉印龍等[17]報(bào)道，后腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效的方法。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)治療失敗，需行開(kāi)放手術(shù)的患者，或合并有輸尿管狹窄、息肉、畸形、腫瘤等的患者，可選擇行腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)術(shù)[18-19]。目前，對(duì)于輸尿管結(jié)石的治療方法多種多樣，具體選擇何種治療手段，還需結(jié)合輸尿管內(nèi)結(jié)石位置、大小、輸尿管情況、合并癥以及技術(shù)條件等，另外，經(jīng)濟(jì)方面也需要考慮進(jìn)去。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)相比，在碎石成功率、結(jié)石排凈時(shí)間上，鈥激光碎石術(shù)優(yōu)于氣壓彈道碎石術(shù)，在并發(fā)癥發(fā)生率上，鈥激光碎石術(shù)要低于氣壓彈道碎石術(shù)，而在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及輸尿管內(nèi)雙J管留置時(shí)間上，兩者無(wú)明顯差異。 綜上所述輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石中，是一種安全、高效的治療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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