限制性輸血在急性上消化道大出血治療中的應(yīng)用觀察

陳少武 鄧石榮 瞿長(zhǎng)春 甘國(guó)能

[摘要]目的 探討限制性輸血在急性上消化道大出血救治過(guò)程中的效果。方法 選取2014年1月～2016年10月我科收治的78例急性上消化道大出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)原則分為對(duì)照組和觀察組，每組各39例。對(duì)照組采用常規(guī)的開放性積極輸血，觀察組采取限制性輸血，對(duì)比兩組患者在24、48、72 h的止血率和輸血后不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時(shí)應(yīng)用Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果 在24 h內(nèi)，觀察組患者的止血率為28.21%，明顯高于對(duì)照組的10.26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在48 h及72 h，觀察組患者的止血率分別為48.72%、84.62%，對(duì)照組的止血率分別為41.03%、79.49%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率（33.33%）明顯低于對(duì)照組（53.85%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的Blatchford評(píng)分為（2.89±0.75）分，明顯低于對(duì)照組的（3.69±0.81）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在急性上消化道大出血患者采取輸血治療時(shí)，可以選擇限制性輸血方式，不僅可以提高止血率，同時(shí)降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，也能夠降低輸血不良事件的發(fā)生率，減少臨床輸血量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]限制性；輸血；急性上消化道大出血；失血性休克；止血

[中圖分類號(hào)] R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（a）-0035-03

[Abstract]Objective To investigate the effect of restrictive transfusion in the treatment of acute upper gastrointestinal bleeding.Methods 78 patients with acute upper gastrointestinal bleeding treated in our department from January 2014 to October 2016 were selected as the subjects，and divided into control group and observation group，39 cases in each group according to the random principle.In the control group，conventional open positive blood transfusion was used，while in the observation group，restrictive transfusion was adopted.The rate of hemostasis at 24，48 and 72 h，and incidence of adverse reactions after transfusion were compared between the two groups.At the same time，the risk of re-bleeding was assessed by Blatchford scoring system.Results Within 24 hours，the rate of hemostasis in the observation group was 28.21%，much higher than that in the control group accounting for 10.26%，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The rates of hemostasis at 48 h and 72 h were 48.72% and 84.62% in the observation group，while in the control group，they were 41.03% and 79.49% respectively，without statistical difference （P>0.05）.In comparison of adverse reaction，the total incidence of adverse reactions in the observation group （33.33%） was much lower than that in the control group （53.85%），the difference was statistically significant （P<0.05）.In the Blatchford scoring，the score in the observation group was （2.89±0.75） points，significantly lower than that in the control group for （3.69±0.81） points，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion In patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage for transfusion，restrictive mode can be selected.It can not only increase the hemostatic rate but also reduce the risk of re-bleeding.Besides，it can also reduce the incidence of adverse reactions during blood transfusion as well as the amount of blood transfusion in clinic，which is worthy of promotion.

[Key words]Restrictive；Bloodtransfusion；Acute upper gastrointestinal bleeding；Hemorrhagicshock；Hemostasis

在重癥醫(yī)學(xué)科中，急性上消化道大出血合并失血性休克是常見(jiàn)的病種之一，上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血，急性上消化道大出血一般指短期內(nèi)失血量超出1000 ml或循環(huán)血量的20%[1]。在治療急性上消化道大出血過(guò)程中，輸血是常用的搶救措施。但在臨床輸血治療該病種時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多患者經(jīng)過(guò)積極治療后已無(wú)明顯上消化道活動(dòng)性出血的表現(xiàn)，但在輸血后，即使血壓已控制在允許性低血壓狀態(tài)，患者仍容易再次出現(xiàn)上消化道活動(dòng)性出血的表現(xiàn)。如何才能既達(dá)到糾正貧血、改善氧輸送的目的，又能降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，是治療的關(guān)鍵所在[2]。本文選取78例急性上消化道大出血患者的相關(guān)研究資料進(jìn)行分析，旨在探討不同的輸血方案對(duì)止血效果的影響以及不良事件的發(fā)生率，分析最佳的輸血方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年10月我科收治的78例急性上消化道大出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性上消化道大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者伴有休克癥狀；③患者血紅蛋白在70 g/L以下；④前期均采取內(nèi)科保守治療方案；⑤患者及家屬表示同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、腎等慢性疾?。虎诮谕饪剖中g(shù)史；③有嚴(yán)格外科手術(shù)指征需及時(shí)手術(shù)干預(yù)；④妊娠或者哺乳期女性。按照隨機(jī)原則將患者平均分為兩組，對(duì)照組男30例，女9例；年齡29～78歲，平均（48.9±10.5）歲。觀察組男28例，女11例；年齡28～76歲，平均（47.4±10.2）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者入院后均給予常規(guī)的內(nèi)科治療措施，如禁食、留置胃管、胃管內(nèi)注入冰鹽水洗胃等，并予質(zhì)子泵抑制劑加強(qiáng)護(hù)胃，靜滴卡絡(luò)磺鈉等藥物止血。在對(duì)癥處理過(guò)程中，及時(shí)開放靜脈通路進(jìn)行擴(kuò)容，液體復(fù)蘇血壓目標(biāo)遵循允許性低血壓原則，收縮壓控制在80～90 mmHg。其中對(duì)照組采取開放性輸血方式，當(dāng)患者血紅蛋白<90 g/L時(shí)，輸入全部失血量的紅細(xì)胞懸液，目標(biāo)是在輸血后血紅蛋白上升至90～110 g/L，其他液體復(fù)蘇遵循允許性低血壓復(fù)蘇原則，收縮壓控制在80～90 mmHg。觀察組患者行限制性輸血方式，在患者血紅蛋白<70 g/L才開始輸血，輸入的紅細(xì)胞懸液量為失血量的30%～50%，輸血后的目標(biāo)是血紅蛋白上升至70～90 g/L，其他液體復(fù)蘇同樣遵循允許性低血壓復(fù)蘇原則，收縮壓控制在80～90 mmHg。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者在24、48、72 h的止血率和輸血后不良反應(yīng)的發(fā)生率，同時(shí)應(yīng)用Blatchford評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估兩組再出血風(fēng)險(xiǎn)。止血標(biāo)準(zhǔn)[2]：①治療后休克癥狀好轉(zhuǎn)，脈搏<90次/min，血壓達(dá)標(biāo)，腸鳴音正常，無(wú)反復(fù)嘔血、黑便；②胃管引流液變清；③胃鏡檢查證實(shí)出血停止。3項(xiàng)滿足任何1項(xiàng)即認(rèn)定為止血。Blatchford評(píng)分系統(tǒng)：由嘔血、黑便頻次、糞便顏色、腸鳴音、胃管內(nèi)引流液顏色，RBC、Hb等項(xiàng)目組成，評(píng)分0～10分，≤2分為低危，3～4分為中危，≥5分為高危。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間段止血率的比較

輸血后的24 h內(nèi)，觀察組患者的止血率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在48 h以及72 h，觀察組患者的止血率和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%，明顯低于對(duì)照組的53.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者Blatchford評(píng)分的比較

觀察組患者的Blatchford評(píng)分為（2.89±0.75）分，低于對(duì)照組的（3.69±0.81）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

急性上消化道大出血的死亡率可高達(dá)35%，并且其中有50%的患者會(huì)有再出血的可能[3-6]。因此，對(duì)急性上消化道大出血的患者進(jìn)行及時(shí)止血等干預(yù)措施對(duì)于搶救患者生命十分重要。為了有效糾正貧血以及失血，臨床對(duì)于急性失血時(shí)血紅蛋白低于90 g/L的患者進(jìn)行輸血是目前的基本共識(shí)[7-9]。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床研究證實(shí)，對(duì)此類患者進(jìn)行限制性輸血不但不會(huì)耽誤救治，相反還能夠在一定程度提高止血率，從而降低死亡率。而開放性輸血治療，不僅會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，更可能誘發(fā)消化道再次出血[11-14]。同時(shí)不必要的輸血會(huì)增加各種疾病的傳播。有報(bào)道稱[15]，當(dāng)人體失血量在1000 ml以內(nèi)時(shí)，組織間液就會(huì)以較快的速度向毛細(xì)血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而在48 h內(nèi)補(bǔ)充血容量。而當(dāng)失血量超過(guò)1000 ml時(shí)，單純依靠組織間液的轉(zhuǎn)移無(wú)法完全彌補(bǔ)，需要外界輸血來(lái)糾正低血容量。另外，在血紅蛋白糾正至80～100 g/L時(shí)，由于此時(shí)機(jī)體尚處在剛好糾正缺氧的狀態(tài)，尚存在繼續(xù)輸血還是暫停輸血的爭(zhēng)議[16]。本研究中，在患者血紅蛋白低于70 g/L時(shí)才開始輸血，而不是在低于90 g/L就開始進(jìn)行輸血治療，這是由于考慮到患者的自我修復(fù)調(diào)節(jié)能力，可以進(jìn)一步促進(jìn)造血系統(tǒng)盡快自體造血。此外，還要注意的是，很多急性消化道出血的患者在止血時(shí)會(huì)有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此當(dāng)患者止血成功后，可以對(duì)患者進(jìn)行再出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有利于臨床醫(yī)師據(jù)此制定后續(xù)的治療方案[17-18]。

本研究結(jié)果提示，觀察組患者由于采用了限制性輸血，在止血效果以及不良反應(yīng)發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明限制性輸血可糾正貧血、改善氧輸送，通過(guò)Blatchford評(píng)分的比較也提示限制性輸血可以更好地控制再出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于急性上消化道大出血患者，為了獲得更好的止血效果以及降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以選擇限制性輸血方式，相比傳統(tǒng)的開放性輸血方案效果更佳，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李素萍，郭寶華，馬升高，等.限制輸血在急性消化道出血治療中的應(yīng)用觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（2）：38-39.

[2]柴小萍，何若琦，殷德榮，等.奧美拉唑聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療肝硬化并上消化道大出血的臨床療效[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（35）：6876-6879.

[3]汪斌.不同劑量生長(zhǎng)抑素治療肝硬化并發(fā)上消化道大出血的療效分析[J].臨床消化病雜志，2014，26（4）：221-223.

[4]Lombardero M，Yllera ，Mdel M，et al.An unusual colon atresia in a calf：at the junction of the distal loop and transverse colon.A brief overview[J].Organogenesis，2014，10（3）：312-316.

[5]胡斌，賴俊浩.限制輸血量對(duì)肝硬化上消化道出血患者再出血的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（6）：110-111.

[6]劉書玲.限制輸血與積極輸血治療急性上消化道出血的效果分析[J].中國(guó)綜合臨床，2016，32（12）：1089-1092.

[7]Pop R，Diana M，Kong SH，et al.Real-time fluorescence angiography by intra-arterial indocyanine green injection to identify obscure gastrointestinal bleeding territory：proof of concept in the porcine model[J].Surg Endosc，2015，24 （16）：15-21.

[8]黃越前，符業(yè)陽(yáng).急性非靜脈曲張性上消化道出血患者胃鏡檢查時(shí)間與療效的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：750-751.

[9]劉娟.消化道疾病致大出血的輸血相關(guān)治療臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（24）：70-71.

[10]吳少梅，楊志釗，周巨明，等.不同輸血方案對(duì)極低出生體重貧血兒治療轉(zhuǎn)歸的影響分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2017，49（2）：212-213.

[11]趙豫鄂，朱秀琴.AIMS65量表對(duì)上消化道出血病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究[J].護(hù)理研究，2016，30（35）：4407-4410.

[12]Chan SM，Chiu，et al.Use of the Over-The-Scope Clip for treatment of refractory upper gastrointestinal bleeding：a case series[J].Endoscopy，2014，46（5）：428-431.

[13]呂定，劉碧健.消化道疾病致大出血的輸血相關(guān)治療臨床分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（1）：142-143.

[14]程群.輸血?jiǎng)┝繉?duì)門脈高壓上消化道大出血治療效果影響的臨床研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2015，25（20）：12-12.

[15]王莉，楊乾坤，張玉林.臨床科室成分血使用情況分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2017，44（19）：32-34.

[16]秦昌友，嚴(yán)芳琴.雙管雙輸在上消化道大出血患者急救中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（5）：770-771.

[17]曾龍宏，李偉其，祁妙華，等.術(shù)中限制性輸血與開放性輸血臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，17（8）：59-60.

[18]韓洪禎.術(shù)中限制性輸血與開放性輸血的臨床對(duì)比[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016，18（1）：54-55，72.