• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    艾滋病肺部機會性感染

    2018-04-26 11:02曾靜劉雪梅畫偉郭彩萍金榮華張玉林
    中國醫(yī)藥導報 2018年4期
    關(guān)鍵詞:艾滋病肺結(jié)核

    曾靜 劉雪梅 畫偉 郭彩萍 金榮華 張玉林

    [摘要] 肺是艾滋病(AIDS)相關(guān)機會性感染(OI)常見部位,有很高的發(fā)病率和死亡率。AIDS肺部OI的病原譜廣泛,包括細菌、分枝桿菌、真菌、病毒及寄生蟲等,但最常見的還是細菌、分枝桿菌和真菌。其臨床表現(xiàn)及診治方面都存在一定的特點。本文對AIDS肺部OI相關(guān)特征進行綜述,希望對讀者有益。

    [關(guān)鍵詞] 人免疫缺陷病毒;艾滋??;機會性感染;細菌性肺炎;肺結(jié)核;肺孢子菌肺炎

    [中圖分類號] R512.91 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2018)02(a)-0031-04

    Pulmonary opportunistic infection in AIDS

    ZENG Jing LIU Xuemei HUA Wei GUO Caiping JIN Ronghua

    Department of Infectious Diseases, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China

    [Abstract] Pulmonary is a common target organ of opportunistic infection (OI) in acquired immune deficiency syndrome (AIDS), with a high incidence and mortality. The pathogenic spectrum of the pulmonary OI in AIDS is widespread, including bacteria, mycobacteria, fungi, viruses and parasites, and bacterial fungi, but the most common bacteria are bacterial, mycobacteria and fungi. There are certain characteristics in the clinical manifestation and the diagnosis and treatment. In this paper, the related characteristics of pulmonary OI in AIDS a reviewed, and hope is beneficial to the reader.

    [Key words] HIV; Acquired immune deficiency syndrome; Opportunistic infection; Bacterial pneumonia; Pulmonary tuberculosis; Pneumocystis pneumonia

    人免疫缺陷病毒(HIV)進入人體后攻擊以CD4細胞為代表的免疫細胞,造成免疫缺陷,極易在艾滋?。ˋIDS)期發(fā)生各種機會性感染(opportunistic infection,OI),其中肺是最常見感染部位。對于許多未曾聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(combined antiretroviral therapy,cART)以及初診為HIV感染者來說,肺部感染作為首發(fā)癥狀非常常見,且病情較重,易于漏診誤診,需要引起臨床醫(yī)生足夠重視。本文系統(tǒng)闡述常見AIDS相關(guān)肺部OI的臨床學特征。

    1 常見病原體及流行病學

    肺孢子菌肺炎(PCP)、肺結(jié)核和復發(fā)性細菌性肺炎(12個月內(nèi)至少發(fā)生2次)是美國10種常見AIDS定義性疾病中的3種[1]。PCP發(fā)生率隨cART明顯下降,但PCP卻作為HIV感染者首發(fā)疾病非常常見,且死亡率較高。PCP和結(jié)核病是西歐地區(qū)最常見的2種AIDS指示病,結(jié)核病是中東歐最常見的AIDS指示病。結(jié)核桿菌(TB)已明確成為中低收入國家人群的最主要病原體[2]。我國HIV感染者常見的是細菌性肺炎、肺結(jié)核、PCP。

    2 肺炎評估與診斷

    同非HIV感染者一樣,X線肺部浸潤影是診斷肺炎必要條件。通常以急性、亞急性起病,可有咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀,以及畏寒、發(fā)熱、出汗、消瘦、乏力等全身感染毒性癥狀。上述癥狀輕重和有無一方面取決于不同病原體感染,另一方面取決于感染部位、病灶特征及機體免疫狀況。由于多數(shù)患者臨床癥狀不典型,詳細和可信的病史采集對疾病診斷幫助很大,但在實際操作中往往失真。體格檢查陽性結(jié)果對于不同病原體感染以及不同個體差異很大。常規(guī)和必要的實驗室檢查對于感染的定性、機體一般狀況、機體免疫力判斷、病情評估以及病原學診斷非常重要。與其他能夠?qū)е路尾拷櫽昂?或相關(guān)臨床表現(xiàn)疾病相鑒別是其診斷不可忽缺的重要環(huán)節(jié)。

    3 不同病原體肺部感染的臨床特征

    3.1 細菌性肺炎

    AIDS人群中細菌性肺炎發(fā)病率高于非AIDS人群,常反復發(fā)作,也可能是HIV隱性感染首發(fā)表現(xiàn)。因此,對所有細菌性肺炎患者都要考慮是否感染HIV,尤其是無肺炎高危因素或反復發(fā)作者。同非HIV感染者一樣,HIV感染人群常見病原體為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌[3],非典型病原體肺炎相對少見,但銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌肺炎常見。其中銅綠假單胞菌肺炎高危因素包括:CD4細胞計數(shù)較低、結(jié)構(gòu)性肺病、中性粒細胞減少、使用糖皮質(zhì)激素和嚴重營養(yǎng)不良等;而金黃色葡萄球菌肺炎高危因素包括:流感病毒感染、靜脈吸毒等。

    無論CD4細胞計數(shù)多少,HIV感染者都可發(fā)生細菌性肺炎。隨著CD4細胞計數(shù)下降其發(fā)病率會增加[3],菌血癥和敗血癥也會隨之增加,尤其是肺炎鏈球菌肺炎。其臨床表現(xiàn)與非HIV感染者相似,通常急性起病,可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰及呼吸困難。實驗室檢查常有明顯的白細胞計數(shù)升高,以及中性粒細胞比例升高。影像學檢查與非HIV感染者相似,多為單側(cè)、局灶性、節(jié)段性肺葉實變,偶伴胸腔積液。部分流感嗜血桿菌肺炎可出現(xiàn)雙側(cè)間質(zhì)性或混合間質(zhì)性肺泡浸潤,這與PCP很難鑒別??梢罁?jù)社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷標準進行診斷,盡可能收集樣本行病原學檢查非常重要。

    治療原則與非HIV感染者相似,β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合治療。不推薦單獨使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物,因為其有增加肺炎鏈球菌耐藥的風險[4]。當患者對青霉素過敏時,可用氟喹諾酮類代替β-內(nèi)酰胺類,多西環(huán)素可替代大環(huán)內(nèi)脂類藥物。氟喹諾酮類藥物有抗分枝桿菌活性,若不除外分枝桿菌感染,單用該藥會增加耐藥風險。肺炎球菌多糖疫苗有一定的預防作用,一般需每5年重復接種。對于CD4細胞計數(shù)<200個/μL患者,由于免疫缺陷,疫苗效果會受影響。有效的cART是預防細菌性肺炎反復發(fā)生的關(guān)鍵[5]。此外,每年流感季節(jié)來臨之際,接種疫苗非常必要。戒煙是預防所有呼吸道感染不可或缺的措施[6]。

    3.2 肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌感染

    據(jù)估計,世界上約有1/3人口感染了TB。與非HIV感染者相比,HIV感染者潛伏TB感染的活化風險更大[7]。無論CD4細胞計數(shù)多少,都可發(fā)生肺結(jié)核,且計數(shù)越低其發(fā)生率越高,肺外或播散性TB感染發(fā)生率也明顯增加。HIV感染者中CD4細胞計數(shù)>350~400個/μL的肺結(jié)核臨床表現(xiàn)與非HIV感染者類似,通常病灶局限于肺部。典型癥狀包括:發(fā)熱、盜汗、咳嗽(通常持續(xù)3周以上)、厭食、消瘦[8]。胸部檢查可有肺實變體征,偶伴胸腔積液。典型影像學表現(xiàn)包括:單側(cè)或雙側(cè)肺上葉纖維結(jié)節(jié)樣浸潤伴或不伴空洞。CD4細胞計數(shù)<200個/μL的HIV感染者可有肺外受累表現(xiàn),可出現(xiàn)實驗室檢查異常,如:肝功異常、貧血、白細胞、血小板減少等。影像學通常為中下肺葉浸潤陰影或粟粒樣彌漫分布,但有時可表現(xiàn)正常。在晚期HIV感染者或AIDS患者中,胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大較為常見,但病灶空洞較為少見。根據(jù)肺結(jié)核診斷標準進行診斷,其中痰涂片抗酸染色和痰TB培養(yǎng)對診斷尤為重要[9]。由于HIV感染者具有結(jié)核病高風險,建議在TB感染高發(fā)地區(qū)開展TB潛伏感染篩查及預防用藥。預防用藥一般選擇9個月異煙肼(INH)治療,有時需加用維生素B6,25 mg/d,以減少其對周圍神經(jīng)的損害[10]。免疫學篩查方法包括:γ-干擾素釋放試驗和結(jié)核菌素皮膚試驗[11-12]。

    早期、足量、規(guī)則、全程是其治療原則,提倡直接觀察治療。初始4聯(lián)方案為:異煙肼(INH),利福平(RIF)/利福布丁(RFB),吡嗪酰胺,乙胺丁醇(EMB)。療程為6個月(2HRZE/4HR),前2個月強化期,每日1次,初始4聯(lián)療法,之后繼續(xù)期應用INH、RIF,每日1次,共治療4個月(或者2H3R3Z3E3/4H3R3,初始4聯(lián)療法隔日1次,共治療2個月,之后INH、RIF隔日1次,共治療4個月)。如痰涂片為陽性患者,治療到第2個月末仍為陽性,則應延長1個月的強化期治療之后方案不變,第3個月末增加1次查痰。若第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍為陽性者為初治失敗,要考慮是否耐藥[13]。對cART患者要充分考量利福霉素類、蛋白酶抑制劑及非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的藥物相互作用[7]。此外,對于尚未cART者抗TB治療同時,根據(jù)病情及免疫狀況確定何時開始cART非常關(guān)鍵,因為TB相關(guān)免疫重建炎性反應綜合征(IRIS)的發(fā)生及程度直接關(guān)系到治療成敗和患者的預后。原則上有效抗TB治療至少2周以后開始cART,且病情越重及CD4越低,則越需延遲開始時間,同時注意IRIS的監(jiān)測與處理[7]。

    另外,HIV感染者伴嚴重免疫缺陷是感染非結(jié)核分枝桿菌的高危因素,其中鳥復合分枝桿菌(MAC)最常見(主要包括鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌兩種)。與結(jié)核病不同,MAC一般不會在人與人之間傳播。MAC肺病臨床表現(xiàn)與結(jié)核病相似,但癥狀較輕。腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率較高,但胃腸道內(nèi)窺鏡檢查多無明確病灶,肺外病變也較為常見。影像學檢查多與肺結(jié)核類似,臨床較難鑒別,最終依賴病原學檢查來確診[14]。治療包括:大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素或阿奇霉素)聯(lián)合EMB和/或利福霉素(RIF、RFB);二線治療方案包括:喹諾酮類(左氧氟沙星和莫西沙星)、阿米卡星、利奈唑胺等,但總體療效不容樂觀。CD4細胞<50個/μL的患者推薦阿奇霉素預防用藥。

    3.3 PCP

    PCP是AIDS最具特征性的OI之一,約90%發(fā)生在CD4細胞計數(shù)<200個/μL的人群[5]。通常亞急性起病,持續(xù)3~4周,典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難[15]。胸部查體偶聞及濕啰音。典型影像學表現(xiàn)為雙側(cè)對稱磨玻璃影,可見網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影,濃密斑片狀影或云團狀影[5]。病灶往往從肺門周圍起源(蝴蝶影),隨病情加重逐漸累積全肺,少數(shù)可出現(xiàn)單側(cè)或不對稱性陰影、薄壁囊腫或肺囊腫,但很少有胸腔積液和胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大。極少數(shù)胸片正常,需要通過高分辨率胸部計算機斷層掃描(HRCT)診斷,若HRCT上仍無異??膳懦齈CP診斷[15]。多數(shù)重癥病例出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶升高,但無特異性。肺孢子菌無法培養(yǎng),支氣管肺泡灌洗液病原學檢查是其診斷的金標準[16]。此外,S-腺苷甲硫氨酸水平的降低和β-D-葡聚糖水平的升高有一定的診斷價值[15]。

    21 d的標準治療方案可使多數(shù)患者癥狀消失,但部分病例需延長療程。甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑(TMP-SMX)是一線治療方案[15]。替代方案包括噴他脒和克林霉素加伯氨喹。輔助糖皮質(zhì)激素療法用于中至重度PCP[動脈血氧分壓<70 mmHg或肺泡動脈氧分壓差≥35 mmHg的患者(1 mmHg=0.133 kPa)],治療方案為應用潑尼松第1~5天,40 mg,2次/d;第6~10天,40 mg,一日一次;第11~21天,20 mg,1次/d[17]。同時cART和抗PCP雙重治療患者可能發(fā)展為IRIS,甚至呼吸衰竭。對于CD4細胞計數(shù)<200個/μL或者有口咽念珠菌感染病史患者應采取一級預防,對有PCP病史患者采取二級預防。1~2個劑量的TMP-SMX是推薦預防藥物[15],替代方案包括氨苯砜加甲酰四氫葉酸,阿托伐醌和霧化噴他脒加或者不加乙胺嘧啶[16]。

    3.4 其他真菌性肺炎

    在HIV感染者中,多種真菌可引起肺炎。新型隱球菌感染是引起HIV感染相關(guān)性腦膜炎最常見原因,肺炎多發(fā)生在CD4細胞計數(shù)<50個/μL的人群中[18]。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛,甚至發(fā)生急性呼吸衰竭。體格檢查可聞及濕啰音,偶伴胸腔積液。影像學表現(xiàn)可為間質(zhì)浸潤影、結(jié)節(jié)影和薄壁空洞[19]。肺隱球菌病確診依靠標本墨汁染色或培養(yǎng)出病原體。治療上同隱球菌性腦膜炎,推薦兩性霉素B、其脂質(zhì)體聯(lián)合/不聯(lián)合氟胞嘧啶作為誘導治療,氟康唑鞏固和維持治療,不推薦一級預防[20-21]??笻IV和抗隱球菌的雙重治療可引起IRIS。馬爾尼菲青霉菌(PM)是青霉屬中唯一的二倍體真菌,分菌絲和酵母兩種型態(tài),只有后者致病。PM是熱帶地區(qū)病,東南亞和我國南方多見。主要表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱,軟疣狀皮膚損害,血培養(yǎng)陽性率高。胸片可出現(xiàn)彌漫性網(wǎng)狀浸潤,局限性肺泡浸潤或空洞病變。除肺部病變,還可出現(xiàn)皮膚損害及肝脾淋巴結(jié)腫大等[22]。皮膚活檢或血液、骨髓抽取液中培養(yǎng)出病原體是其診斷的金標準,特征型皮疹也有一定診斷意義。目前一線方案為應用2周的兩性霉素B,每天0.7~1.0 mg/kg或其脂質(zhì)體5~6 mg/kg,然后10周應用伊曲康唑,400 mg/d,維持治療[23],之后再繼續(xù)應用伊曲康唑,400 mg/d,進行預防治療,直到到CD4>100個/μL。要注意伊曲康唑與抗HIV藥物的相互作用。此外,其他真菌病,如:粗球孢子菌、組織胞漿菌、曲霉菌屬(尤其是煙曲霉)肺部感染在AIDS病例也可見到。上述真菌感染依賴于病原學診斷,治療以兩性霉素B為代表的綜合抗真菌治療為主,要充分考慮抗真菌藥與抗HIV藥物相互作用及可能誘發(fā)的IRIS。

    3.5 巨細胞病毒(CMV)性肺炎

    視網(wǎng)膜炎、食管炎、結(jié)腸炎是CMV感染所引起的常見疾病,但肺炎罕見[24]。多數(shù)CMV性肺炎見于CD4細胞計數(shù)<50個/μL的人群,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難[24]。影像學呈多樣性是其重要特征,包括網(wǎng)狀或磨玻璃樣陰影,肺泡浸潤、結(jié)節(jié)影和索條影等,有時可見胸腔積液。全血PCR是診斷CMV的敏感指標,通過細胞內(nèi)病毒包涵體和肺部廣泛特異性病理改變可明確診斷。即使CMV性肺炎罕見,肺部CMV病原學陽性也要慎重診斷。靜脈更昔洛韋或膦甲酸鈉可用于治療CMV性肺炎[17]。不主張進行一級預防,但對CD4細胞<200個/μL的患者應定期檢查眼底,及早發(fā)現(xiàn)CMV性視網(wǎng)膜炎[17]。

    3.6 寄生蟲性肺炎

    弓形體是HIV感染者肺部寄生蟲感染的常見病原體,多感染腦部,肺部受累少見。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難[24-25]。影像學檢查通常表現(xiàn)為雙側(cè)肺浸潤[24],也可伴胸腔積液。病原體檢查是其診斷金標準,幾乎所有感染者血清弓形蟲IgG抗體都為陽性,若為陰性,可基本排除感染?;前粪奏ぜ右野粪奏な且痪€治療藥物,聯(lián)合亞葉酸鈣給藥能降低乙胺嘧啶的毒性??肆置顾丶右野粪奏ず蚑MP-SMX是主要替選藥物[24]。

    4 總結(jié)

    肺部OI發(fā)病率較高,是導致AIDS死亡最常見原因。病原體多樣,多為混合感染,感染部位常為包括肺部以外器官的系統(tǒng)性感染。最為重要的是臨床上許多患者因為肺部感染就診而發(fā)現(xiàn)是HIV感染者。這就需要臨床醫(yī)生熟悉并重視這類疾病,做到早診斷、早治療且正確治療。緊緊抓住AIDS肺部OI的臨床特征是正確診斷的關(guān)鍵。臨床工作中有意識地篩查HIV抗體和CD4細胞計數(shù)可及早發(fā)現(xiàn)HIV感染相關(guān)的肺部OI。對于這類疾病的治療除了針對肺部感染病原體的有效治療外,還要兼顧全身治療,并需要關(guān)注機體免疫力以及與IRIS,準確把握抗HIV治療時機。

    [參考文獻]

    [1] Djawe K,Buchacz K,Hsu L,et al. Mortality risk after AIDS-defining opportunistic illness among HIV-infected persons—San Francisco,1981-2012 [J]. J Infect Dis,2015, 212(9):1366-1375

    [2] Andrea L,Georgios G,Natasha L,et al. Incidence of opportunistic infections and the impact of antiretroviral therapy among HIV-infected adults in low-and middle-income countries:a systematic review and meta-analysis [J]. Clin Infect Dis,2016,62(12):1595-1603.

    [3] Charles F,Ronald A. HIV-associated bacterial pneumonia [J]. Clin Chest Med,2013,34(2):205-216.

    [4] Aberg JA,Gallant JE,Ghanem KG,et al. Primary care gui?鄄delines for the management of persons infected with HIV:2013 update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America [J]. Clin Infect Dis,2014,58(1):1-10.

    [5] Benson CA,Brooks JT,Holmes KK,et al. Guidelines for prevention and treatment opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents;recommendations from CDC,the National Institutes of Health,and the HIV Med?鄄icine Association/Infectious Diseases Society of America [J]. Aids in Adolescence,2009.

    [6] Ledgerwood DM,Yskes R. Smoking cessation for people living with HIV/AIDS:a literature review and synthesis [J]. Nicotine Tob Res,2016,18(12):2177-2184.

    [7] Bruchfeld J,Correia-Neves M,K?覿llenius G. Tuberculosis and HIV coinfection [J]. Cold Spring Harb Perspect Med,2015,5(7):a017 871.

    [8] Sterling TR,Pham PA,Chaisson RE. HIV infection—related tuberculosis:clinical manifestations and treatment [J]. Clin Infect Dis,2010,50(3):223-230.

    [9] Lewinsohn DM,Leonard MK,LoBue PA,et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines:diagnosis of tuberculosis in adults and children [J]. Clin Infect Dis,2017,64(2):e1-e33.

    [10] Nahid P,Dorman SE,Alipanah N,et al. Official American Thoracic Society/centers for disease control and prevention/infectious diseases society of America clinical practice guidelines:treatment of drug-susceptible tuberculosis [J]. Clin Infect Dis,2016,63(7):e147-e195.

    [11] 李亮,劉宇紅,杜建.結(jié)核病診療進展年度回眸(2015年)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(1):5-7.

    [12] Haileyesus G,Alberto M,Ibrahim A,et al. Management of latent mycobacterium tuberculosis infection:WHO guidelines for low tuberculosis burden countries [J]. Eur Respir J,2015,46(6):1563-1576.

    [13] 衛(wèi)生部.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009.

    [14] Griffith DE,Aksamit T,Brown-Elliott BA,et al. An official ATS/IDSA statement:diagnosis,treatment,and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases [J]. Am J Respir Crit Care Med,2007,175(4):367-416.

    [15] Huang L,Cattamanchi A,Davis JL,et al. HIV-associated pneumocystis pneumonia [J]. Proc Am Thorac Soc,2011, 8(3):294-300.

    [16] 王愛霞,王福生,王清玥,等.艾滋病診療指南[J].中華傳染病雜志,2006,6(2):133-144.

    [17] Thoden J,Potthoff A,Bogner J,et al. Therapy and prophylaxis of opportunistic infections in HIV-infected patients:a guideline by the German and Austrian AIDS societies(DAIG/?魻AG)(AWMF055/066) [J]. Infection,2013, 41(2):91-115.

    [18] Marukutira T,Huprikar S,Azie N,et al. Clinical characteristics and outcomes in 303 HIV-infected patients with invasive fungal infections:data from the prospective antifungal therapy alliance registry,a multicenter,observational study [J]. HIV AIDS (Auckl),2014,6:39-47.

    [19] Yu X,Shen J,Qu Y,et al. Radiological features of AIDS complicated by pulmonary cryptococcosis:Literature review and a report of 10 cases [J]. Radiology of Infectious Diseases,2016,3(1):9-14.

    [20] 曾能永,徐云歡,孔晉亮.肺隱球菌病診治進展[J].國際呼吸雜志,2016,36(3):218-223.

    [21] International C. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection:recommendations for a public health approach [J]. Geneva Switzerland Who,2013.

    [22] Hu Y,Zhang J,Li X,et al. Penicillium marneffei infection:an emerging disease in mainland China [J]. Mycopathologia,2013,175(1-2):57-67.

    [23] Wong SY,Wong K. Penicillium marneffei Infection in AIDS [J]. Patholog Res Int,2011(3):764 293.

    [24] Pupaibool J,Limper AH. Other HIV-associated pneumonias [J]. Clin Chest Med,2013,34(2):243-254.

    [25] Cambrea SC,Carp SD,Halichidis S. Disseminated toxoplasmosis in an HIV positive patient in cART era [J]. BMC Infect Dis,2014,14(4):P41.

    (收稿日期:2017-11-02 本文編輯:萬 平)

    猜你喜歡
    艾滋病肺結(jié)核
    世界艾滋病日
    《 世界艾滋病日》
    T-SPOT.TB在活動性肺結(jié)核治療效果的監(jiān)測
    艾滋病能治愈嗎
    預防艾滋病
    愛情是一場肺結(jié)核,熱戀則是一場感冒
    蒙西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核進展
    疣狀皮膚結(jié)核合并繼發(fā)型肺結(jié)核1例
    耐多藥肺結(jié)核化學治療不良反應及處理
    輸血感染艾滋病 醫(yī)院該擔責嗎?
    少妇高潮的动态图| 午夜福利成人在线免费观看| www日本黄色视频网| 中文亚洲av片在线观看爽| 日本五十路高清| 久久久久久久久久黄片| 国产高清有码在线观看视频| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 国产极品精品免费视频能看的| 久久草成人影院| 久久久久性生活片| 欧美中文日本在线观看视频| 国产精品久久久久久久久免 | 亚洲成人精品中文字幕电影| 丰满乱子伦码专区| 最近在线观看免费完整版| 天堂影院成人在线观看| 18+在线观看网站| 国产三级中文精品| 亚洲精品在线美女| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 一夜夜www| 一区二区三区四区激情视频 | 一本精品99久久精品77| 最近最新中文字幕大全电影3| 久久人妻av系列| 国产人妻一区二区三区在| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 高清日韩中文字幕在线| 国产精品久久久久久精品电影| 国产一区二区在线观看日韩| 国产免费av片在线观看野外av| 日日干狠狠操夜夜爽| 麻豆av噜噜一区二区三区| 在线国产一区二区在线| 无遮挡黄片免费观看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 老司机午夜十八禁免费视频| 99国产精品一区二区三区| 日韩欧美精品v在线| 一个人免费在线观看的高清视频| 麻豆av噜噜一区二区三区| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | 亚洲内射少妇av| 久久久色成人| 真实男女啪啪啪动态图| 小说图片视频综合网站| 日韩欧美三级三区| 亚洲人成电影免费在线| av在线老鸭窝| 91狼人影院| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 伦理电影大哥的女人| 成人特级黄色片久久久久久久| 黄色一级大片看看| 国产色婷婷99| 校园春色视频在线观看| 热99re8久久精品国产| 成年女人毛片免费观看观看9| 国产av一区在线观看免费| 真实男女啪啪啪动态图| 18+在线观看网站| 欧美+亚洲+日韩+国产| 久久精品综合一区二区三区| 女人被狂操c到高潮| 91狼人影院| 亚洲欧美日韩无卡精品| 亚洲精品影视一区二区三区av| 精品久久久久久成人av| 99国产精品一区二区三区| www日本黄色视频网| 91久久精品国产一区二区成人| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 国产伦人伦偷精品视频| 校园春色视频在线观看| 动漫黄色视频在线观看| 天堂动漫精品| 热99re8久久精品国产| netflix在线观看网站| av在线观看视频网站免费| 偷拍熟女少妇极品色| 亚洲人成伊人成综合网2020| 国产 一区 欧美 日韩| 国产熟女xx| 日韩欧美在线乱码| 亚洲国产精品久久男人天堂| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 国产成人aa在线观看| 两人在一起打扑克的视频| 日韩欧美在线二视频| 国产精品电影一区二区三区| 白带黄色成豆腐渣| 精品人妻1区二区| 国产精品精品国产色婷婷| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 久久国产精品人妻蜜桃| 日韩欧美在线乱码| 国内精品一区二区在线观看| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 精品欧美国产一区二区三| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 久久人妻av系列| 亚洲三级黄色毛片| 757午夜福利合集在线观看| 久久精品人妻少妇| 91久久精品国产一区二区成人| 高清在线国产一区| 91久久精品电影网| 国产高清有码在线观看视频| 久久精品国产亚洲av天美| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产av不卡久久| 国产麻豆成人av免费视频| 91九色精品人成在线观看| 久久国产乱子免费精品| 日韩高清综合在线| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 伊人久久精品亚洲午夜| 999久久久精品免费观看国产| 国产三级中文精品| 大型黄色视频在线免费观看| 亚洲国产高清在线一区二区三| 99国产极品粉嫩在线观看| 精品一区二区免费观看| 国产精品精品国产色婷婷| 中出人妻视频一区二区| 亚洲中文字幕日韩| 美女xxoo啪啪120秒动态图 | 老司机午夜福利在线观看视频| 99国产精品一区二区三区| 精品久久久久久久久亚洲 | 高清在线国产一区| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 九九热线精品视视频播放| 我的女老师完整版在线观看| 美女xxoo啪啪120秒动态图 | 国产欧美日韩精品一区二区| 成人毛片a级毛片在线播放| 最近视频中文字幕2019在线8| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 白带黄色成豆腐渣| 国内精品美女久久久久久| 亚洲电影在线观看av| 国产午夜福利久久久久久| 亚洲乱码一区二区免费版| 国产伦精品一区二区三区视频9| 国产黄色小视频在线观看| 老司机午夜福利在线观看视频| 在线国产一区二区在线| 国产精品综合久久久久久久免费| 99国产极品粉嫩在线观看| 成年女人看的毛片在线观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 日韩欧美精品v在线| 精品久久国产蜜桃| 欧美日韩乱码在线| 直男gayav资源| 国产高潮美女av| 免费大片18禁| 国产av一区在线观看免费| 国产精品综合久久久久久久免费| 国产伦人伦偷精品视频| 亚洲欧美激情综合另类| 国产欧美日韩精品一区二区| 亚洲经典国产精华液单 | 午夜老司机福利剧场| 国产真实乱freesex| 在现免费观看毛片| bbb黄色大片| 久久久久精品国产欧美久久久| 波多野结衣巨乳人妻| 少妇高潮的动态图| 91av网一区二区| 在线观看午夜福利视频| 国产午夜精品论理片| 精华霜和精华液先用哪个| 亚洲七黄色美女视频| 午夜激情欧美在线| 午夜两性在线视频| 十八禁网站免费在线| 一本久久中文字幕| 日韩国内少妇激情av| 精品乱码久久久久久99久播| 桃色一区二区三区在线观看| 色哟哟哟哟哟哟| 偷拍熟女少妇极品色| 午夜久久久久精精品| 国产三级中文精品| 国产亚洲精品久久久com| 真实男女啪啪啪动态图| 亚洲成人免费电影在线观看| 久久久成人免费电影| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产一区二区在线av高清观看| 久久久精品欧美日韩精品| 日韩亚洲欧美综合| 日韩欧美国产在线观看| 天天一区二区日本电影三级| 国产精品综合久久久久久久免费| 国产精品一区二区三区四区久久| 久久99热6这里只有精品| 女同久久另类99精品国产91| or卡值多少钱| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 搡老岳熟女国产| 亚洲av免费高清在线观看| 久久久久免费精品人妻一区二区| 村上凉子中文字幕在线| 黄色视频,在线免费观看| 午夜免费激情av| 免费观看的影片在线观看| 免费在线观看亚洲国产| 亚洲国产精品久久男人天堂| 特级一级黄色大片| 老熟妇仑乱视频hdxx| 久久这里只有精品中国| 91久久精品国产一区二区成人| 免费人成在线观看视频色| 午夜a级毛片| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 亚洲av二区三区四区| 久久久久久久午夜电影| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 亚洲欧美精品综合久久99| 亚洲成人久久性| 色播亚洲综合网| 中文字幕高清在线视频| 免费高清视频大片| 一本精品99久久精品77| 国内揄拍国产精品人妻在线| 成人鲁丝片一二三区免费| 身体一侧抽搐| 69av精品久久久久久| 国产激情偷乱视频一区二区| 亚洲精品色激情综合| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 成人毛片a级毛片在线播放| 欧美成人a在线观看| 在线国产一区二区在线| 色吧在线观看| 99热这里只有精品一区| 精品久久久久久,| 午夜精品久久久久久毛片777| 亚洲av五月六月丁香网| 亚洲av电影在线进入| 国产大屁股一区二区在线视频| 精品久久久久久,| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 白带黄色成豆腐渣| 日本a在线网址| 国产探花在线观看一区二区| 宅男免费午夜| 直男gayav资源| 无遮挡黄片免费观看| 午夜精品久久久久久毛片777| 亚洲经典国产精华液单 | 欧美最新免费一区二区三区 | 国产欧美日韩精品一区二区| 久久久久久久午夜电影| 直男gayav资源| 色在线成人网| 久久午夜福利片| 亚洲在线观看片| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 成年女人毛片免费观看观看9| 高潮久久久久久久久久久不卡| 成人特级黄色片久久久久久久| 99热只有精品国产| 1024手机看黄色片| 亚洲欧美日韩东京热| 国产精品三级大全| 高潮久久久久久久久久久不卡| 美女大奶头视频| 啪啪无遮挡十八禁网站| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| netflix在线观看网站| 999久久久精品免费观看国产| 丰满人妻一区二区三区视频av| 欧美zozozo另类| 一级av片app| 亚洲最大成人中文| 亚洲美女视频黄频| 日韩亚洲欧美综合| 国产精品国产高清国产av| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 国产色婷婷99| 十八禁网站免费在线| 直男gayav资源| 精华霜和精华液先用哪个| 亚洲人成伊人成综合网2020| 欧美+亚洲+日韩+国产| 欧美乱妇无乱码| 在线a可以看的网站| 欧美成人性av电影在线观看| 国产成+人综合+亚洲专区| 国产一区二区激情短视频| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 最后的刺客免费高清国语| 国产熟女xx| 国产主播在线观看一区二区| 禁无遮挡网站| 久久人妻av系列| 欧美最新免费一区二区三区 | а√天堂www在线а√下载| 婷婷丁香在线五月| 亚洲无线观看免费| 91久久精品电影网| or卡值多少钱| 免费看日本二区| 国产毛片a区久久久久| 久久亚洲精品不卡| 国产精品嫩草影院av在线观看 | 高清在线国产一区| 亚洲成人免费电影在线观看| 我的女老师完整版在线观看| 99国产精品一区二区蜜桃av| 一级av片app| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 午夜影院日韩av| 亚洲av第一区精品v没综合| 91麻豆av在线| 永久网站在线| 69av精品久久久久久| 欧美+日韩+精品| 亚洲熟妇熟女久久| 欧美3d第一页| 欧美区成人在线视频| 国产高清视频在线观看网站| 男人和女人高潮做爰伦理| 99热6这里只有精品| 成人美女网站在线观看视频| 国产免费一级a男人的天堂| 亚洲熟妇熟女久久| 三级毛片av免费| 黄色一级大片看看| 精品久久久久久久久av| 国产在视频线在精品| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 在线看三级毛片| 精品福利观看| 久久久久久久久久黄片| 麻豆国产av国片精品| 中文字幕高清在线视频| 国产爱豆传媒在线观看| 欧美黑人欧美精品刺激| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产精品99久久久久久久久| 国产高清激情床上av| 久久久久九九精品影院| 日韩欧美在线乱码| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 中出人妻视频一区二区| 欧美bdsm另类| 亚洲人成网站在线播| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 99热这里只有是精品在线观看 | x7x7x7水蜜桃| 国产乱人视频| 国产视频内射| 亚洲成人精品中文字幕电影| 特大巨黑吊av在线直播| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 亚洲avbb在线观看| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 亚洲美女搞黄在线观看 | 亚洲国产精品999在线| 欧美黄色淫秽网站| 国产不卡一卡二| 亚洲av不卡在线观看| 色噜噜av男人的天堂激情| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 两个人的视频大全免费| 69人妻影院| 国产大屁股一区二区在线视频| 97碰自拍视频| 偷拍熟女少妇极品色| 欧美黄色淫秽网站| 网址你懂的国产日韩在线| 精品久久久久久久久亚洲 | 嫩草影院新地址| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 欧美日韩黄片免| 最近最新免费中文字幕在线| 在线观看免费视频日本深夜| 禁无遮挡网站| 精品人妻偷拍中文字幕| 99久久精品国产亚洲精品| 亚洲乱码一区二区免费版| 久久久国产成人精品二区| av国产免费在线观看| 色av中文字幕| 丰满的人妻完整版| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 日韩人妻高清精品专区| 乱人视频在线观看| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 日本黄大片高清| 日韩欧美三级三区| 一级作爱视频免费观看| 日韩国内少妇激情av| 在线免费观看的www视频| 免费搜索国产男女视频| 国产精品电影一区二区三区| 精品久久久久久久久亚洲 | 久久精品综合一区二区三区| 国产伦一二天堂av在线观看| 亚洲黑人精品在线| 亚洲成人免费电影在线观看| 熟女人妻精品中文字幕| av中文乱码字幕在线| 在线免费观看不下载黄p国产 | 听说在线观看完整版免费高清| 一本综合久久免费| 丝袜美腿在线中文| 久久国产精品影院| 99在线视频只有这里精品首页| 久久热精品热| 首页视频小说图片口味搜索| 亚洲精品成人久久久久久| 国产精品久久电影中文字幕| 久久精品国产自在天天线| 亚洲人成伊人成综合网2020| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 久久人人爽人人爽人人片va | 欧美国产日韩亚洲一区| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产精品三级大全| 中文字幕免费在线视频6| 麻豆久久精品国产亚洲av| a级毛片a级免费在线| 在线播放国产精品三级| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 久久午夜亚洲精品久久| 欧美一区二区精品小视频在线| 三级毛片av免费| 一级毛片久久久久久久久女| 男人和女人高潮做爰伦理| 成年版毛片免费区| 一级毛片久久久久久久久女| 可以在线观看毛片的网站| 香蕉av资源在线| 99久久精品国产亚洲精品| 久久国产精品影院| 一级毛片久久久久久久久女| 成人一区二区视频在线观看| 中文字幕人成人乱码亚洲影| bbb黄色大片| 欧美日韩黄片免| 嫩草影院入口| 欧美日本视频| 男女床上黄色一级片免费看| 亚洲av不卡在线观看| 好男人电影高清在线观看| 亚洲精品影视一区二区三区av| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 国产精品精品国产色婷婷| 丁香六月欧美| www.999成人在线观看| 色av中文字幕| 日韩欧美国产一区二区入口| 一区二区三区免费毛片| 国产午夜精品论理片| 男女床上黄色一级片免费看| 色综合欧美亚洲国产小说| 99国产极品粉嫩在线观看| 久久久色成人| .国产精品久久| 最近视频中文字幕2019在线8| 免费一级毛片在线播放高清视频| 久久久久久久午夜电影| 国产精品国产高清国产av| 青草久久国产| 久久精品91蜜桃| 亚洲精品久久国产高清桃花| 国产精品国产高清国产av| 国产三级黄色录像| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产三级中文精品| 亚洲av免费高清在线观看| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 国产色爽女视频免费观看| 欧美bdsm另类| 日本黄色片子视频| 婷婷精品国产亚洲av在线| aaaaa片日本免费| 男人舔女人下体高潮全视频| 精品国内亚洲2022精品成人| 亚洲av第一区精品v没综合| 国产精品久久久久久久电影| 在线看三级毛片| 成人三级黄色视频| 99久国产av精品| 亚洲国产精品sss在线观看| 欧美色欧美亚洲另类二区| 永久网站在线| 国产精品久久视频播放| 国产伦一二天堂av在线观看| 亚洲无线在线观看| 脱女人内裤的视频| 国产精品久久久久久精品电影| 国产成人欧美在线观看| 嫩草影视91久久| 久9热在线精品视频| 不卡一级毛片| 欧美乱妇无乱码| 国产精品综合久久久久久久免费| 91麻豆av在线| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 久久久久久久久久成人| 日本一二三区视频观看| 午夜福利18| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 床上黄色一级片| 真人做人爱边吃奶动态| 亚洲最大成人av| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 极品教师在线免费播放| 亚洲午夜理论影院| АⅤ资源中文在线天堂| 久久人妻av系列| 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲男人的天堂狠狠| 丁香欧美五月| 91麻豆av在线| 久久亚洲精品不卡| 亚洲av不卡在线观看| 人人妻人人澡欧美一区二区| 成年免费大片在线观看| 国产男靠女视频免费网站| 成熟少妇高潮喷水视频| 有码 亚洲区| 免费无遮挡裸体视频| 能在线免费观看的黄片| 国产精品av视频在线免费观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 欧美黑人巨大hd| 国产三级中文精品| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 永久网站在线| 欧美成人免费av一区二区三区| 天堂√8在线中文| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 青草久久国产| 午夜福利在线在线| 91麻豆av在线| 黄色女人牲交| 国产精品永久免费网站| 少妇丰满av| 国产久久久一区二区三区| 男女下面进入的视频免费午夜| 国产视频内射| 国产真实伦视频高清在线观看 | 亚洲欧美激情综合另类| 婷婷精品国产亚洲av在线| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 久久人人精品亚洲av| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 深夜a级毛片| 久久精品国产亚洲av天美| 草草在线视频免费看| 老师上课跳d突然被开到最大视频 久久午夜综合久久蜜桃 | 亚洲无线在线观看| 免费av观看视频| 嫩草影院精品99| 可以在线观看毛片的网站| 久久精品影院6| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 国产精品一区二区三区四区久久| 免费在线观看日本一区| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 一本精品99久久精品77| 久久人人爽人人爽人人片va | 他把我摸到了高潮在线观看| 亚洲无线观看免费| 1024手机看黄色片| 成人三级黄色视频| 日韩欧美国产在线观看| 久久精品影院6| 色播亚洲综合网| 黄色日韩在线| 一本久久中文字幕| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 99精品久久久久人妻精品| 麻豆久久精品国产亚洲av| 成人av在线播放网站| 日韩欧美国产一区二区入口| 亚洲欧美激情综合另类| 日韩成人在线观看一区二区三区| 成年女人毛片免费观看观看9| 丰满的人妻完整版| 国产色婷婷99| 国产精品三级大全| 亚洲一区二区三区不卡视频| 丝袜美腿在线中文| 欧美日韩黄片免| 人妻久久中文字幕网| 露出奶头的视频| 国产一级毛片七仙女欲春2| 免费黄网站久久成人精品 | 欧美日韩瑟瑟在线播放| 精品无人区乱码1区二区| 欧美黑人欧美精品刺激| h日本视频在线播放| 国产精品亚洲av一区麻豆| 国产一区二区激情短视频| 亚洲中文字幕日韩| 亚洲人成网站在线播| 18禁在线播放成人免费| 国产高潮美女av|