斜視患兒生存質(zhì)量他評量表的漢化與信效度評價

萬君麗，卞 薇

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)／第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038）

斜視是由于眼球位置或運動異常所引起的雙眼視軸分離，是臨床上常見的眼科疾病。斜視常分為內(nèi)斜視、外斜視和垂直斜視［1］。在我國，目前兒童斜視的發(fā)病率約為3%～4%，且呈逐年上升趨勢［2］。斜視不僅讓患兒長期處于被排斥、歧視的狀態(tài)，易導(dǎo)致患兒產(chǎn)生情感和心理異常，影響患兒學(xué)習(xí)和正常社交，導(dǎo)致其自信缺失，產(chǎn)生較低自尊等，影響其生存質(zhì)量狀況［3-4］。斜視患兒生存質(zhì)量他評量表（proxy intermittent exotropia questionnaire，Proxy-IXTQ）專門用于測評斜視患兒生存質(zhì)量狀況，屬他評量表，已被證實具有良好的信、效度和臨床應(yīng)用價值［5-8］。本研究引進(jìn)Proxy-IXTQ量表，進(jìn)行信度和效度檢驗，旨在為斜視患兒生存質(zhì)量評價提供有效的評估工具?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，根據(jù)樣本量為條目數(shù)的5～10倍計算［9］，選取2014年6—12月就診于我院的斜視患兒105例，其中，男55例，女50例，平均年齡（12.8±3.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡8～17歲（與原量表一致），符合斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)；均未進(jìn)行手術(shù)矯正或其他輔助療法，如遮蓋療法等；無智力障礙，能配合問卷調(diào)查；患兒和家屬知情同意接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他急、慢性眼病；顏面部畸形；患有其他引起眼部異常的疾病，如甲狀腺眼病、上瞼下垂或面神經(jīng)麻痹等。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①Proxy-IXTQ量表：該量表是美國眼科研究所相關(guān)研究人員于2010年設(shè)計的斜視患兒特異性生存質(zhì)量測評量表，來源于對27例斜視患兒質(zhì)性研究的結(jié)果，共歸納為35個問題，檢驗后最終形成12個條目［5］。該量表屬于他評量表，從監(jiān)護(hù)人角度評估斜視患兒生存質(zhì)量狀況，共1個維度。量表所有條目均采用Likert等級評分法，劃分為5個等級，“從不、很少、有時、經(jīng)?？偸恰币来卧u為“100分、75分、50分、25分、0分”。每個條目最高100分，最低0分，最終得分為所有條目的平均分，得分越高，說明斜視患兒生存質(zhì)量狀況越好。Proxy-IXTQ的 Cronbach’sα為0.97，顯示該量表內(nèi)部一致性信度較好。②兒童生存質(zhì)量測定量表（pediatric quality of life inventory，PedsQL）由James W Varni等于1987年開始研制，其中的普適性量表已經(jīng)修訂至第4版，用于測定兒童和青少年健康相關(guān)生存質(zhì)量的共性部分，包括兒童自評和家長報告2種量表。家長報告量表與兒童自評量表內(nèi)容相對應(yīng)，用第三人稱表述。每種量表均包括生理功能（8個條目）、情感功能（5個條目）、社會功能（5個條目）和角色功能（5個條目）4個方面。所有條目均采用Likert等級評分法劃分為5個等級，100為從來沒有，75為幾乎沒有，50為有時有，25為經(jīng)常有，0為一直有。各方面的分?jǐn)?shù)為所含條目分?jǐn)?shù)總和除以所含條目總數(shù)，總表的分?jǐn)?shù)為各條目分?jǐn)?shù)的總和除以全部條目數(shù)，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好［10-12］。

1.2.2 問卷的翻譯和回譯 本研究中的Proxy-IXTQ量表由原作者Hatt教授提供，采用Brislin雙人翻譯、回譯的方法對量表進(jìn)行漢化［13］。首先由2名母語為漢語且精通英語的人員將問卷翻譯成中文，其中1名是護(hù)理研究人員，另1名是醫(yī)學(xué)英語專業(yè)人員；然后由研究者將翻譯內(nèi)容合并記錄；將翻譯好的漢語問卷經(jīng)過1名從事眼科護(hù)理研究的護(hù)理專家審核后，再請2名不了解原問卷的雙語專家將該量表回譯成英文，對翻譯和回譯問卷進(jìn)行比較，找出差別，再對翻譯稿進(jìn)行相應(yīng)的修改、調(diào)適，形成量表初稿。

1.3 問卷的調(diào)適 本研究根據(jù)美國矯形外科醫(yī)師學(xué)會循證委員會（American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS）推薦的指南對Proxy-IXTQ量表漢化版進(jìn)行文化調(diào)適［13-14］。邀請專家對中文問卷初稿內(nèi)容效度進(jìn)行評定。專家組包括（心理學(xué)專家1名，眼科醫(yī)療專家3名，眼科護(hù)理專家2名）；其中，博士4名，碩士2名；高級職稱5名，中級職稱1名。內(nèi)容評定問卷采用4分制的相關(guān)性評定，1分為無相關(guān)，2分為弱相關(guān)，3分為比較相關(guān)，4分為強相關(guān)。研究者依據(jù)專家意見，對不符合中國人文字表達(dá)習(xí)慣的條目進(jìn)行了微調(diào)，如條目3“我小孩感到煩惱，因為他／她必須等眼睛變得更清楚”調(diào)整為“眼睛看不清楚讓我小孩感到煩惱”；條目8“我的孩子感覺不同于其他孩子，因為他／她的眼睛”調(diào)整為“眼睛斜視讓我小孩覺得跟其他小孩不一樣”。修改后的問卷邀請這些專家于14 d后再次評議。另選擇30例斜視患兒照顧者進(jìn)行預(yù)實驗，所有的預(yù)實驗對象均能認(rèn)真完成量表的填寫，確定能理解每個條目的含義，平均填寫時間為5 min。另對所有預(yù)實驗對象進(jìn)行詢問，詢問內(nèi)容為“你是否清楚怎么填寫量表”“你是否清楚理解量表每個條目”“你是否理解回答問題的方式”“你對本量表有什么修改意見”，經(jīng)過詢問，30例預(yù)實驗對象意見一致，表示都能很好地理解量表，表明該量表在說明、條目和回答方式上容易被目標(biāo)人群所理解。經(jīng)過上述過程，最終形成中文版Proxy-IXTQ量表。

1.4 資料的收集和分析 研究員對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的105例調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前采用統(tǒng)一語言解釋調(diào)查目的和意義，問卷填寫方法和注意事項。在知情同意后由研究對象獨立完成量表的填寫，問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收，回收問卷時，調(diào)查人員核查無誤后方可收回?？紤]本問卷的測驗?zāi)康模再|(zhì)及被試的特點，在第1次調(diào)查2周后隨機抽取50例斜視患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行Proxy-IXTQ量表的第2次填寫，用以測試量表的重測信度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對斜視患兒人口學(xué)資料的調(diào)查結(jié)果采用均數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述；量表的效度檢驗采用內(nèi)容效度指數(shù)和結(jié)構(gòu)效度中的因子分析法；以PedsQL 4.0作為效標(biāo)，用Pearson相關(guān)系數(shù)評定其效標(biāo)關(guān)聯(lián)度，采用Cronbach’sα系數(shù)和重測信度評定 Proxy-IXTQ的信度。

2 結(jié)果

2.1 問卷的內(nèi)在一致性

2.1.1 量表的條目分析 為檢驗Proxy-IXTQ量表各條目間的同質(zhì)性和內(nèi)在相關(guān)性，本研究將調(diào)查結(jié)果按總分由低到高進(jìn)行重新排序，將總分排在最前27%的調(diào)查結(jié)果設(shè)為低分組，總分排在最后27%的調(diào)查結(jié)果設(shè)為高分組，并考察兩者在每個條目得分上的差異。結(jié)果顯示，所有條目低分組的得分明顯低于高分組（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。以鑒別度 ＞0.2作為標(biāo)準(zhǔn)，各條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.388～0.735（均 P＜0.01），說明各條目均具有較好的鑒別度。

2.1.2 Cronbach′sα系數(shù) 量表總的 Cronbach′sα系數(shù)為0.912，重測信度為0.901。其中，社會心理維度的 Cronbach′sα系數(shù)為 0.894；視覺功能維度的Cronbach′sα系數(shù)為0.846。

2.2 問卷的效度

2.2.1 問卷的內(nèi)容效度 采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-lenel CVI，I-CVI）對各個條目內(nèi)容進(jìn)行評價，采用量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，SCVI）對整個量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評價，根據(jù)CVI計算公式［15］，調(diào)適后的 Proxy-IXTQ量表總的 CVI為 0.95。

2.2.2 問卷的結(jié)構(gòu)效度 本研究采用探索性因子分析方法來測定該量表的結(jié)構(gòu)效度。采用KMO檢驗和Bartlett檢驗，并用主成分分析的方法來提取公因子。結(jié)果顯示，KMO系數(shù)為 0.897，Bartlett檢驗的 χ2值為724.435，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明量表變量間的相關(guān)性很強，適合進(jìn)行探索性因子分析。對105例斜視患兒的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析，采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)的方法，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)確定因子數(shù)與條目的刪改：a提取特征根大于1的公因子；b因素必須符合卡特爾的“陡階”原則；c刪除最大載負(fù)荷＜0.4的條目；d在不同公因子上載荷值相近的條目，結(jié)合學(xué)科專業(yè)知識考慮條目保留或刪除。結(jié)果顯示，共提取特征值大于1的2個公因子，對總體方差的累計貢獻(xiàn)率為62.673%。根據(jù)因子分析條目刪除標(biāo)準(zhǔn)，量表中12個條目均納入標(biāo)準(zhǔn)。各條目錄屬因子及因子上負(fù)荷結(jié)果，見表1。進(jìn)一步驗證量表的結(jié)構(gòu)效度，計算Proxy-IXTQ量表漢化版2個維度間的相關(guān)性和2個維度得分與總分的相關(guān)性，結(jié)果顯示，心理社會維度和視覺功能維度得分與總分的相關(guān)系數(shù)分別為0.962和0.875（P＜0.01），2個維度間的相關(guān)系數(shù)為0.709。

表1 Proxy-IXTQ量表漢化版因子分析結(jié)果

2.2.3 問卷的效標(biāo)關(guān)聯(lián)度 本研究以PedsQoL 4.0量表為校標(biāo)，PedsQoL 4.0得分為（73.32±11.08），Proxy-IXTQ得分為（59.33±10.80），結(jié)果顯示，修改后的Proxy-IXTQ量表漢化版與PedsQoL 4.0量表Pearson相關(guān)系數(shù)為0.502（P＜0.01），說明修改后的 Proxy-IXTQ量表漢化版具有較好的效度。

2.2.4 項目的可行性 本量表具有較好的可行性，本研究共發(fā)放問卷109份，回收有效問卷105份，有效回收率96%。量表的平均完成時間為5 min。此外，在調(diào)查過程中，認(rèn)為量表條目容易理解的患者占97%，表明量表簡單易懂，方便使用，適合應(yīng)用于臨床。

3 討論

視覺器官作為人體最重要的感覺器官，有80%～90%的信息是人從外界環(huán)境通過視覺通道輸入的［4］。斜視不僅導(dǎo)致患兒的視功能部分減退，給患兒的外觀帶來改變，還給患兒的心理造成嚴(yán)重的傷害。相關(guān)研究表明，3～4歲的孩子對正視眼、斜視還沒有分辨能力，4～5歲的孩子開始注意到了斜視的不同，5～7歲的孩子明顯給予斜視眼的孩子消極的評價，6歲以上的孩子會對有斜視的孩子表現(xiàn)出不友好和敵視的態(tài)度，因此，目前國外使用的Proxy-IXTQ量表的研究對象年齡主要集中在8～17歲［16-17］；同齡孩子對斜視孩子的排斥，讓斜視的孩子感到煩惱，進(jìn)而變得性格內(nèi)向，感到自卑，也越來越孤僻，漸漸地，他們在與人交流時，變得不愿正視交流對象，也不愿意積極參加集體活動，這更影響了他們的人際交往能力。尤其是先天性內(nèi)斜的孩子，因為不能與大人對視，缺少眼睛的交流，在和大人心靈交流方面存在一定障礙，從而影響了親子關(guān)系［18］；此外，頻繁的醫(yī)療檢查，治療和不可預(yù)測的病情，不僅給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還讓他們經(jīng)常處于緊張、焦慮狀態(tài)，這對孩子和他人的關(guān)系也同樣帶來了一定程度的影響。父母作為患兒的監(jiān)護(hù)人，是患兒醫(yī)療決策的重要決定者，他們對患兒當(dāng)前疾病及生存質(zhì)量的認(rèn)知和理解將直接影響患兒醫(yī)療和護(hù)理方案的制定、實施和評價。相關(guān)研究表明，斜視患兒父母對患兒的生存質(zhì)量評價與患兒自評的生存質(zhì)量存在一定的差異［19］；這將不利于醫(yī)護(hù)工作的順利實施。另一方面，照顧者因害怕患兒受到傷害，即使患兒犯錯，也往往不敢輕易表露自己的真實情感，常常使自己處在壓抑和緊張的情緒中，這又進(jìn)一步增加患兒不同程度的負(fù)面心理影響［19］。Proxy-IXTQ量表漢化版經(jīng)過嚴(yán)格的量表翻譯和信效度測定后引進(jìn)，能夠從患兒代理人的角度評估其生存質(zhì)量狀況，并可以結(jié)合患兒生存質(zhì)量自評結(jié)果進(jìn)行比較分析，全面整體地制定醫(yī)療和護(hù)理決策，提高其治療依從性，提高患兒的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。

3.1 問卷的效度 效度指某一項研究工具反映它所期望研究概念的程度，可用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)關(guān)聯(lián)度來反映［20］。該量表通過整理和分析6名專家的意見，對個別條目進(jìn)行了修改，如條目3“我小孩感到煩惱，因為他／她必須等眼睛變得更清楚”調(diào)整為“眼睛看不清楚讓我小孩感到煩惱”；條目8“我的孩子感覺不同于其他孩子，因為他／她的眼睛”調(diào)整為“眼睛斜視讓我小孩覺得跟其他小孩不一樣”。專家組認(rèn)為修改后的量表條目語意清楚，表達(dá)清晰，符合中國文化背景及語言表達(dá)習(xí)慣。修改后的量表總的CVI為0.95，表明Proxy-IXTQ量表漢化版各條目能較好地反映斜視患兒生存質(zhì)量的概念和內(nèi)涵。結(jié)構(gòu)效度是指一個測驗實際測到所要測量的理論結(jié)構(gòu)和特質(zhì)的程度［21］。本研究采用探索性因子分析其結(jié)構(gòu)效度，提取的2個因子累計方差貢獻(xiàn)率為62.67%，說明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度，且各條目承載的因子負(fù)荷均≥0.607，公因子1主要反映患兒心理社會方面情況，方差貢獻(xiàn)率為29.18%；公因子2主要反映視覺功能方面情況，方差貢獻(xiàn)率為33.49%，與Hatt教授等提取的公因子有所差異［5］；原量表只析出1個公因子，本量表析出2個公因子，將其分為患兒心理社會和視覺功能2個維度，更能體現(xiàn)我國斜視患兒生存質(zhì)量的特點；另一方面，本量表中，視覺功能方面方差貢獻(xiàn)率較高，說明我國斜視患兒監(jiān)護(hù)人更多地關(guān)注斜視患兒視覺功能，而忽略了斜視患兒的心理社會方面情況。校標(biāo)關(guān)聯(lián)度是指以公認(rèn)的量表作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，檢驗該量表與公認(rèn)量表測定結(jié)果的相關(guān)性［22］。Pearson相關(guān)系數(shù)r≥0.7，表明呈強相關(guān)；r＝0.3～0.7，表明呈中度相關(guān)；r≤0.3，表明呈弱相關(guān)。本研究的Pearson相關(guān)分析顯示，Proxy-IXTQ與 PedsQL 4.0的相關(guān)系數(shù) r＝0.502，為中度相關(guān)，說明該量表具有良好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

3.2 問卷的信度 信度是指使用某研究工具所獲得結(jié)果的一致程度或準(zhǔn)確程度。穩(wěn)定性、內(nèi)在一致性和等同性是信度的3個主要特征［22］。本研究采用內(nèi)部一致性系數(shù)和重測信度來測量量表的信度。一般來說，Cronbach′s系數(shù) ＞0.9表明問卷信度好，＞0.8表明問卷信度可接受，＞0.7表明問卷需要修訂［20］。本研究Proxy-IXTQ量表總的 Cronbach′sα為0.912，與原量表的研究結(jié)果相似（原量表的 Cronbach′sα＝0.97）［5］，表明該量表在不同文化背景下都具有較好的內(nèi)在一致性。Proxy-IXTQ量表漢化版間隔1周后重新測量，結(jié)果顯示重測信度為0.901，進(jìn)一步證實了該量表具有較好的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

本研究對Proxy-IXTQ量表進(jìn)行了漢化和信、效度分析，結(jié)果表明，Proxy-IXTQ量表漢化版具有良好的信度和效度。該問卷條目簡單易懂，斜視患兒監(jiān)護(hù)人使用方便，有助于及時發(fā)現(xiàn)斜視患兒生存質(zhì)量問題，便于早期采取干預(yù)措施，具有較好的可行性。

參考文獻(xiàn)：

［1］惠延年.眼科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：182-188.

［2］趙堪興，史學(xué)鋒.新世紀(jì)我國斜視弱視研究進(jìn)展［J］.中華眼科雜志，2005，41（8）：729-735.

［3］梁平，謝莉娜，王飛.對斜視弱視的認(rèn)識誤區(qū)及對策［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2001，（3）：245-247.

［4］張明亭.斜視對心理的影響［J］.國際眼科雜志，2007，7（4）：1139-1141.

［5］Hatt SR，Leske DA，Yamada T，et al.Development and initial validation of quality-of-life questionnaires for intermittent exotropia［J］.Ophthalmology，2010，117（1）：163-168.

［6］Hatt SR，Leske DA，Holmes JM.Comparison of quality-of-life instruments in childhood intermittent exotropia［J］.J AAPOS，2010，14（3）：221-226.

［7］Yamada T，Hatt SR，Leske DA，et al.Spectacle wear in children reduces parental health-related quality of life［J］.J AAPOS，2011，15（1）：24-28.

［8］Yamada T，Hatt SR，Leske DA，et al.Health-related quality of life in parents of children with intermittent exotropia［J］.J AAPOS，2011，15（2）：135-139.

［9］方積乾.生存質(zhì)量測定方法及應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：75.

［10］Varni JW，Burwinkle TM，Katz ER，et al.The PedsQL in pediatric cancer：reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory Generic Core Scales，Multidimensional Fatigue Scale，and Cancer Module［J］.Cancer，2002，94（7）：2090-2106.

［11］Varni JW，Seid M，Kurtin PS.PedsQL 4.0：reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations［J］.Med Care，2001，39（8）：800-812.

［12］Varni JW，Seid M，Knight TS，et al.The PedsQL 4.0 Generic Core Scales：sensitivity，responsiveness，and impact on clinical decision-making［J］.JBehav Med，2002，25（2）：175-193.

［13］郭金玉，李崢.量表引進(jìn)的過程及評價標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（3）：283-285.

［14］夏萍，李寧秀，呂玉波，等.生命質(zhì)量量表跨文化調(diào)適方法概述［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2007，21（4）：230-232.

［15］Waltz CF，Strickland OL，Lenz ER.Measurement in nursing and health research［M］.3rd ed.New York：Springer Publishing，2005.

［16］Paysse EA，Steele EA，McCreery KM，et al.Age of the emergence of negative attitudes toward strabismus［J］.J AAPOS，2001，5（6）：361-366.

［17］Jackson S，Harrad RA，Morris M，et al.The psychosocial benefits of corrective surgery for adults with strabismus［J］.Br J Ophthalmol，2006，90（7）：883-888.

［18］Johns HA，Manny RE，F(xiàn)ern KD，et al.The effect of strabismus on a young child′s selection of a playmate［J］.Ophthalmic Physiol Opt，2005，25（5）：400-407.

［19］Akay AP，Cakaloz B，Berk AT，et al.Psychosocial aspects of mothers of children with strabismus［J］.J AAPOS，2005，9（3）：268-273.

［20］劉可.如何進(jìn)行內(nèi)容效度檢驗［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：37-39.

［21］李崢，劉宇.護(hù)理學(xué)研究方法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：71-73.

［22］汪和美，張穎，樓妍，等.中文版癌癥自我效能評估量表信效度的測量［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（4）：337-338.

［23］孔曉榮，張星光.統(tǒng)計軟件SPSS在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用實例教程［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2009：112-119.