照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理在腦卒中恢復(fù)期患者中的應(yīng)用

王 紅，諶朝霞，彭 英，王 鑫，吳惠平

（廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東深圳 518020）

腦卒中恢復(fù)期在《中藥新藥治療腦卒中病的臨床研究指導(dǎo)原則》中將其定義為發(fā)病2周～6個(gè)月［1］。據(jù)報(bào)道［2-3］，早期的康復(fù)對(duì)于腦卒中患者功能恢復(fù)是極其重要的，可以提高患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)降低長(zhǎng)期花費(fèi)。但是由于醫(yī)療資源有限，大多數(shù)患者住院治療一段時(shí)間，病情穩(wěn)定后將出院回家進(jìn)行康復(fù)。而腦卒中患者回到家庭后，可能會(huì)面臨生活方式的變化、自理能力的降低、突發(fā)事件發(fā)生增加等諸多問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。延續(xù)性護(hù)理是一種新興的護(hù)理模式，它將護(hù)理服務(wù)活動(dòng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)到患者所在的社區(qū)或家庭中，重視解決患者出院后的保健需求和疾病問(wèn)題［4］。一般的延續(xù)性護(hù)理主要是護(hù)士與患者之間的聯(lián)系，而本研究則是由固定照護(hù)者參與延續(xù)性護(hù)理，并利用微信交流平臺(tái)，通過(guò)在患者出院前指導(dǎo)照護(hù)者學(xué)會(huì)相關(guān)的護(hù)理和康復(fù)知識(shí)，在患者出院后，照護(hù)者運(yùn)用所學(xué)到的護(hù)理和康復(fù)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1—12月收治于我科的缺血性腦卒中患者68例，男35例，女33例，年齡42～73歲，平均年齡（55.2±2.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診為缺血性腦卒中；經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；患者確定有固定的照護(hù)者，且照護(hù)者需符合條件，具體包括年齡18～60歲，文化程度小學(xué)以上，無(wú)精神病史及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，愿意用語(yǔ)言表達(dá)需求和感受，且照護(hù)時(shí)間能夠持續(xù)6個(gè)月以上；兩組患者的照護(hù)者在年齡、性別、文化程度、對(duì)患者疾病了解情況、康復(fù)知識(shí)掌握情況方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者及其照護(hù)者知情并同意參與研究，具有基本的溝通理解能力；出院后愿意接受定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身其他重大疾病；因各種原因無(wú)法完成隨訪及資料收集；不愿參與本研究。按照受試者就診的先后順序，用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組中，男18例，女16例，年齡44～73歲，平均年齡（55.8±2.6）歲；對(duì)照組中，男17例，女17例，年齡42～72歲，平均年齡（55.1±3.0）歲。兩組患者出院時(shí)在年齡、性別、病情（包括肢體功能、吞咽功能、言語(yǔ)功能）、治療等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均應(yīng)用相應(yīng)藥物治療，按腦卒中常規(guī)護(hù)理及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組在出院前進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，包括藥物服用方法、飲食指導(dǎo)、防止跌倒和墜床、語(yǔ)言指導(dǎo)和功能鍛煉指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行照護(hù)者參與式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 出院前對(duì)患者和照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn) 第1階段：出院前1周由醫(yī)師、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、隨訪護(hù)士、康復(fù)師以小組為單位開展健康教育講座，每日1次，每次30～45 min，尤其對(duì)于腦卒中的危險(xiǎn)因素、康復(fù)期間生活方式、功能鍛煉等內(nèi)容進(jìn)行深入細(xì)致講解，詳細(xì)解答照護(hù)者和患者的疑問(wèn)。發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)并現(xiàn)場(chǎng)示范進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者具體病情制定有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，主要包括正確體位、床上活動(dòng)、坐姿和平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、日常生活技能訓(xùn)練等。肢體功能障礙的患者，教會(huì)患者肩、肘、腕關(guān)節(jié)的伸、外展、內(nèi)旋、外旋等，每天可進(jìn)行2～3次簡(jiǎn)單重復(fù)性訓(xùn)練，抓握訓(xùn)練利用實(shí)用新型專利“手幫手握力器”（專利號(hào)：ZL201520053438.6）進(jìn)行：利用患者自身的健側(cè)上肢對(duì)患側(cè)上肢同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，以改善其上肢的攣縮情況。教會(huì)患者按摩上肢的合谷、內(nèi)關(guān)、曲池穴，下肢的環(huán)跳、陰陵泉、三陰交、涌泉、承山等穴。言語(yǔ)功能訓(xùn)練，首先進(jìn)行口腔操：教會(huì)患者撅嘴、鼓腮、齜牙、叩齒、彈舌等，每個(gè)動(dòng)作做 5～10 min；其次進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)：教會(huì)患者張大嘴、做舌的外伸運(yùn)動(dòng)；再次進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，教患者由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。吞咽功能訓(xùn)練包括：（1）頸部牽張訓(xùn)練：頸部屈曲、伸展、左右側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。（2）口腔訓(xùn)練：①口唇閉合訓(xùn)練——讓患者面對(duì)鏡子，發(fā)［u］和［i］音，做鼓腮動(dòng)作；②張口閉口訓(xùn)練；③舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練——做伸舌舔上、下唇、左右側(cè)，并用壓舌板給予一定的對(duì)抗性阻力；④交替進(jìn)行咂唇訓(xùn)練（閉雙唇，口唇呈半張開狀態(tài)，迅速閉合，迅速半張開，可以發(fā)出聲音，反復(fù)進(jìn)行）與彈舌訓(xùn)練。（3）咽部功能訓(xùn)練：①要求患者發(fā)出［e］、［a］、［ga］、［ka］、［ha］音訓(xùn)練軟腭功能；②酸味冰棒刺激雙側(cè)面頰部、舌面、舌根、舌底、軟腭、咽后壁。以上3種吞咽訓(xùn)練每次30 min，每日1次。第2階段：由隨訪護(hù)士在患者出院前3 d對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的出院前護(hù)理評(píng)估，其評(píng)估內(nèi)容重點(diǎn)涵蓋心理、生理、環(huán)境和健康行為等4個(gè)方面，對(duì)其所涉及的健康問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的記錄。隨訪護(hù)士詳細(xì)登記患者出院后的常住地址、電話等信息，與照護(hù)者以電話或微信互留聯(lián)系方式，并建立微信群，以確保延續(xù)性護(hù)理順利進(jìn)行。

1.2.2 出院后1周的隨訪 需耐心細(xì)致，可通過(guò)微信視頻面對(duì)面的進(jìn)行，全面了解照護(hù)者的健康指導(dǎo)和家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)情況，并就腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行再次篩查，對(duì)醫(yī)療護(hù)理轉(zhuǎn)介的執(zhí)行情況進(jìn)行考察。應(yīng)根據(jù)不同患者的實(shí)際情況實(shí)施針對(duì)性的康復(fù)指導(dǎo)，其中主要涵蓋：①正確體位擺放指導(dǎo)；②床上活動(dòng)鍛煉指導(dǎo)；③坐位姿勢(shì)和平衡訓(xùn)練指導(dǎo)；④起立和站立平衡訓(xùn)練指導(dǎo)；⑤日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練指導(dǎo)；⑥語(yǔ)言功能訓(xùn)練指導(dǎo)；⑦輔助工具使用訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.3 出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的隨訪 在此階段，隨著家庭適應(yīng)性的不斷加強(qiáng)，主要是對(duì)前面護(hù)理、康復(fù)工作進(jìn)行鞏固，并積極查缺補(bǔ)漏和加以改正，從中篩選重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)一步加深印象。

1.2.4 隨時(shí)指導(dǎo) 利用微信平臺(tái)，照護(hù)者在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理、康復(fù)時(shí)，對(duì)于新出現(xiàn)的問(wèn)題可隨時(shí)與隨訪護(hù)士、醫(yī)師和康復(fù)師溝通反饋；也便于照護(hù)者之間互相溝通。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者經(jīng)不同模式的康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，分別對(duì)其日常生活活動(dòng)能力、肢體功能、吞咽功能、并發(fā)癥發(fā)生情況等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

1.3.1 日常生活活動(dòng)能力 采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)定。該量表總分為100分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：正常100分；60分以上者為良，生活基本自理；40～60分：中度功能障礙，生活需要幫助；20～40分：重度功能障礙，生活依賴明顯；20分以下：完全殘疾，生活完全依賴。評(píng)定時(shí)間選取患者出院時(shí)以及出院后第1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行。

1.3.2 上、下肢功能評(píng)定［5］①采用 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）檢測(cè)上肢功能。該量表對(duì)上肢大、小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，包括協(xié)調(diào)能力和速度進(jìn)行評(píng)價(jià)，共33項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，滿分66分，得分越高，表示功能越好。②采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法（下肢）進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，共17項(xiàng)，各項(xiàng)最高2分，得分范圍0～34分，得分越高，表示功能越好。

1.3.3 吞咽功能評(píng)定 采用洼田飲水試驗(yàn)，應(yīng)用Ridit分析：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)（治愈），得分1分；吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)（好轉(zhuǎn)），得分2分；吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上，得分3分。

1.3.4 語(yǔ)言功能評(píng)定 采用北京醫(yī)院“漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法”評(píng)定患者口語(yǔ)表達(dá)、聽(tīng)語(yǔ)理解、閱讀、書寫等方面的語(yǔ)言功能變化，其內(nèi)容包括口語(yǔ)、聽(tīng)語(yǔ)理解、閱讀、書寫4個(gè)方面，共200分，分值越高，說(shuō)明語(yǔ)言功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力BartheL評(píng)分 見(jiàn)表1。兩組患者干預(yù)前后日?；顒?dòng)能力量表總分比較，用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝747.113，P＜0.001），說(shuō)明患者日?；顒?dòng)能力隨時(shí)間變化；時(shí)間與處理交互效應(yīng)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝78.937，P＜0.001），說(shuō)明觀察組和對(duì)照組的患者日常活動(dòng)能力隨時(shí)間變化的趨勢(shì)不同；兩組間的患者日常活動(dòng)能力評(píng)分不同，觀察組高于對(duì)照組（F＝165.668，P＜0.001），說(shuō)明照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理更可明顯提高患者日常生活能力。

2.2 兩組患者干預(yù)前后上下肢功能情況Fugl-Meyer評(píng)分 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能情況 見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后語(yǔ)言功能評(píng)分 見(jiàn)表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能情況

表4 兩組患者干預(yù)前后語(yǔ)言功能評(píng)分 （分，ˉx±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力BartheL評(píng)分（分，ˉx±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后上下肢功能情況Fugl-Meyer評(píng)分（分，ˉx±s）

3 討論

3.1 腦卒中恢復(fù)期患者開展延續(xù)性護(hù)理的作用 腦卒中恢復(fù)期患者的康復(fù)過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，大部分患者出于經(jīng)濟(jì)、人力和醫(yī)療資源等方面因素的影響，往往不能長(zhǎng)期住院康復(fù)，而更多生活不能自理的患者則是帶著殘疾返家康復(fù)，在此階段的健康問(wèn)題得不到相關(guān)部門的有效保障和指導(dǎo)，那么無(wú)形間給患者的家庭以及整個(gè)社會(huì)都帶來(lái)沉重的壓力和負(fù)擔(dān)［6］。因此，對(duì)于腦卒中患者出院后護(hù)理模式的探索，已引起了國(guó)內(nèi)外醫(yī)護(hù)工作者的廣泛關(guān)注。而延續(xù)性護(hù)理模式則是整體護(hù)理不可分割的重要組成部分，也是住院護(hù)理的一個(gè)繼續(xù)和延伸，能夠使出院后的患者在住院治療結(jié)束后的恢復(fù)過(guò)程中得到持續(xù)性的保健知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)，患者出院后，照護(hù)者能否實(shí)施相關(guān)的護(hù)理直接影響其預(yù)后與功能恢復(fù)。一般照護(hù)者在患者出院后只是進(jìn)行單純的生活照顧，本研究通過(guò)固定照護(hù)者參與模式的延續(xù)性護(hù)理，即在患者出院前指導(dǎo)照護(hù)者學(xué)會(huì)相關(guān)的護(hù)理、康復(fù)知識(shí)，在患者出院后，照護(hù)者運(yùn)用所學(xué)到的護(hù)理、康復(fù)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理，充分利用微信交流平臺(tái)，有效鞏固和保證了患者的康復(fù)治療，給患者提供心理支持和安慰，為患者提供科學(xué)的康復(fù)鍛煉和護(hù)理照料，最大限度地降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率及再次住院的概率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.2 照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者肢體、吞咽及語(yǔ)言功能的恢復(fù)和生活能力的提高 本研究采用照護(hù)者參與式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，隨訪護(hù)士通過(guò)利用?？谱o(hù)理知識(shí)，評(píng)估腦卒中患者的整體狀況，在出院前落實(shí)照護(hù)者的宣教指導(dǎo)，讓照護(hù)者掌握相關(guān)的康復(fù)知識(shí)和護(hù)理技巧，從而使患者出院后得到系統(tǒng)持續(xù)的護(hù)理和康復(fù)鍛煉。表2顯示，出院干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能均有改善，且觀察組的改善作用顯著優(yōu)于對(duì)照組；出院干預(yù)6個(gè)月后，僅觀察組對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能有改善作用。表3顯示，出院干預(yù)6個(gè)月后，觀察組吞咽障礙改善的有效率顯著高于對(duì)照組，有效減少誤吸、嗆咳等并發(fā)癥的發(fā)生。表4顯示，出院干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者語(yǔ)言功能均有恢復(fù)，且觀察組的恢復(fù)作用顯著優(yōu)于對(duì)照組。表1顯示，觀察組和對(duì)照組的患者日?；顒?dòng)能力隨時(shí)間變化的趨勢(shì)不同；兩組間的患者日?；顒?dòng)能力評(píng)分不同，觀察組高于對(duì)照組（F＝165.668，P＜0.001），說(shuō)明照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理更可明顯提高患者日常生活能力。

4 小結(jié)

固定照護(hù)者參與式延續(xù)性護(hù)理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，明顯促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)和生活能力的提高。腦卒中患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)一般較肢體功能的恢復(fù)差，這可能與患者及照護(hù)者的性格有關(guān)，雖然腦卒中言語(yǔ)功能障礙的治療目前尚沒(méi)有特效藥，但康復(fù)訓(xùn)練的積極作用是肯定的。護(hù)理人員應(yīng)重視腦卒中恢復(fù)期患者照護(hù)者的健康宣教和護(hù)理康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)。腦卒中患者照護(hù)者的健康教育模式有待進(jìn)一步研究。

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