失眠癥狀與常見心理因素的相關(guān)性研究

杜輝 張良 張錦花 Birling Yoann 王化雨 汪衛(wèi)東

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 3.北京廣安睡眠科學(xué)研究院,北京,100053)

失眠癥是最常見的睡眠障礙，失眠也是最常見的臨床癥狀。2015年中國(guó)《睡眠質(zhì)量白皮書》調(diào)查顯示：52%的國(guó)民或多或少出現(xiàn)失眠情況，國(guó)民34%以上會(huì)有失眠的經(jīng)歷，93%的國(guó)民在睡眠過程中或多或少會(huì)出現(xiàn)做夢(mèng)、失眠、打鼾等情況，做夢(mèng)(42%)是在睡眠過程中出現(xiàn)最多的情況。導(dǎo)致失眠最主要的原因是精神狀態(tài)影響(62%)，比如有心事、緊張、興奮等。我們采用失眠結(jié)構(gòu)化問卷對(duì)綜合醫(yī)院睡眠門診的患者進(jìn)行調(diào)查研究，主要對(duì)失眠的癥狀和認(rèn)知、情緒、行為等心理因素進(jìn)行調(diào)查，探討失眠癥狀與常見心理因素的關(guān)系，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 所有研究對(duì)象來源于2014年12月～2015年9月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠門診失眠癥患者104例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合CCMD-3(F51.0非器質(zhì)性失眠癥)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：a.幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、夢(mèng)多、早醒，或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏，或白天困倦等；b.具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念；嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損；病程標(biāo)準(zhǔn)：至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙(如神經(jīng)衰弱、抑郁癥)癥狀的一個(gè)組成部分，不另診斷為失眠癥。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CCMD-3失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分<50分。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合CCMD-3失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有精神分裂癥、酒精依賴、人格障礙以及其他可以診斷的重性精神障礙患者；癲癇病史或腦電圖檢查顯示有癲癇樣改變者；急性期的腦外傷、腦出血、腦梗塞、顱內(nèi)感染等器質(zhì)性疾病史患者。

1.2 方法

1.2.1 問卷制定 汪氏失眠綜合問卷(Wang′s Insomnia Integrated Questionnaire，WIIQ)的基本結(jié)構(gòu)包括提示語、一般信息、睡眠情況、白天癥狀、發(fā)病誘因、相關(guān)病史、睡眠認(rèn)知、個(gè)人史、家庭史部分。問卷采用自填方式進(jìn)行調(diào)查。睡眠情況、白天癥狀、睡眠認(rèn)知、個(gè)人史采用“是”、“否”選擇式樣設(shè)計(jì)或者多個(gè)選項(xiàng)的預(yù)編碼設(shè)計(jì)。

1.2.2 數(shù)據(jù)管理 應(yīng)用Epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，對(duì)回收的問卷進(jìn)行填寫完整性核查。問卷數(shù)據(jù)錄入采用雙人獨(dú)立錄入，經(jīng)數(shù)據(jù)一致性核對(duì)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。相關(guān)性分析采用spearsman相關(guān)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 共發(fā)放110份問卷，回收110例問卷，有效問卷104份。6份問卷因信息不完整未納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。104例失眠癥患者，其中男性36例，女性68人，男：女比例為1:1.89。平均年齡47.18±15.655歲，最大年齡為84歲，最小年齡為17歲。其中年齡≤40歲者35例，占33.65%，40<年齡≤60歲者49例，占47.12%，年齡>60歲者20例，占19.23%。

表1 失眠癥狀情況調(diào)查(例)

2.2 失眠核心癥狀情況 104例失眠癥患者中，入睡困難者76例，占總調(diào)查人數(shù)的73.08%；早醒29例，占27.89%；中間醒或易醒75例，占72.12%；眠淺62例，占59.62%；夢(mèng)多56例，占53.85%；日間功能障礙94例，占90.38%。具體結(jié)果見表1。

2.3 常見心理因素情況 WIIQ中與失眠相關(guān)的心理因素包括失眠后果的恐怖化、對(duì)失眠的過度關(guān)注和重視、失眠的外歸因、對(duì)睡眠的要求、控制睡眠、補(bǔ)償策略、睡眠信心喪失、睡眠上的依賴等幾類[1]。具體如下：因素1(不合理認(rèn)知)：睡不好，什么事都干不好，陽性者(選擇“是”，下同)72例，占69.23%；因素2(不良情緒)：我一直期望一沾上枕頭就能睡著，陽性者85例，占81.73%；因素3(不良情緒)：我想要睡到足夠的時(shí)間，陽性者86例，占82.69%；因素4(不合理認(rèn)知)：我睡覺的時(shí)候任何干擾都不能有，陽性者66例，占63.46%；因素5(不合理認(rèn)知)：失眠能否治好全靠醫(yī)生，陽性者22例，占21.15%；因素6(不合理行為)：我一躺在床上就沒有睡意了，陽性者62例，占59.62%；因素7(不合理認(rèn)知)：我認(rèn)為我的失眠一定是我的身體有病帶來的，陽性者42例，占40.38%；因素8(不合理行為)：我每天晚上會(huì)把睡眠當(dāng)做一件重要的事情來完成，陽性者81例，占77.88%；因素9(不合理認(rèn)知)：失眠跟我自己沒多大關(guān)系，一定是別的原因造成的，陽性者25例，占24.04%；因素10(不合理行為)：我自己就是找不到睡得深的感覺，陽性者55例，占52.88%；因素11(不合理認(rèn)知)：將失眠痊愈的希望全放在醫(yī)生身上，陽性者21例，占20.19%；因素12(不合理行為)：我總想控制自己的睡眠，陽性者32例，占30.77%。

2.4 失眠癥狀與常見心理因素的相關(guān)關(guān)系 失眠的核心癥狀有入睡困難、早醒、易醒或中間醒、眠淺、夢(mèng)多和日間功能障礙。其中入睡困難76例中各常見心理因素陽性者分別為57例、66例、64例、52例、16例、52例、32例、61例、18例、52例、17例、25例，相關(guān)分析顯示入睡困難與因素1、2、6、10之間有正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r分別為0.206、0.218、0.296、0.201，P值分別為0.036、0.026、0.002、0.040，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早醒29例中各常見心理因素陽性者分別為15例、23例、25例、18例、3例、12例、12例、17例、6例、19例、5例、9例，相關(guān)分析顯示早醒與因素1、6、8之間有負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r分別為-0.236、-0.231、-0.289，P值分別為0.016、0.018、0.003，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。易醒或中間醒75例中各常見心理因素陽性者分別為52例、62例、64例、47例、12例、41例、34例、58例、17例、47例、18例、26例，相關(guān)分析顯示易醒或中間醒與因素5有負(fù)相關(guān)關(guān)系，r=-0.203，p=0.039，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。眠淺62例中各常見心理因素陽性者分別為44例、55例、53例、43例、14例、39例、22例、50例、16例、48例、21例、32例，相關(guān)分析顯示眠淺與因素2、10、11、12之間有正相關(guān)關(guān)系，r分別為0.219、0.374、0.344、0.434，P值分別為0.025、0.000、0.000、0.000，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。夢(mèng)多56例中各常見心理因素陽性者分別為39例、47例、46例、42例、12例、32例、19例、44例、11例、41例、16例、23例，相關(guān)分析顯示夢(mèng)多與因素4、10之間有正相關(guān)關(guān)系，r分別為0.259、0.239，P值分別為0.008、0.015，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。日間功能障礙94例中各常見心理因素陽性者分別為67例、79例、78例、62例、21例、59例、39例、74例、25例、60例、22例、35例，相關(guān)分析顯示日間功能障礙與因素6有正相關(guān)關(guān)系，r=0.197，p=0.045，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體結(jié)果見表2、表3。

表2 失眠癥狀與常見心理因素的相關(guān)關(guān)系表一

注：spearsman相關(guān)檢驗(yàn)，*P<0.05，**P<0.01

表3 失眠癥狀與常見心理因素的相關(guān)關(guān)系表二

注：spearsman相關(guān)檢驗(yàn)，*P<0.05，**P<0.01

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示女性失眠患者約為男性失眠患者的2倍，失眠患者女性多于男性。既往研究失眠癥患者男女的比例為1∶2.19[2]～2.45[3]，女性患者比例明顯高于男性患者，這與諸多的關(guān)于女性更容易發(fā)生失眠的文獻(xiàn)報(bào)道相一致?？赡芘c女性的生理特點(diǎn)、認(rèn)知以及社會(huì)、家庭因素有關(guān)。調(diào)查結(jié)果顯示失眠患者樣本中中年人的比例更高，占所有調(diào)查人群的將近半數(shù)，除了睡眠生理的原因以外，可能與家庭、工作壓力等因素有關(guān)。失眠的六大核心癥狀中按照發(fā)生頻率從多到少依次為日間功能障礙、入睡困難、中間醒或易醒、眠淺、夢(mèng)多，早醒。既往的樣本調(diào)查中，入睡困難也是最常見的失眠的癥狀，絕大多數(shù)的失眠患者患有兩種以上的失眠癥狀[4]。日間功能障礙發(fā)生的概率更是高達(dá)90%以上，美國(guó)美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》DSM-5(F51.01失眠障礙)中“睡眠紊亂引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)、教育、學(xué)業(yè)、行為或其他重要功能的損害”[5]，強(qiáng)調(diào)日間功能障礙在診斷中的意義。另外入睡困難、中間醒或易醒的高發(fā)生率反映了睡眠潛伏期長(zhǎng)、片段化睡眠的問題，除此之外眠淺、夢(mèng)多則在一定程度上反映了不合理的睡眠結(jié)構(gòu)或者紊亂。入睡困難、早醒、中間醒或易醒造成睡眠量的不足，而眠淺、夢(mèng)多以及中間醒或易醒多引起睡眠質(zhì)量的下降，無論質(zhì)或者量的問題都很有可能會(huì)帶來日間功能障礙。這也提示了失眠的治療不僅需要重視睡眠的量，還要重視睡眠的結(jié)構(gòu)，甚至優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量更為重要。入睡困難也是最為常見的失眠癥狀，多與較高的睡眠期待、睡眠焦慮情緒以及不合理的行為有關(guān)。六大核心癥狀中早醒的比例最少，不足30%。早醒癥狀在一定情況下具有提示意義，抑郁癥與早醒癥狀存在相關(guān)關(guān)系，抑郁障礙伴失眠患者早醒癥狀最常見，約70%[6]～80%[7]左右。

失眠常見心理因素方面，失眠患者存在絕對(duì)化、夸大、災(zāi)難化、過分泛化的思維如“睡不好什么事都干不好”，睡眠患者的睡眠期待高、突出表現(xiàn)為期待入睡快和足夠時(shí)間的睡眠期待如“我一直期望一沾上枕頭就能睡著”、“我想要睡到足夠的時(shí)間”，一旦不能如愿，則產(chǎn)生擔(dān)心、害怕的焦慮情緒，無助、挫敗感、信心下降等抑郁情緒?！氨仨殹被蛘摺皯?yīng)該”的不合理認(rèn)知如“我睡覺的時(shí)候任何干擾都不能有”，對(duì)睡眠環(huán)境要求高、采取不合理的行為的情況較為多見。失眠患者習(xí)得性無助的情況相對(duì)于不合理認(rèn)知等并不普遍，只有不到三人之一的失眠患者將希望全部寄托于醫(yī)生的治療，大部分患者都積極得采取應(yīng)對(duì)措施，但是通常情況下都是不合理的應(yīng)對(duì)行為。入睡困難者多存在絕對(duì)化思維“睡不好什么事都干不好”，夸大失眠的后果，對(duì)睡眠有較高的期待等。上述因素越存在，不合理認(rèn)知、不良情緒和不合理的行為越多，越容易出現(xiàn)失眠的癥狀。前期調(diào)查研究顯示失眠與睡眠的過度要求、對(duì)睡眠的控制、失眠的外歸因以及睡眠依賴等不良的認(rèn)知和行為相關(guān)，上述因素越多失眠越嚴(yán)重。失眠與相關(guān)的心理因素互為因果，惡性循環(huán)，即失眠引起相關(guān)心理因素，心理因素維持、加重失眠[8]。本研究中癥狀與心理因素的相關(guān)關(guān)系中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的部分，其相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值較小，并未達(dá)到顯著相關(guān)，另外個(gè)別因素如“我想要睡到足夠的時(shí)間”雖然出現(xiàn)比例也很高，但是相關(guān)關(guān)系并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與失眠癥狀是多種心理因素導(dǎo)致的結(jié)果，單一因素混雜在多因素中，其相關(guān)關(guān)系被削弱。早醒癥狀的失眠患者在絕對(duì)化、夸大的不合理認(rèn)知方面并不顯著，部分早醒患者也并合并入睡困難的癥狀，所以“一躺在床上就沒有睡意”和“每天晚上把睡眠當(dāng)做一件重要的事情來完成”的情況并不多見。易醒或者中間醒者較多見過高的睡眠期待、夸大、對(duì)睡眠過度關(guān)注和認(rèn)真等，出現(xiàn)易醒或者中間醒癥狀的患者多自行采取相應(yīng)的對(duì)策和行為來改善睡眠，較少存在把治療的期望全靠醫(yī)生的情況。眠淺癥狀多伴有對(duì)睡眠過高的期待和對(duì)睡眠的過度關(guān)注，對(duì)睡眠的期待越高，越是關(guān)注睡眠，越是自行采取控制睡眠這種不合理的行為，越是容易出現(xiàn)眠淺的癥狀。夢(mèng)多癥狀與過高的睡眠期待、對(duì)睡眠認(rèn)知的絕對(duì)化有關(guān)。關(guān)于失眠患者的行為特點(diǎn)，本研究中“我總想控制自己的睡眠”者約占三分一，既往有研究失眠癥患者經(jīng)常存在入睡前的侵入性思維，大多關(guān)于睡眠的擔(dān)心，對(duì)于過去不愉快經(jīng)歷的回憶，或是擔(dān)心將來的事情[9]。很多患者采用了思維控制的方法，抑制是最常用的思維控制的方式，失眠患者思維控制中擔(dān)心和懲罰維度得分高于正常人，而重新評(píng)價(jià)、行為轉(zhuǎn)移和認(rèn)知轉(zhuǎn)移維度得分低于正常人。越采用擔(dān)心和懲罰的應(yīng)對(duì)方式，入睡潛伏期越長(zhǎng)[10]。與睡眠正常人相比，失眠患者在引起失眠原因的細(xì)微概念、誘發(fā)和加重失眠后果的不良原因、對(duì)失眠的不現(xiàn)實(shí)期望、對(duì)知覺控制的減弱、對(duì)幫助睡眠的方法的不正確信念和認(rèn)識(shí)幾個(gè)方面都有顯著性。失眠癥患者對(duì)睡眠的焦慮、恐怖心理對(duì)睡眠的信念態(tài)度有影響，錯(cuò)誤的睡眠信念和態(tài)度作為獨(dú)立的危險(xiǎn)素引起失眠癥狀[11]。因此，睡眠癥狀與多種不合理的心理因素有關(guān)，這些心理因素包括不合理的認(rèn)知、行為以及不良情緒，每一個(gè)睡眠癥狀可能與幾個(gè)心理因素有關(guān)。

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