肌內(nèi)效貼治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床分析*

張劍輝，劉應(yīng)欽，楊婧，張欣，曾石巖，牟鱷賢，胡銳

610041成都, 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心, 電子科技大學醫(yī)學院 乳腺外科中心(張劍輝、楊婧、張欣、曾石巖、牟鱷賢、胡銳)；618000 四川 德陽，德陽市第五醫(yī)院(劉應(yīng)欽)

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后,患側(cè)上肢淋巴水腫是該手術(shù)后常見的并發(fā)癥。目前較為一致的觀點是腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)破壞了腋窩淋巴網(wǎng)引起淋巴液回流受阻、堆積在組織間隙而引起軟組織腫脹[1]。水腫部位多位于手部、前臂及上臂，可累及至腋窩及肩背部。淋巴水腫迄今尚無特效的治療措施，各種治療手段層出不窮，但總體療效有限。學術(shù)界較為統(tǒng)一的觀點認為淋巴水腫是一種慢性的不可完全治愈的病態(tài)[2]。目前臨床上多采用口服改善微循環(huán)藥物以及常規(guī)康復訓練等方式改善乳腺癌術(shù)后淋巴水腫。常規(guī)康復訓練包括上肢功能操，手法按摩引流，傳統(tǒng)繃帶包扎壓縮治療，空氣波壓力治療儀治療等，各種研究顯示不同康復措施均對淋巴水腫有一定的改善作用。

肌內(nèi)效貼療法是(kinesiology tape)日本Kenzo Kase博士發(fā)明的一種外用貼布貼扎治療方法，在運動及康復醫(yī)療有其獨特療效。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用在運動損傷、改善肌力、治療骨關(guān)節(jié)病、提高痛點、促進感覺輸出等方面[3]。有研究表明肌內(nèi)效貼對于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫有改善作用，并與傳統(tǒng)的繃帶壓縮治療療效相當[4]。本研究在上肢淋巴水腫患者常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上，加用肌內(nèi)效貼進行貼扎治療。觀察其對患者淋巴水腫改善的療效，探討肌內(nèi)效貼是否可作為常規(guī)康復訓練的有力補充，以及推廣應(yīng)用的可行性。

1 材料和方法

1.1 材料

本研究選取2014年6月到2015年6月間四川省腫瘤醫(yī)院及德陽第五醫(yī)院乳腺科隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的乳腺癌患者共計80例。均為單側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)或保乳根治手術(shù)的術(shù)后患者，出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫時間均為術(shù)后2年之內(nèi)。

納入標準為：(1)乳腺癌改良根治手術(shù)后或保乳根治手術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫;(2)1到2級淋巴水腫(2003年國際淋巴水腫分級)[5];(3)無上肢及頸部炎癥，重大外傷及手術(shù)史；(4)知情同意。排除標準為：(1)患側(cè)上肢皮膚改變和軟組織炎癥；(2)3級淋巴水腫；(3)有可能引起水腫的其他疾病，或者正在接受可能影響淋巴水腫的藥物治療(如利尿劑)；(4)患側(cè)上肢活動明顯受限者。

1.2 方法

受試者按照隨機數(shù)字表法隨機分組為肌內(nèi)效貼組和常規(guī)康復訓練組，每組各40例患者。所有患者均為女性，均接受了包括腋窩II水平淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的乳腺癌改良根治手術(shù)或保乳手術(shù)?；€和人口學數(shù)據(jù)在第一次入組時記錄，包括患者年齡、體重指數(shù)[體重指數(shù)BMI=體重(公斤)÷身高2(米)]、手術(shù)方式、術(shù)后檢出淋巴結(jié)數(shù)目、放療史、化療情況、術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫時間等。統(tǒng)計分析顯示兩組患者基線一致，具有可比性(表1)。每個研究對象均接受4個星期的干預治療，治療后連續(xù)隨訪3個月以觀察持續(xù)效果。

表1 兩組患者一般情況數(shù)據(jù)對比

兩組患者均采用了上肢淋巴水腫的常規(guī)康復手段，包括：靜息狀態(tài)墊高患肢；由遠端向近端進行上肢手法按摩引流；避免患側(cè)肢體皮膚穿刺和損傷；避免患肢過度用力及負重；乳腺癌術(shù)后上肢功能康復操等，并鼓勵患者進行抬高上肢的功能鍛煉，避免甩手等動作。

肌內(nèi)效貼組在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上加用肌內(nèi)效貼布貼扎治療。采用AQ9611肌內(nèi)效貼布，貼扎方式：采用爪形貼布，前臂掌側(cè)貼扎時肘關(guān)節(jié)伸直腕背伸位，錨位于肘關(guān)節(jié)肘窩，尾沿前臂掌側(cè)延長，采用10%拉力；上臂掌側(cè)貼扎時肘關(guān)節(jié)伸直肩關(guān)節(jié)外展，錨位于鎖骨下肩峰端，尾沿上臂掌側(cè)延伸至肘關(guān)節(jié)，采用10%拉力；前臂北側(cè)貼扎時肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)屈曲位，錨位于肱骨外側(cè)髁上方，尾沿前臂伸展至手背，自然拉力；上臂背側(cè)貼扎肩前屈肘關(guān)節(jié)屈曲位，錨位于肩關(guān)節(jié)后補，尾沿上臂背側(cè)至肘部，10%拉力[6]。每持續(xù)貼扎3天后，去除貼布休息1天，之后再次貼扎(詳見下圖)。

圖1. 水腫側(cè)上肢肌內(nèi)效貼貼扎后示意圖a：正面觀。b：背面觀。

在干預治療前后對患者進行上肢功能評定，采用美國骨科協(xié)會提出的DASH量表(disability of the arm，shoulder and hand questionnaire，DASH)進行療效評定[7]。本研究選用了量表中的A部分活動功能評估及B兩部分癥狀嚴重程度評估，DASH值按照以下公式計算：DASH值=(A+B-30)/1.20。DASH值為0表示上肢功能完全正常，DASH值為100表示上肢功能幾乎完全喪失。對比兩組患者治療前后DASH值以了解治療后上肢功能改善情況。

1.3 觀察指標

上肢大小采用排水法測量上肢體積，周徑測量法測量上肢及前臂臂圍大小，作為上肢大小變化的量化指標。排水測量法是采用圓柱形深桶裝滿水(深桶高度大于手臂長度)，將患側(cè)肢體緊貼深桶壁垂直放入桶內(nèi)，至肩峰點剛好到達水面為止。深桶置于測量盆內(nèi)，所排出的水全部流入測量盆內(nèi)，使用量杯記錄體積，作為上肢體積的值。重復測量兩次，取平均值作為上肢體積值。周徑測量法是對雙側(cè)上肢周徑進行測量，分別使用軟尺測量肘橫紋上10cm處上臂臂圍及肘橫紋下7cm處前臂臂圍。治療前后的上肢體積及臂圍差值為觀察指標[8]。上肢體積和臂圍的測量每7天一次，所有的測量均在同一條件下進行，包括患者處于同樣的體位，選擇每日下午相同時間。對比治療前，治療全部完成后及治療完成3月后三次測量值，進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

對于兩組患者治療前、完成4周治療后及治療3個月后的上肢體積數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析顯示：治療前后兩組組內(nèi)對比均有統(tǒng)計學差異(肌內(nèi)效貼組t=3.429，P=0.001；常規(guī)治療組t=2.095，P=0.039)，顯示兩組治療均對改善上肢淋巴水腫有效。治療后肌內(nèi)效貼組對比常規(guī)治療組t=2.218，P=0.029，差別有統(tǒng)計學差異，顯示肌內(nèi)效貼組療效優(yōu)于常規(guī)治療組。上臂周徑及前臂周徑結(jié)果也顯示出同上肢體積相似的結(jié)果(見表2)。其中治療前后上臂周徑對比肌內(nèi)效貼組t=8.619，P=0.00；常規(guī)治療組t=2.973，P=0.004。前臂周徑對比肌內(nèi)效貼組t=2.830，P=0.006，差別有統(tǒng)計學差異，常規(guī)治療組t=1.317，P=0.192，差別未顯示統(tǒng)計學差異，究其原因可能是入組患者為1～2級淋巴水腫，前臂水腫程度不高所致。

肌內(nèi)效貼組隨訪3月后上肢體積變化無統(tǒng)計學差異(t=0.223，P=0.824)，顯示治療效果可維持，不會因為停止治療而反復。上臂周徑也顯示類似結(jié)果(肌內(nèi)效貼組t=1.809，P=0.074；常規(guī)治療組t=0.211，P=0.834)。前臂周徑數(shù)據(jù)顯示肌內(nèi)效貼組t=1.824，P=0.072，差別無統(tǒng)計學差異；但常規(guī)治療組顯示t=3.252，P=0.002，考慮原因可能也是入組患者前臂水腫程度不高所致，需進一步觀察證實。

治療前和治療完成后分別對兩組患者進行DASH量表測定。治療前2組患者均顯示相同的出上肢功能受損的表現(xiàn)，DASH值差別無統(tǒng)計學意義(P=0.347)。治療后兩組患者DASH值較治療前均降低，且肌內(nèi)效貼組DASH值下降較常規(guī)康復訓練組顯著，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.001)(見表3)。

表2 兩組患者治療前后各組數(shù)據(jù)對比

*治療4周后數(shù)據(jù)對比治療前數(shù)據(jù)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);**隨訪3月后數(shù)據(jù)對比治療4周后數(shù)據(jù)，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);***常規(guī)治療組治療4周后前臂周徑對比治療前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);****常規(guī)治療組隨訪3月后前臂周徑對比治療4周后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

表3 治療前、后2組患者DASH評分比較(分，

3 討 論

上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制尚不明確，目前較為一致的觀點認為：乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是由于手術(shù)、放療等干預措施使上肢淋巴回流中斷或受阻，使淋巴液滯留在組織間隙，淋巴液富含蛋白質(zhì)使間隙內(nèi)膠體滲透壓升高，血管內(nèi)外膠體滲透壓差減少，從而導致大量血管內(nèi)液體由毛細血管進入組織間隙而形成高蛋白水腫[9]。不同文獻報道上肢淋巴水腫發(fā)生率有一定差異 (5%～65%)，其中乳房全切合并腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后該并發(fā)癥發(fā)病率為30%～47%[10-11]。

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療方法較多，目前大多數(shù)學者認為物理治療是淋巴水腫治療的關(guān)鍵方式[12]，并特別強調(diào)治應(yīng)關(guān)注治療效果的延續(xù)性，認為有效的淋巴水腫減輕治療對于患者的術(shù)后生活質(zhì)量有積極的影響[13]。

肌內(nèi)效貼已經(jīng)廣泛運用于臨床醫(yī)學，尤其是肌肉損傷或骨關(guān)節(jié)疾病的治療[14]，其對于淋巴水腫的治療研究也在逐漸開展。肌內(nèi)效貼的作用假說主要包括4個方面[15-16]:1.增強受損肌肉的收縮能力，降低肌肉疲勞，減輕肌肉過度伸展及痙攣；2.加速貼扎部位的血液與淋巴循環(huán)，改善水腫或內(nèi)出血，降低炎癥反應(yīng)；3.加強關(guān)節(jié)部位穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)活動度；4.刺激皮膚肌肉神經(jīng)末梢起到鎮(zhèn)痛的效果。肌內(nèi)效貼對于乳腺癌上肢淋巴水腫的治療原理基于第2項機制假說，是利用爪形肌內(nèi)效貼布的分叉尾端向錨點產(chǎn)生持續(xù)的回縮力，產(chǎn)生類似于人工淋巴引流的作用，同時貼布的回縮力增加了皮膚與肌肉之間的間隙，加速了血液循環(huán)和淋巴回流，從而促進淋巴水腫消退[17]。

有國外研究報道[18]：肌內(nèi)效貼對于淋巴水腫的改善效果同多層繃帶纏繞治療的效果相當。盡管他們沒有發(fā)現(xiàn)兩組療效的統(tǒng)計學差異，但是研究顯示肌內(nèi)效貼治療更容易被患者接受。由于肌內(nèi)效貼具有類似于皮膚的觸感和有防水的特性，因此在日常使用中從舒適和方便的角度比傳統(tǒng)的繃帶纏繞治療更利于患者接受[19]。

我們的研究對比了相同治療時間常規(guī)康復訓練治療組同聯(lián)合肌內(nèi)效貼組患者淋巴水腫改善的情況，結(jié)果顯示聯(lián)合肌內(nèi)效貼組對于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的改善作用明顯優(yōu)于常規(guī)康復訓練組。采用DASH量表上肢功能評定結(jié)果也顯示，兩組患者治療后上肢功能均有改善，且肌內(nèi)效貼組改善情況優(yōu)于常規(guī)康復組。 顯示肌內(nèi)效貼治療在改善患者上肢水腫的同時，相對于常規(guī)康復治療對于患側(cè)上肢功能有更好的改善作用。 目前國內(nèi)有研究對比乳腺癌放療后上肢腫脹的肌內(nèi)效貼治療同常規(guī)康復治療，所得結(jié)論同該試驗相似，該研究顯示肌內(nèi)效貼治療對于淋巴水腫的程度及DASH評分改善均優(yōu)于常規(guī)康復治療[20]。

根據(jù)我中心目前研究所得數(shù)據(jù)顯示，肌內(nèi)效貼在改善乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫方面作用優(yōu)于常規(guī)康復治療，對于患肢體積、上臂周徑、前臂周徑均有改善作用；DASH量表評定也顯示肌內(nèi)效貼組上肢功能改善情況更好。因此我們認為：肌內(nèi)效貼在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效方面有一定的優(yōu)勢，是短期內(nèi)改善上肢水腫的有效方式。進一步的療效證實需要進行更大樣本的研究，并可以探討肌內(nèi)效貼聯(lián)合口服改善微循環(huán)藥物、空氣波壓力治療儀等其他措施是否會得到更好的效果。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔相應(yīng)責任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突；

學術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達到刊發(fā)要求。

[參考文獻]

[1] Armer JM,Stewart BR. Post-breast cancer lymphedema: incidence increases from 12 to 30 to 60 months[J]. Lymphology,2011,43(3):118-127

[2] 趙賽,孟繁潔. 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的測量和評估研究現(xiàn)狀[J]. 中華護理雜志,2013,48(6):558-561.

[3] Williams S, Whatman C ,Hume PA, et al. Kinesio taping in treatment and prevention of sports injuries: a meta-analysis of the evidence for its effectiveness.[J]. Sports Medicine,2012,42(2) :153-164.

[4] Morris DJ， Ryan H, Ryan CG. The clinical effects of Kinesio(?) Tex taping: A systematic review.[J]. Physiother Theor Pr,2013,29(4):259-270.

[5] Shah C，Vicini FA. Breast cancer-related arm lymphedema: Incidence rates, diagnostic techniques, optimal management and risk reduction strategies[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2011,81(4):907-914.

[6] 余波,祁奇,陳文華,等. 不同貼扎方式肌內(nèi)效貼的回縮力特征及其改變皮下間隙的臨床研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志,2016,31(3):296-300.

[7] 湯錦波.橈骨遠端骨折[M].第1版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2013:316-318.

[8] Norman SA, Localio AR，Potashnik SL,et al. Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms.[J]. J Clin Oncol, 2008,27(3):390-397.

[9] 祝朝富,李強,李卓虹,等.射頻熱療聯(lián)合胸腔灌注藥物治療乳腺癌致惡性胸腔積液的臨床觀察[J].腫瘤預防與治療,2017,30(4):276-280.

[10] Disipio T, Rye S,Newman B, et al. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta analysis[J]. Lancet Oncol,2013,14(6):500-515.

[11] Fu MR, Deng J, Armer JM. Putting evidence into practice: cancer-related lymphedema[J]. Clin J Oncol Nurs, 2014,18(1): 68-79.

[12] Muezzinler NE，Karayurt O. Investigation of experiences of women who developed lymphedema related to breast cancer treatment [J]. Meme Sagligi Dergisi, 2014,10(1):23-29.

[13] National Breast and Ovarian Cancer Centre(NBOCC).Review of research evidence on secondary lymphoedema：incidence，prevention，risk factors and treatment[EB/ OL]: http：/ / www. nbocc. org. au .2015-08-10

[14] Kuo YL, Huang YC. Effects of the application direction of Kinesio taping on isometric muscle strength of the wrist and fingers of healthy adults-a pilot study[J]. J Phys Ther Sci,2013,25(3):287-291.

[15] Mostafavifar M, Wertz J，Borchers J. A systematic review of the effectiveness of kinesio taping for musculoskeletal injury[J].Phys Sportsmed,2013,40(1) :33-40

[16] 張國海,王人衛(wèi). 肌內(nèi)效貼對人體運動能力影響與相關(guān)機理的研究進展與展望[J]. 中國體育科技,2015,51(1):73-80.

[17] Tsai CH, Chang HY, Chen TY, et al. Comparison of Kinesio taping and sports taping in functional activities for collegiate basketball players: a pilot study[J]. ISBS Proc,2012,1(1): 109-112.

[18] Solomon KF ,McLean SP, Smith J. The acute effects of Kinesio tape TM on athletic performance in healthy individuals[J]. Int J Exerc Sci Conf Proc,2013,2(5) :36.

[19] Lumbroso D，Ziv E, Vered E, et al. The effect of Kinesio tape application on hamstring and gastrocnemius muscles in healthy young adults[J]. J Bodyw Mov Ther,2014,18(1) :130-138.

[20] 嚴鵬,宮晨,黃燕.肌內(nèi)效貼治療乳腺癌根治術(shù)患者放療后上肢腫脹的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志,2016,38(10):764-767.