胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合尿道黏膜麻醉在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是當(dāng)前醫(yī)療界治療直徑＞2 cm腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的重要臨床手段[1]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）是新興的麻醉方法。TPVB是指將局部麻醉藥物注射到胸椎旁間隙內(nèi)，以達(dá)到對(duì)同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯的目的[2]，已廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，此麻醉方式可讓患者保持下肢運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)中翻身自如，術(shù)后可自由活動(dòng)，同時(shí)避免了椎管內(nèi)麻醉引起的循環(huán)抑制、運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，但不能有效阻滯會(huì)陰區(qū)，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行尿道置管和尿道鏡檢時(shí)，對(duì)膀胱的強(qiáng)刺激常會(huì)引起患者的不適，尤其是男性尿道狹窄的患者。尿道表面麻醉是一種利用具有滲透性能強(qiáng)的局部麻醉藥與尿道黏膜接觸，產(chǎn)生一種無痛狀態(tài)，從而解除因刺激黏膜致患者不適的一種方法[3]。利多卡因乳劑可以起到較好的尿道黏膜麻醉，為達(dá)到完善的麻醉效果，減輕患者痛苦，倡導(dǎo)舒適化診療，我院自2016年7—12月采用胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合尿道黏膜麻醉應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，取得了較好地臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2016年7—12月擬行經(jīng)皮腎手術(shù)患者80例，其中男44例，女36例，年齡（62.5±12.5）歲，體質(zhì)量（61.4±14.8）kg，身高（155.0±14.8）cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并征得患者知情同意，將80例患者隨機(jī)分為胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合尿道黏膜麻醉（GT組）與超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯組（G組），每組40例。兩組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量及術(shù)前合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

麻醉方法：兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)行無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測(cè)，在開放靜脈通道。兩組患者在麻醉前均給予舒芬太尼5～10 μg靜脈鎮(zhèn)痛，鼻導(dǎo)管低流量給氧，并密切觀察生命體征。GT組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合尿道黏膜麻醉，患者取患側(cè)對(duì)側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，顯露穿刺部位，以0.5%利多卡因1 ml局部浸潤，超聲探頭垂直放置于軀干正中線，辨認(rèn)T12-L1棘突后將探頭向患側(cè)移動(dòng)，明確肺下界，定位T12-L1后，明確此節(jié)段并顯露橫突、胸膜和肋間內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)?？蛇x用貝朗21 G×100 mm穿刺針以平面內(nèi)技術(shù)沿探頭進(jìn)入相對(duì)應(yīng)椎旁間隙，在穿刺針到達(dá)該橫突根部后，不要穿破胸膜?；爻闊o血、無腦脊液和氣體后則注入0.375%羅哌卡因5～7 ml。當(dāng)該節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯完成后，根據(jù)手術(shù)需要以此方法阻滯T11-12或T10-11節(jié)段。術(shù)中，穿刺目標(biāo)腎盞時(shí)，可在穿刺部位皮膚加注少許利多卡因局麻藥，當(dāng)胸椎旁神經(jīng)阻滯完成后進(jìn)行尿道鏡檢或置管時(shí)，將利多卡因乳劑擠入尿道，并均勻的涂沫在尿管或檢查器械上，等待5～10分鐘操作。G組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，當(dāng)完成上述胸椎旁神經(jīng)阻滯后，進(jìn)行尿道鏡檢或置管時(shí)，可以輔助鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼。兩組患者在手術(shù)中因手術(shù)刺激或其它原因?qū)е碌脱獕海ㄑ獕合陆荡笥?0%），給予甲氧明1.5～3mg并加快輸液速度；若心率低于60次/min，可給予阿托品0.5～1.0 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者在輸尿管鏡檢和尿管置入時(shí)的刺激癥狀。根據(jù)VAS（視覺模擬評(píng)分法）評(píng)分法評(píng)定：0分，表示無痛；10分，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)評(píng)分0分；1級(jí)1～3分，輕微疼痛，能夠忍受，2級(jí)4～7分，中度不適，尚能忍受，患者有尿急、尿痛，下腹墜脹；有3級(jí)8～10分，患者嚴(yán)重不適，不能忍受?；颊哂忻黠@的尿急、尿痛，下腹墜脹，并伴有煩躁不安，心率增快、血壓升高等癥狀。（2）記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 刺激癥狀比較

與GT組相比，G組患者對(duì)尿道置管時(shí)的刺激癥狀，明顯高于GT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是臨床上泌尿科用于治療輸尿管上端結(jié)石和腎結(jié)石的首選手術(shù)方式[4]。現(xiàn)在臨床上有多種麻醉方式可滿足手術(shù)需要，如全身麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉，實(shí)施麻醉可以減輕由于精神壓力或疼痛而對(duì)手術(shù)造成的不良反應(yīng)，消除了疼痛感，為患者手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好條件，保證了患者的生命安全質(zhì)量[5]。但這些麻醉方式均有不完善的地方，如全身麻醉可引起心、腦血管相關(guān)并發(fā)癥，椎管內(nèi)麻醉引起低血壓，同時(shí)這類麻醉方式在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，患者不能很好的配合。經(jīng)超聲引導(dǎo)下PTVB是新興的麻醉方法，規(guī)避了椎管內(nèi)及全麻的部分禁忌證。具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）麻醉效果確切，圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，尤其是在麻醉后進(jìn)行體位變動(dòng)時(shí)，患者的并發(fā)癥少，并且患者可以自主配合體位。（2）術(shù)后患者可以早期下床活動(dòng)，有利于患者早期恢復(fù)。（3）減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加快了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率[6]。

如前所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉能夠阻滯同側(cè)軀體交感神經(jīng)但不能有效阻滯會(huì)陰區(qū)。而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要經(jīng)尿道置入導(dǎo)管，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)進(jìn)行沖洗，以保障手術(shù)術(shù)野及沖洗碎石殘?jiān)闹匾饔肹7]。在對(duì)患者進(jìn)行尿道置管時(shí)，由于操作時(shí)間短，創(chuàng)傷較小，一般對(duì)患者僅進(jìn)行心理安慰或給予小劑量鎮(zhèn)痛藥物，但患者仍有不適感[8]。因此，通過G組可以看出有12例患者的尿道刺激反應(yīng)程度達(dá)到了III級(jí)，尤其是男性患者因尿道長(zhǎng)、管徑細(xì)，彎曲多的解剖特點(diǎn)，反應(yīng)極為強(qiáng)烈。而GT組采用了胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合尿道黏膜麻醉方法，此方法均勻的將利多卡因乳劑涂沫在尿管或檢查器械上，等待5～10分鐘操作，明顯降低了尿道刺激癥的發(fā)生率，GT組尿道刺激反應(yīng)程度沒有III級(jí)，大多數(shù)患者都能較好的耐受置管引起的不適。GT組的兩種麻醉方法相輔相成，相得益彰，比其它麻醉方式在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合尿道黏膜麻醉在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中進(jìn)行輸尿管鏡檢和尿管置入時(shí)，患者無明顯尿道刺激癥狀，操作簡(jiǎn)單，方便，效果確切。

表 1 兩組患者的尿道刺激反應(yīng)程度[例（%）]

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

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