探討嚴(yán)重畸形精子癥患者助孕方式的選擇

蘇占營 ，吳成亮 ，辜敏 ，巢時(shí)斌 ，張琴

(九江市婦幼保健院，1、輔助生殖科，2、檢驗(yàn)科，江西 九江 332000)

試管嬰兒技術(shù)誕生初始主要解決女性不孕不育問題，伴隨著第二代試管嬰兒助孕技術(shù)（卵胞漿內(nèi)單精子注射：ICSI）的誕生，男性不孕不育問題的治療迎來曙光。1992年P(guān)alermo等人報(bào)道卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）獲得妊娠成功，這在男性不孕癥的治療中具有里程碑意義。伴隨此技術(shù)越來越成熟，人們運(yùn)用此技術(shù)以確保受精率的趨勢(shì)越來越明顯，此技術(shù)的適應(yīng)癥范圍不斷的擴(kuò)大以至于有被濫用的趨勢(shì)，由于此技術(shù)規(guī)避了常規(guī)受精過程中優(yōu)勝劣汰的自然選擇法則，人們?cè)絹碓綋?dān)心此技術(shù)被濫用所引起的嚴(yán)重后果。本文運(yùn)用該中心39對(duì)夫婦助孕結(jié)果來探討單純男性畸形精子癥患者并不都需要借助此技術(shù)來確保受精，將男性單純畸形精子癥列為此技術(shù)的適應(yīng)癥值得商榷?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料 篩選出該中心接受試管嬰兒治療的39對(duì)夫婦。男方均為嚴(yán)重畸形精子癥患者（依據(jù)WHO第五版精液常規(guī)分析SOP文件正常精子形態(tài)率均＜4%），精子診斷結(jié)果根據(jù)此文件，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：精子頭、頸、中段及尾部均正常的精子診斷為正常形態(tài)的精子。（精子頭為橢圓形，長為4.0-5.0μm，寬為 2.0-3.5μm，長寬比為 1.50-1.75；中段寬＜1μm，長度為頭部1.5倍左右；尾部長約45μm，形態(tài)自然平直，所有形態(tài)學(xué)處于臨界狀態(tài)的精子均列為異常）女方為年齡在25～37歲之間，各項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)正常，不孕原因僅為輸卵管因素。

1.2 方法

1.2.1 精子準(zhǔn)備 男性患者均在女性取卵當(dāng)日，手淫取精。精液通過精液洗滌、離心后取沉淀備用。

1.2.2 卵子準(zhǔn)備 女性患者采用控制性促排卵方案。首先用促性腺激素激動(dòng)劑降調(diào)節(jié)，用FSH果納芬或HMG超排至B超觀察下卵泡發(fā)育到至少有二個(gè)直徑≥18mm，肌注HCG1萬單位以促進(jìn)卵子成熟，36h后在陰道B超引導(dǎo)下取卵，采集的卵泡由實(shí)驗(yàn)室工作人員收集備用。

1.2.3 受精與早補(bǔ)救 依據(jù)患者簽署的助孕知情同意書，若采用卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）技術(shù)助孕，則收集卵子后2h在透明質(zhì)酸酶作用下去除顆粒細(xì)胞（拆蛋），將成熟卵母細(xì)胞（MⅡ卵子）放入配子培養(yǎng)液中，在6%CO2濃度及37℃環(huán)境下平衡2h后行卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）進(jìn)行受精。若要求采用常規(guī)體外受精技術(shù)助孕，則2h后在卵子周圍加入處理過后備用的精子，大約每枚卵子周圍5萬條活動(dòng)精子。采用常規(guī)受精的胚胎在受精6h后在透明質(zhì)酸酶作用下去除顆粒細(xì)胞 （拆蛋），觀察胚胎是否有第二極體排出，排出第二極體的胚胎達(dá)到胚胎總數(shù)的50%（含50%），則第二天進(jìn)行原核觀察。若未到50%則行卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）進(jìn)行補(bǔ)救受精，第二天進(jìn)行原核觀察。

1.2.4 胚胎觀察及指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 觀察并記錄受精后第1d受精卵的原核（PN）情況，此時(shí)受精卵可能呈現(xiàn)雙原核(2pn)、單原核(1pn)、多原核（≥3PN）以及無原核(0pn)四種情況的任何一種；繼續(xù)于受精后第2d和第3d觀察胚胎分裂情況并記錄分裂細(xì)胞數(shù)和碎片百分比，計(jì)算卵母細(xì)胞2PN受精率、2pn卵裂率、優(yōu)胚率.（優(yōu)質(zhì)胚胎為第三天來源于2pn的受精卵分裂為≥7細(xì)胞且碎片百分比≤20%的胚胎）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料組間均數(shù)比較偏態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 此研究共記入助孕患者39例，女方年齡 25～37 歲，平均(30±6．38)歲，共獲卵 448 枚（A：常規(guī)受精組 240 枚、B：?jiǎn)尉M 139 枚、C：補(bǔ)救組69枚）、2PN受精卵332枚（A：常規(guī)受精組177枚、B：?jiǎn)尉M 105枚、C：補(bǔ)救組 50枚）、2PN 受精卵卵裂316枚（A：常規(guī)受精組170枚、B：?jiǎn)尉M99枚、C：補(bǔ)救組 47枚）、優(yōu)質(zhì)胚胎 155枚（A：常規(guī)受精組83枚、B：?jiǎn)尉M51枚、C：補(bǔ)救組21枚）。2.2三組治療結(jié)果如下表：

表1 結(jié)果比較

3 討論

不孕不育患病率在育齡夫婦中逐年提高，而且這種趨勢(shì)在向低齡夫婦方向擴(kuò)大[1]，這些不孕患者人群中，由于精子畸形引起其不孕不育或者生育力低下比例很高，約為30%～40%，臨床以前往往診斷為不明原因不孕癥，其根源在于對(duì)精子形態(tài)異常認(rèn)識(shí)不夠及測(cè)定不準(zhǔn)[2]，現(xiàn)在采用的嚴(yán)格的精子形態(tài)學(xué)測(cè)定方法[3]。精子的形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能異常是造成男性不育的重要因素之一[4]，探討精子形態(tài)學(xué)檢查在輔助生殖技術(shù)中具有重要意義，精子結(jié)構(gòu)完整性是其生殖功能基礎(chǔ)，精子形態(tài)及結(jié)構(gòu)檢查對(duì)臨床男性不育的診斷治療和預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義，第五版《WHO人類精液分析實(shí)驗(yàn)室技術(shù)手冊(cè)》對(duì)精子正常形態(tài)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)[5]。相關(guān)研究表明大精子空泡與染色質(zhì)濃縮失敗緊密相關(guān)[6]，結(jié)果可能造成高水平的精子DNA損傷，導(dǎo)致胚胎發(fā)育過程中父系基因組表達(dá)異常，無法在4～8細(xì)胞階段完成對(duì)胚胎基因組的激活，使胚胎發(fā)育停滯等[7]。劉麗[8]等指出精子異常形態(tài)率與不良孕產(chǎn)史有相關(guān)性，精子畸形率高會(huì)導(dǎo)致反復(fù)性流產(chǎn)、胚胎發(fā)育停滯、胎兒孕中畸形等。近年來一些研究[9]指出精子DNA損傷和染色體異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有顯著相關(guān)性，然而精子畸形與其相關(guān)機(jī)理尚需進(jìn)一步研究及數(shù)據(jù)支持，有人采用WHO精子形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn)精子形態(tài)與受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率無關(guān)[10]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)畸形精子癥采用IVF、ICSI以及R-ICSI的受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前精子畸形程度對(duì)試管嬰兒的結(jié)局影響報(bào)道較少，還需要加大樣本量做進(jìn)一步研究，總之采用WHO第五版精子形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)在體外受精之前進(jìn)行精子形態(tài)評(píng)估[11-13]，可提高男性不育癥的診斷水平，可以對(duì)受精結(jié)果進(jìn)行預(yù)判，有助于選擇合適的體外受精方法[14，15]。

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