經皮血管腔內支架成形術聯合溶栓治療對主髂動脈狹窄或閉塞患者踝肱指數的影響

牛國浩, 錢俊甫, 李書旺

主髂動脈狹窄或閉塞（ASOD）是臨床上常見的血管退行性病變之一，好發(fā)于中老年人群，可引起下肢缺血，隨病情進展可導致下肢缺血壞死，甚至危及患者生命，嚴重影響患者的身體健康。目前，外科手術是治療ASOD主要的方法，傳統(tǒng)開放性術式雖可有效開通閉塞血管段，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，導致患者術后恢復慢[1]。而近年來，隨著介入技術的發(fā)展，經皮血管腔內支架成形術（PTA）具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，已逐漸被應用于ASOD中，但其臨床療效仍存在較大的爭議[2]。同時，溶栓治療是治療血管動脈硬化疾病常用的方法之一，有利于溶解閉塞血管中存在的血栓[3]。對此，本研究通過給予患者PTA聯合溶栓治療，探討其對ASOD患者療效及踝肱指數的影響，現報道如下。

1 資料與方法

一般資料：前瞻性選取2012-06至2015-06期間我院確診治療的ASOD患者100例。納入標準：（1）符合《主髂動脈硬化閉塞癥手術與介入治療指南》中的ASOD診斷標準且外周動脈疾病處理的泛大西洋協(xié)作組織（TASC）Ⅱ分型為B、C、D型[4]；（2）患者簽署知情同意書；（3）無精神病病史、年齡＞18歲。排除標準：（1）妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤者；（2）拒絕或中途退出本次研究者；（3）就診前1個月有抗凝、免疫、抗感染等治療史；（4）有肺、肝、腦等嚴重性疾病。依據治療方法按入院順序在遵從1:1比例下分為傳統(tǒng)外科手術治療組和PTA聯合溶栓治療組，每組50例，本次研究已經我院倫理委員會審批且通過，所有患者資料均收集完整。

方法：傳統(tǒng)外科手術治療組患者給予傳統(tǒng)外科手術治療[5]，近遠端阻斷腹主動脈并切開取栓，對于近腎動脈水平閉塞者，近端切斷左腎靜脈以充分顯露腹主動脈、雙腎動脈后取栓，腹主動脈—雙髂動脈重建人工血管，近端采用與患肢腘動脈行端側吻合，遠端采取人工血管與健側髂外動脈端—側吻合。PTA聯合溶栓治療組患者先給予PTA治療[6]，經 直徑0.089 cm、長150 cm的超滑導絲引導將4F單彎導管送至閉塞段血管近側，在導絲、導管的配合下逐漸開通閉塞段至導管達至閉塞遠端血管部位，換置入超硬導絲（260 mm），以直徑 4～6 mm 球囊導管行預擴張、置入適宜尺寸的血管支架（6～8 mm），支架需兩端＞閉塞血管約10 mm，對狹窄程度＞30%者，再行球囊擴張后支架擴張，若患者出現明顯疼痛，需馬上降低壓力泵的壓力 值，以免出現血管爆裂，完畢后給予溶栓治療，即于支架近心端留置豬尾巴導管48 h后，經靜脈泵通過豬尾巴導管輸注尿激酶注射液（天津生物化學制藥有限公司，國藥準字H12020491，25萬U）50～100萬U/d溶栓，本組平均用量（76.34±10.23）U/d，豬尾巴導管留置5～8 d，本組平均留置（6.42±0.63）d，術后每8 h監(jiān)測凝血指標并維持凝血酶原時間國際標準化比值（INR ）＜2.0，術畢術后處理同傳統(tǒng)外科手術治療組。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：TASC：泛大西洋協(xié)作組織；PTA：經皮血管腔內支架成形術

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指標觀察和標準：所有患者于術后1個月內門診隨訪，行動脈超聲、節(jié)段性測壓、計算機斷層掃描血管造影（CTA） 等檢查踝肱指數、髂動脈通暢等情況，然后每3個月隨訪1次，持續(xù)3年，統(tǒng)計分析所有患者手術時間、術中出血量、下床時間、住院時間、并發(fā)癥和1、2、3年髂動脈通暢、保肢情況 及術前術后踝肱指數、步行距離等情況；其中髂動脈通暢[7]需結合患者自身感受、體格檢查及癥狀是否復發(fā)、遠端動脈搏動有無消失、超聲檢查、踝肱指數等進行綜合評價，并發(fā)癥包括腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等。

統(tǒng)計學處理方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數據，對計數資料比較采用χ2檢驗，對等級資料比較采用秩和Z檢驗，對計量資料采用t檢驗，以均數±標準差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組一般資料比較（表1）：傳統(tǒng)外科手術治療組：男27例、女23例，年齡46～75歲，病變段長度1～14 cm，狹窄程度70%～100%，PTA聯合溶栓治療組：男29例、女21例，年齡45～74歲，病變段長度1～14 cm，狹窄程度70%～100%，兩組在性別、年齡、合并癥、病變段長度、狹窄程度、TASC Ⅱ分型等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

兩組手術時間、術中出血量、下床時間、住院時間比較（表2）:PTA聯合溶栓治療組手術時間、術中出血量、下床時間、住院時間明顯低于傳統(tǒng)外科手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、下床時間、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、下床時間、住院時間比較（±s）

注：PTA：經皮血管腔內支架成形術

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兩組并發(fā)癥比較 :在腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況方面，PTA聯合溶栓治療組分別為0例、1例、1例、0例，發(fā)生率為4.00%（2/50），傳統(tǒng)外科手術治療組分別為2例、2例、4例、2例，發(fā)生率為20.00%（10/50），PTA聯合溶栓治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.061，P=0.019）。

兩組踝肱指數、步行距離比較（表3）:傳統(tǒng)外科手術治療組和PTA聯合溶栓治療組術前踝肱指數、步行距離基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），傳統(tǒng)外科手術治療組和PTA聯合溶栓治療組術后踝肱指數、步行距離明顯高于術前（P＜0.001）；PTA聯合溶栓治療組術后踝肱指數、步行距離明顯高于傳統(tǒng)外科手術治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表3 兩組患者踝肱指數、步行距離比較（±s）

表3 兩組患者踝肱指數、步行距離比較（±s）

注：PTA：經皮血管腔內支架成形術

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兩組通暢、保肢情況比較:在1、2、3年累積通暢率、保肢率方面，傳統(tǒng)外科手術治療組1、2、3年通暢率分別為 96.00%（48/50）、90.00%（45/50）、86.00%（43/50），保肢率分別為100.00%（50/50），96.00%（48/50）、92.00%（46/50）。PTA聯合溶栓治療組1、2、3年通暢率分別為92.00%（46/50）、86.00%（43/50）、 80.00%（40/50），保肢率分別為98.00%（49/50）、94.00%（47/50）、88.00%（44/50），兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

ASOD是一種常見的血管動脈硬化疾病，可導致患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀，其中傳統(tǒng)外科手術是其常用的治療方法，動脈旁路移植術則是ASOD的首選傳統(tǒng)外科術式，通過借助人造血管轉流病變血管血流，還可有緩解患者的臨床癥狀，且其近遠期血管通暢率高[8，9]。但有研究顯示，傳統(tǒng)外科手術為開放性手術，其術中造成的切口大、游離腹內組織多、范圍大等特點，會對患者造成較大的損傷，尤其是對年齡大、合并基礎病的患者，常易引起多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的術后康復[10，11]。

有研究表明，PTA是近年來新型的介入術式之一，因其創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡單等優(yōu)點已逐漸被臨床所接受，且隨著介入技術和器材的不斷進步，其即時療效顯著，可有效開通患者的閉塞血管[12，13]。但有研究顯示，在介入治療血管動脈硬化疾病中，其雖可有效開通閉塞血管，但術后通過抗凝、抗血小板等治療后，仍有部分患者未能完全、有效地清除血管中的血栓，易導致再狹窄、閉塞的發(fā)生，導致遠期開通效果欠佳[14]。也有研究表明，PTA治療ASOD的遠期通暢率較低，其3年通暢率約為60%～75%，提示其在臨床應用中存在一定的局限性和爭議[15]。而溶栓治療是治療血管閉塞疾病常用的一種方法，通過溶栓藥物可有效溶解血管中的血栓，如尿激酶，通過直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，可催化裂解纖溶酶原成纖溶酶而溶解閉塞血管中的血栓，且具有良好的臨床療效[16]。

對此，本研究通過分別給予患者傳統(tǒng)外科手術和PTA聯合溶栓治療，發(fā)現PTA聯合溶栓治療組手術時間、術中出血量、下床時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科手術治療組，傳統(tǒng)外科手術治療組和PTA聯合溶栓治療組術后踝肱指數、步行距離明顯高于術前，PTA聯合溶栓治療組術后踝肱指數、步行距離明顯高于傳統(tǒng)外科手術治療組，表明PTA聯合溶栓治療可有效減少患者手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，有利于患者身體恢復及提高近期療效。這可能是由于傳統(tǒng)外科手術中，雖可有效開通閉塞血管，但ASOD為全身性病變，且患者年齡偏大、多常合并糖尿病、高血壓等疾病，開放性手術大范圍、深度游離腹內組織，不僅手術時間長，還會對患者機體造成的嚴重的創(chuàng)傷[17，18]，導致術中嚴重出血，甚至引起腎損害、多器官功能障礙、切口感染、呼吸功能不全等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響患者的血管彈性恢復和身體恢復，表現為術后踝肱指數較低，步行距離、下床時間、住院時間較短，從而影響患者的近期療效。而在PTA聯合溶栓治療中，通過穿刺介入的方式進行閉塞血管開通，其操作簡單，且可有效避免開放性手術中對機體造成的創(chuàng)傷[19]，有利于減少對腹內組織的干擾、損傷，進而降低上述并發(fā)癥發(fā)生的風險，為患者術后恢復提供更良好的條件。而本研究中，傳統(tǒng)外科手術治療組和PTA聯合溶栓治療組1、2、3年累積通暢率、保肢率基本相近，表明PTA聯合溶栓治療ASOD也具有良好的遠期療效；這可能是由于研究中通過球囊擴張動脈血管，可為導致開通閉塞血管段創(chuàng)造更充足的手術操作空間，使導絲可充分、有效地開通血管內血栓，且支架置入后血栓被擠壓至血管壁而不易脫落，再通過留置豬尾巴導管輸注尿激酶，可使藥物直達血管血栓部位，對被固定的殘留血栓進行溶解[20]，不僅可有效清除介入術后殘留的血栓，有利于避免術后血栓的再次形成而減少血管再狹窄或閉塞以確保血管的通暢率，且血栓被固定后再進行溶栓，不會使血栓不穩(wěn)而易發(fā)生脫落，具有良好的安全性，因此，有利于維持下肢良好的血供及避免脫落血栓栓塞下肢血管，從而可有效確?；颊叩倪h期療效。

綜上所述，與傳統(tǒng)外科手術比較，PTA聯合溶栓治療ASOD也具有良好的遠期療效，且可有效減少患者手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥，有利于患者身體恢復及提高近期療效，值得臨床作進一步推廣。

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