過渡性經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)在治療危重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的臨床應(yīng)用
——單中心經(jīng)驗(yàn)

王墨揚(yáng)，宋光遠(yuǎn)，裴漢軍，王媛，張倩，牛冠男，周政，張昊，張文佳，王建德，呂濱，吳永健，喬樹賓，楊躍進(jìn)，高潤(rùn)霖

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（PBAV）作為重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的介入治療方法在上世紀(jì)80年代開始廣泛使用，但由于術(shù)后瓣膜狹窄復(fù)發(fā)率高且不改善預(yù)后，臨床價(jià)值受到質(zhì)疑。在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）及外科技術(shù)高速發(fā)展的今天，PBAV為病情極危重暫不適合TAVR及外科瓣膜手術(shù)的患者提供了過渡性治療的選擇。針對(duì)TAVR開展以來發(fā)現(xiàn)我國(guó)患者在臨床及主動(dòng)脈根部解剖均存在特殊性，本文旨在對(duì)于我中心近年開展過渡性PBAV以來患者特點(diǎn)、手術(shù)效果及其預(yù)后情況做一分析總結(jié)。

1 資料與方法

研究人群：回顧性分析2011-03至2017-03在阜外醫(yī)院行過渡性PBAV的37例危重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的臨床資料，其中男性患者23例，女性患者14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）瓣膜病治療指南的重度主動(dòng)脈瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在外科手術(shù)禁忌證或風(fēng)險(xiǎn)極高危，同時(shí)暫時(shí)不宜實(shí)施TAVR：①處于危急狀態(tài)，合并心原性休克或需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣的嚴(yán)重肺水腫；②左心室射血分?jǐn)?shù)過低（≤30%）；③嚴(yán)重衰弱狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心室血栓形成；（2）不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療或有嚴(yán)重出血傾向；（3）感染、重度貧血（血紅蛋白＜60 g/L）；（4）腦血管事件的急性期；（5）30 天以內(nèi)的急性心肌梗死；（6）嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病，如左主干合并三支病變未行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或術(shù)后橋血管閉塞；（7）患者及家屬拒絕手術(shù)或放棄治療；（8）嚴(yán)重外周血管疾?。唬?）對(duì)比劑過敏。

手術(shù)方法：均簽署知情同意書，常規(guī)消毒穿刺麻醉，植入臨時(shí)起搏器，建立股動(dòng)脈入路，導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣。所有患者均采用Numed球囊（美國(guó)霍普金盾公司產(chǎn)品），球囊型號(hào)依據(jù)冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）瓣環(huán)及瓣環(huán)上水平平均內(nèi)徑（瓣環(huán)上水平定義為瓣環(huán)水平上方瓣膜鈣化及增生最為嚴(yán)重平面）進(jìn)行選擇（圖1），以瓣環(huán)上水平內(nèi)徑為選擇球囊內(nèi)徑上限，如鈣化過重則較瓣環(huán)上水平內(nèi)徑減少1～2 mm作為球囊內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)。以180次/min的速率快速心室起搏條件下進(jìn)行擴(kuò)張。完成后負(fù)壓球囊撤出，常規(guī)止血包扎[1]。

圖1 瓣環(huán)上水平測(cè)量（鈣化及增生最為嚴(yán)重平面,充分考慮鈣化及增生瓣膜擴(kuò)張后位移程度進(jìn)行的估算測(cè)量）

實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：行冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，并通過3mensio軟件由同一有經(jīng)驗(yàn)的測(cè)量人員進(jìn)行分析測(cè)算。于術(shù)后即刻、24小時(shí)、術(shù)后7天行超聲心動(dòng)圖檢查。在PBAV術(shù)前及術(shù)后1周檢測(cè)N末端B型利鈉肽原（NT-pro BNP），其正常值為＜400 ng/L。

院內(nèi)及出院隨訪：記錄院內(nèi)發(fā)生的所有不良事件，并在出院后通過門診及電話隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，手術(shù)前后計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)于樣本量小于40的計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用Fisher精確概率法。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基礎(chǔ)臨床特征（表1）：本組患者平均年齡（73.7±11.7）歲[其中20例（54%）超過75歲]，平均美國(guó)心胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分屬高危為（8.2±2.4）%，所有患者均有AS導(dǎo)致的臨床癥狀，其中100%有心力衰竭癥狀，19例（51.4%）需要血管活性藥物維持循環(huán)。主要合并癥包括冠心病12例（32.4%）、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病9例（24.3%）、慢性腎功能不全6例（16.2%），有16例（43.2%）患者的左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%。

表1 37例患者的基線臨床特征（±s）

表1 37例患者的基線臨床特征（±s）

注：BMI:體重指數(shù)；STS:美國(guó)心胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)；NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；LVED: 左心室舒張末內(nèi)徑。1mmHg=0.133 kPa

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基線CT測(cè)量結(jié)果：除7例患者因術(shù)前病情無法耐受CT檢查外，其余30例均進(jìn)行主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查（表2）?；颊甙耆~分型復(fù)雜，二葉式主動(dòng)脈瓣比例高。根據(jù)Jilaihawi等[2]2016年提出二葉式主動(dòng)脈瓣分型方法，二葉式主動(dòng)脈瓣15例（無脊二葉瓣11例，帶脊4例），三葉瓣15例（其中2例為功能性二葉瓣），瓣膜鈣化嚴(yán)重[鈣化體積CT 值 850（HU850）=（856.0±658.2）mm3]，瓣環(huán)平均內(nèi)徑為（25.4±3.0）mm。二葉瓣患者較三葉瓣患者升主動(dòng)脈擴(kuò)張更為明顯，瓣葉鈣化更重，左冠狀動(dòng)脈開口更高。

表2 30例患者術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)測(cè)量結(jié)果（±s）

表2 30例患者術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)測(cè)量結(jié)果（±s）

注：BiAV：二葉式主動(dòng)脈瓣；TAV：三葉式主動(dòng)脈瓣；HU-850：CT值850

BiAV(n=15)項(xiàng)目 全部(n=30)TAV(n=15)P值(BiAV vs TAV)瓣環(huán)長(zhǎng)徑 (mm) 28.6±3.9 28.7±3.9 28.7±4.0 0.964瓣環(huán)短徑 (mm) 22.2±2.5 22.5±2.6 22.0±2.5 0.524瓣環(huán)平均內(nèi)徑 (mm) 25.4±3.0 25.6±3.1 25.3±3.0 0.770瓣環(huán)周長(zhǎng) (mm) 80.6±6.9 81.0±9.9 80.5±9.8 0.883瓣環(huán)上水平周長(zhǎng) (mm) 66.3±74.8 69.1±6.6 62.8±19.9 0.276竇部?jī)?nèi)徑 (mm) 32.6±3.6 33.9±3.8 31.5±3.2 0.066升主動(dòng)脈最大內(nèi)經(jīng) (mm) 42.7±6.5 45.5±5.5 39.7±6.4 0.012左冠狀動(dòng)脈開口高度 (mm)15.0±4.2 16.7±4.4 13.7±3.4 0.047右冠狀動(dòng)脈開口高度 (mm)16.4±3.1 16.7±3.2 16.1±3.1 0.617主動(dòng)脈瓣葉鈣化體積HU-850 (mm3)856.0±658.2 1 123.3±768 613.5±430.4 0.042

術(shù)中情況：4例危重患者采用全身麻醉及氣管插管，其余33例采用鎮(zhèn)靜加局部麻醉。37例均采用股動(dòng)脈入路其中右側(cè)主入路34例，左側(cè)主入路3例，并均成功實(shí)施PBAV。其中2例患者使用內(nèi)徑16 mm球囊，6例患者使用內(nèi)徑18 mm球囊，24例患者使用內(nèi)徑20 mm球囊，5例患者使用內(nèi)徑22 mm球囊。平均手術(shù)時(shí)間為（63.8±15.5）min；33例僅擴(kuò)張1次，4例因首次球囊擴(kuò)張不充分或移位，以同型號(hào)球囊進(jìn)行二次擴(kuò)張。術(shù)中使用球囊內(nèi)徑與瓣環(huán)上水平平均內(nèi)徑相當(dāng)（P=0.128），而小于瓣環(huán)平均內(nèi)徑（P＜0.001）。（瓣環(huán)上平均內(nèi)徑 ：球囊內(nèi)徑=1.1±0.1，瓣環(huán)平均內(nèi)徑 ：球囊內(nèi)徑 =1.3±0.2）。

圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變：術(shù)后即刻超聲主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差（37.4±14.4）mmHg較基線期（55.1±22.9）mmHg有明顯下降（P＜0.001），7天后平均跨瓣壓差（44.8±17.8）mmHg有所回升，但較術(shù)后即刻相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.958），與基線期比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后7天超聲較基線期主動(dòng)脈瓣瓣口面積增加明顯（P=0.012），主動(dòng)脈瓣最大流速、主動(dòng)脈瓣最大跨瓣壓差及主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差明顯減低（P均＜0.01），左心室射血分?jǐn)?shù)顯著增加（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主動(dòng)脈瓣反流量≥中度患者及左心室舒張末期內(nèi)徑與基線期比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 37例圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)（經(jīng)胸超聲數(shù)據(jù)）及心功能變化（±s）

表3 37例圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)（經(jīng)胸超聲數(shù)據(jù)）及心功能變化（±s）

注：NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)。-:無。1 mmHg=0.133 kPa

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住院期間主要并發(fā)癥：（1）死亡4例（10.8%）：其中2例為術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常；1例合并慢阻肺患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，死于呼吸循環(huán)衰竭；1例患者術(shù)后出現(xiàn)腰部劇痛，行主動(dòng)脈CT排除夾層及腹膜后血腫后猝死，但拒絕進(jìn)一步尸檢明確死因。（2）主動(dòng)脈瓣重度反流：1例患者術(shù)前中度反流，球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)反流量增加，心力衰竭癥狀加重，于術(shù)后1周行TAVR后改善。（3）心律失常：5例患者出現(xiàn)術(shù)后一過性完全性左束支阻滯，24小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)竇性停搏，安裝永久起搏器。（4）血管并發(fā)癥：1例患者出現(xiàn)術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血，經(jīng)加壓包扎處理后出血停止。本組患者中未出現(xiàn)卒中、瓣環(huán)破裂、心肌梗死等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

圍術(shù)期心臟功能評(píng)估：對(duì)比基線期，術(shù)后7天患者NYHA心功能分級(jí)明顯改善（P＜0.001）（表3），術(shù)后 7天 NT-proBNP（6 947.0±7 379.0）ng/ml對(duì)比基線 NT-proBNP（8 513.5±6 540.6）ng/ml有明顯改善（P=0.028），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

過渡到瓣膜置換術(shù)及隨訪情況：本組患者通過PBAV術(shù)后平均隨訪時(shí)間（16.5±11.1）個(gè)月，共有13例（35.1%）患者最終過渡到瓣膜置換術(shù)治療。其中7例（18.9%）患者接受TAVR治療，6例（16.2%）患者進(jìn)行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR），余24例患者僅為藥物保守治療。本組過渡到SAVR 患者PBAV術(shù)前STS評(píng)分為（7.4±3.4）%，外科手術(shù)前再次進(jìn)行STS評(píng)分為（5.3±2.1）%。隨訪期間共10例患者死亡，除住院期間死亡4例外，其余6例中5例患者為藥物保守治療患者，均在PBAV術(shù)后6個(gè)月至12個(gè)月期間因心力衰竭加重心原性休克死亡。1例為外科瓣膜置換術(shù)后惡性心律失常死亡。

3 討論

隨著TAVR時(shí)代的到來，PBAV作為有效過渡手段重現(xiàn)了臨床價(jià)值和生機(jī)[3]，同時(shí)對(duì)于我國(guó)患者主動(dòng)脈根部的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，亟需總結(jié)適合的PBAV方法和經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合臨床情況分析其安全有效性及過渡到瓣膜置換術(shù)的規(guī)律。

有效性方面，Morretti等[4]在2015年報(bào)道了一組迄今樣本量最大的（811例）研究，結(jié)果提示PBAV術(shù)后最大跨瓣壓差及瓣口面積均有明顯改善（P＜0.01）。我中心自TAVR開展以來同時(shí)開始進(jìn)行PBAV治療[5]，本組患者通過PBAV術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及NYHA心功能分級(jí)、NT-proBNP等心臟功能指標(biāo)明顯改善，并有超1/3的患者最終過渡到經(jīng)導(dǎo)管或外科瓣膜置換術(shù)，其初步結(jié)果表明該方法可以有效改善患者心臟功能及臨床癥狀，具有過渡治療價(jià)值。

安全性方面，Bashore等[6]在1991年報(bào)道一組674例PBAV患者總體嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%，而近30年報(bào)道在院期間死亡率在1%～10%[7]。本組患者總體嚴(yán)重并發(fā)癥比例為18.9%，且本組均屬基線期一般狀況極差，多需要血管活性藥物維持循環(huán)的暫不適合瓣膜置換術(shù)的患者，所以術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高于TAVR時(shí)代前單純球囊擴(kuò)張患者。其中兩例術(shù)后出現(xiàn)低血壓及惡性心律失常，總結(jié)我中心經(jīng)驗(yàn)，由于擴(kuò)張后血流動(dòng)力學(xué)改變，參考心功能耐受程度前提下應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充容量避免低血壓、低灌注情況并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)應(yīng)用抗心律失常藥物可有效改善相關(guān)并發(fā)癥[1]。

PBAV及TAVR均為“非直視”瓣膜介入手術(shù)，其術(shù)前對(duì)于主動(dòng)脈根部的解剖結(jié)構(gòu)做綜合影像學(xué)評(píng)估的重要性已經(jīng)成為共識(shí)，其中主動(dòng)脈根部CT為核心檢查手段[8]。既往西方報(bào)道二葉式主動(dòng)脈瓣僅占介入治療患者2%～10%，而我國(guó)主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者二葉式主動(dòng)脈瓣比例可達(dá)40%以上，鈣化程度幾乎三倍于西方患者[9]。本組患者根部測(cè)量結(jié)果符合上述特點(diǎn)，且二葉式主動(dòng)脈瓣患者的鈣化程度、升主動(dòng)脈擴(kuò)張程度較三葉瓣更為嚴(yán)重。Kochman等[10]在2015年提出重度鈣化主動(dòng)脈瓣膜真正決定狹窄程度的鈣化增生最重水平面通常位于瓣環(huán)上的理念在中國(guó)二葉瓣TAVR實(shí)踐中得以佐證，同樣作為PBAV選擇球囊型號(hào)及擴(kuò)張策略也要充分參考中國(guó)患者的特殊解剖形態(tài)，從而避免瓣環(huán)膜裂、心包填塞等并發(fā)癥發(fā)生。既往西方研究強(qiáng)調(diào)術(shù)后平均跨瓣壓差下降應(yīng)超過50%，故多根據(jù)超聲瓣環(huán)選擇1：1型號(hào)球囊或球囊內(nèi)徑超過左心室流出道內(nèi)徑10%以保證球囊擴(kuò)張效果[7]。但本組患者使用球囊內(nèi)徑和瓣環(huán)上平均內(nèi)徑相關(guān)性較好，均小于瓣環(huán)平均內(nèi)徑。雖術(shù)后壓差較術(shù)前下降達(dá)到50%僅為14例（37.8%），但由于患者術(shù)前心功能低下，術(shù)前跨瓣壓差可出現(xiàn)低壓差-低流速情況，隨著心臟功能改善，術(shù)后壓差通常變化不大甚至有不降反升情況，且患者血流動(dòng)力學(xué)改善明顯，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯升高。NT-proBNP及臨床癥狀、心臟功能改善明顯。而使用小球囊對(duì)于二葉式主動(dòng)脈瓣比例高，合并重度鈣化的中國(guó)患者可有效減少術(shù)后大量反流發(fā)生，減少瓣環(huán)膜裂、心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。但目前尚存在瓣環(huán)上水平標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一問題，隨著測(cè)量技術(shù)的完善，該標(biāo)準(zhǔn)也將進(jìn)一步規(guī)范。

本組過渡SAVR 患者PBAV術(shù)前STS評(píng)分高，經(jīng)球囊擴(kuò)張后外科手術(shù)前再次進(jìn)行STS有明顯下降。分析其原因，對(duì)于非心臟合并癥較多患者在PBAV后STS評(píng)分改善不明顯，而合并癥少但由于心功能差、需血管活性藥物支持等原因?qū)е碌腟TS評(píng)分高的患者在術(shù)后評(píng)分改善明顯，故該類患者在PBAV術(shù)后過渡到SAVR可能性更大。對(duì)于本組患者過渡到TAVR偏低同樣存在瓣膜尚未上市等客觀因素影響。

結(jié)論：本研究顯示在危重主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者中PBAV作為可行的過渡治療方式，為瓣膜置換手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)，針對(duì)我國(guó)二葉式主動(dòng)脈瓣比例高及瓣膜鈣化程度高特點(diǎn)選擇小球囊進(jìn)行擴(kuò)張安全有效，隨著TAVR技術(shù)的不斷進(jìn)步，過渡性PBAV也會(huì)進(jìn)一步凸顯價(jià)值，但目前總體病例數(shù)較少，需要更多臨床實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足。

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