應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷對患者傷后蛋白質(zhì)代謝影響研究*

高 鵬，吳 喆

西安高新醫(yī)院急診科(西安 710075)

應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷對患者傷后蛋白質(zhì)代謝影響研究*

高 鵬，吳 喆

西安高新醫(yī)院急診科(西安 710075)

*陜西省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項(xiàng)目(2014JM4086)

目的：探討嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療對患者傷后蛋白質(zhì)代謝的影響。方法：選取嚴(yán)重創(chuàng)傷患者80例，按照完全隨機(jī)比法分為對照組和試驗(yàn)組各40例。對照組患者給予常規(guī)方法進(jìn)行治療，試驗(yàn)組患者則給予胰島素強(qiáng)化治療進(jìn)行治療，比較兩組患者血糖、前白蛋白水平的變化情況以及血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸平變化情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者1 d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組3 d、7 d、14 d支鏈氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組1 d時支鏈氨基酸、芳香族氨基酸水平與對照組患者比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)重創(chuàng)傷相較于常規(guī)方法治療更好的穩(wěn)定了血糖水平，有效的降低了應(yīng)激性高血糖的直接毒性作用。此外還能有效維持血漿前白蛋白水平，提高支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的水平提示胰島素強(qiáng)化治療能進(jìn)一步加強(qiáng)蛋白合成，增強(qiáng)機(jī)體功能，改善預(yù)后。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常常處于應(yīng)激狀態(tài)，在該狀態(tài)下存在高代謝反應(yīng)，蛋白質(zhì)發(fā)生分解代謝大于合成代謝，這是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病變對神經(jīng)產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能改變所導(dǎo)致的，而蛋白質(zhì)時人體功能發(fā)揮的基本單位，患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)，使得營養(yǎng)支持必須輔以代謝支持，否則血糖會在短時間急劇升高，造成應(yīng)激性高血糖的直接毒性作用[1-3]。為了探討嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療對患者傷后蛋白質(zhì)代謝的影響，將我院收治的80例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行臨床治療研究，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年1月至2016年3月入院的嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者80例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各40例。所有患者均滿足《危重癥醫(yī)學(xué)》中關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷之標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)確診，在ICU住院治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，且損傷嚴(yán)重度評分(ISS)≥20分；排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：原有糖尿病、器官功能不全、腫瘤及應(yīng)用免疫抑制劑者 。其中，試驗(yàn)組男24例，女16例，年齡23～64歲，平均年齡(44.6±3.9)歲，體重47～62 kg，平均體重(52.2±8.5)kg；多發(fā)傷患者11例，其中車禍傷19例，墜落傷5例、刀刺傷5例 。對照組男25例，女15例，年齡23～60歲，平均年齡(47.7±5.5)歲，體重41～64 kg，平均體重(49.1±3.8)kg；多發(fā)傷患者18例，其中車禍傷15例，墜落傷4例、刀刺傷3例。兩組患者的性別、年齡、體重、創(chuàng)傷情況等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均按創(chuàng)傷常規(guī)治療原則進(jìn)行治療，包括抗休克、復(fù)蘇、止血、手術(shù)、機(jī)械通氣、抗感染等，營養(yǎng)支持治療均相同，臥床休息采用平臥位。

2.1 對照組:應(yīng)用胰島素靜脈注射胰島素，目標(biāo)是將血糖控制在10～11.1 mmol/L以內(nèi)。具體方案：病人進(jìn)入ICU后每2 h監(jiān)測血糖1次，當(dāng)血糖大于11.1 mmol/L時,應(yīng)用胰島素泵靜脈注射，2～4個單位胰島素；當(dāng)監(jiān)測血糖在10～11.1 mmol/L時，胰島素速度減少到1～2個單位；當(dāng)血糖進(jìn)一步控制在9～10 mmol/L以內(nèi)時，胰島素速度再次減少0.5～1個單位。

2.2 試驗(yàn)組:以Van Den BergheIIT方案為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用胰島素泵注射胰島素將血糖嚴(yán)格控制在4.4～6.1 mmol/L范圍內(nèi)。如下：病人進(jìn)入ICU后每1～2 h監(jiān)測血糖一次，當(dāng)血糖大于11.1 mmol/L時,處理同對照組，以2～4單位速度開始注射胰島素；當(dāng)監(jiān)測血糖仍大于7.8 mmol/L時，胰島素增加1個單位；當(dāng)監(jiān)測血糖仍在6.1～7.8 mmol/L，繼續(xù)增加1個單位胰島素；當(dāng)血糖接近正常范圍時，采用維持劑量調(diào)整胰島素到0.5～1個單位，同時密切監(jiān)測血糖水平；當(dāng)血糖正常時胰島素用量維持不變；當(dāng)血糖迅速下降低于3.3～4.4 mmol/L時，立即停止注射胰島素；當(dāng)血糖不再繼續(xù)下降，胰島素用量減少到維持劑量的一半。在實(shí)施胰島素強(qiáng)化治療時，一定密切檢測血糖以防低血糖的發(fā)生。

3 觀察指標(biāo) 分別于治療后1 d、治療后3 d、治療后7 d、治療后14 d動態(tài)觀察兩組患者支鏈氨基酸、芳香族氨基酸水平。治療后1 d、治療后7 d、治療后14 d動態(tài)觀察兩組患者血糖、前白蛋白。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床總有效率比較 試驗(yàn)組患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者1d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸平變化情況 試驗(yàn)組3 d、7 d、14 d支鏈氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組1 d時支鏈氨基酸、芳香族氨基酸水平與對照組患者比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者血糖、前白蛋白水平的變化情況

注：與試驗(yàn)組比較，△P<0.05

表2 兩組患者血漿支鏈氨基酸和芳香族氨基酸平變化情況(mmol/L)

注：與試驗(yàn)組比較，△P<0.05

討 論

重度創(chuàng)傷患者傷后，尤其是合并有感染情況的患者代謝十分紊亂，胰島素分泌相對不足并且往往伴有胰島素抵抗，創(chuàng)傷期間患者高糖血癥的持續(xù)存在，持續(xù)的高血糖狀態(tài)可能引起感染增加、創(chuàng)傷恢復(fù)延緩[6-7]；同時還因?yàn)橐葝u素的缺乏出現(xiàn)三大營養(yǎng)物質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪、糖類代謝紊亂，生成大量酮體；糖氧化障礙，不能很好地處理酮體，機(jī)體可出現(xiàn)酮血癥與酸中毒[8]，為了避免胰島素水平劇烈波動，有效地控制血糖水平，降低高血糖毒性作用，并且逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，強(qiáng)化胰島素治療通過輸液泵持續(xù)泵入胰島素，并動態(tài)調(diào)節(jié)血糖，維持正氮平衡，使物質(zhì)代謝和能量代謝維持相對恒定，從而將機(jī)體從代謝紊亂狀態(tài)中恢復(fù)過來[9]。胰島素可通過降低應(yīng)激性高血糖的直接毒性作用。糾正脂質(zhì)代謝異常，降低氧自由基產(chǎn)生，對內(nèi)皮細(xì)胞，上皮細(xì)胞，免疫細(xì)胞和線粒體等細(xì)胞器都具有保護(hù)作用[10]。強(qiáng)化胰島素治療還可以使CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)上調(diào)，從而顯著增強(qiáng)單核細(xì)胞噬菌能力，改善免疫防御反應(yīng)[11]。同時通過對代謝的調(diào)節(jié)逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷后高分解而造成的負(fù)氮平衡狀態(tài)，增強(qiáng)蛋白質(zhì)合成，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后組織愈合，降低創(chuàng)傷后免疫抑制情況的發(fā)生[12]。嚴(yán)重創(chuàng)傷常常伴有過度炎癥反應(yīng)的作用。胰島素可通過信號途徑抑制NF-KB信號偶聯(lián)通路，抑制促炎細(xì)胞因子分泌以及HMGBl表達(dá)，降低反應(yīng)氧自由基和急性相蛋白產(chǎn)生[13]。本研究中，試驗(yàn)組患者7 d、14 d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者1d的血糖、前白蛋白水平情況較對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見通過強(qiáng)化胰島素治療通過輸液泵持續(xù)泵入胰島素，更加有效的調(diào)節(jié)了血糖，增加了氨基酸的含量，維持正氮平衡，使機(jī)體避免電解質(zhì)以及營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，為機(jī)體儲備了能量，減少了酮血癥與酸中毒對機(jī)體的損害。另外，試驗(yàn)組3 d、7 d、14 d支鏈氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組3 d、7 d、14 d芳香族氨基酸水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者1 d時支鏈氨基酸、芳香族氨基酸水平與對照組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這是因?yàn)橐葝u素促進(jìn)了能量儲存，使血糖水平下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和脂肪儲存，防止蛋白質(zhì)的過度分解 。

綜上所述胰島素強(qiáng)化治療相較于常規(guī)方法治療更好的穩(wěn)定了血糖水平，有效的降低了應(yīng)激性高血糖的直接毒性作用。此外還能有效維持血漿前白蛋白水平，提高支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的水平提示胰島素強(qiáng)化治療能進(jìn)一步加強(qiáng)蛋白合成，增強(qiáng)機(jī)體功能，改善嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后。

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(收稿：2017-05-11)

Effectsofintensiveinsulintherapyonproteinmetabolisminpatientswithseveretrauma

Gao Peng, Wu Zhe

Emergency Department of Xi’an Gao xin (Xi’an 710075)

Objective: To investigate the effect of intensive insulin therapy on protein metabolism in patients with severe trauma. Methods: A total of 80 patients with severe trauma admitted were randomly divided into two groups. The patients in the control group were treated with conventional methods. The patients in the experimental group were treated with insulin intensive therapy. Blood glucose, prealbumin levels and changes in plasma branched amino acids and aromatic amino acids. Results: Compared with the control group, the levels of blood glucose and prealbumin in the experimental group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). The experimental group was significantly higher than the control group(P>0.05). Compared with the control group, the levels of branched-chain amino acids in the experimental group at 3d, 7d and 14d were significantly higher than those in the control group (P<0.05), and the difference was not significant (P<0.05). Compared with the control group, the levels of aromatic amino acids in the experimental group were significantly higher than those in the control group at 3 d, 7 d and 14 d (P<0.05). The difference was significant (P<0.05). There was no significant difference in the level of branched chain amino acid and aromatic amino acid between the experimental group and the control group (P>0.05). Conclusion: Intensive insulin therapy can stabilize the blood glucose level compared with the conventional method, which can effectively reduce the direct toxic effect of stress hyperglycemia. In addition, it can effectively maintain the level of plasma prealbumin, increase the level of branched chain amino acids and aromatic amino acids suggest that intensive insulin therapy can further strengthen the protein synthesis, enhance the body function, improve the prognosis of patients with severe trauma, worthy of clinical promotion, with reference.

Wounds and injuries/therapy Insulin/therapeutic use Protein metabolism

創(chuàng)傷和損傷/治療 胰島素/治療應(yīng)用 蛋白質(zhì)代謝

R459.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.026