全身亞低溫對新生兒缺氧缺血性腦病神經(jīng)行為及振幅整合腦電圖的影響效果研究*

崔彥存，孫海英，李 洋，梁麗霞

河北省衡水市人民醫(yī)院新生兒科(衡水 053000)

全身亞低溫對新生兒缺氧缺血性腦病神經(jīng)行為及振幅整合腦電圖的影響效果研究*

崔彥存，孫海英，李 洋，梁麗霞?

河北省衡水市人民醫(yī)院新生兒科(衡水 053000)

*河北省衡水市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(2016014116Z)

?通訊作者

目的：探討全身亞低溫治療對新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)神經(jīng)行為及振幅整合腦電圖的影響。方法：選取中、重度HIE患兒50例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組26例和亞低溫組24例。常規(guī)組接受維持血壓、酸堿平衡及控制驚厥、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，亞低溫組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施全身亞低溫治療。比較治療前后兩組患兒振幅整合腦電圖、行為神經(jīng)測定(NBNA)評分變化及安全性。結(jié)果：治療后72 h兩組患兒振幅整合腦電圖最高電壓、最低電壓均高于治療前，且亞低溫組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療前、治療后7 d兩組患兒NBNA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后14、28 d兩組患兒NBNA評分均高于治療前，且亞低溫組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患兒內(nèi)環(huán)境紊亂、心律失常、低血壓、抽搐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：全身亞低溫治療安全性高，能有效降低中、重度HIE患兒傷殘風(fēng)險，保護(hù)患兒腦功能，改善神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育結(jié)局。

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxic-Ischemic Encephalopathy，HIE)是圍生期窒息造成的鬧缺氧缺血性損害，是導(dǎo)致新生兒圍生期傷殘、病死及后期神經(jīng)發(fā)育異常的主要原因[1]。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對HIE多以亞低溫治療為主，通過亞低溫治療能使腦細(xì)胞耗能、無氧代謝、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，阻止細(xì)胞中鈣離子積聚，對過激炎癥反應(yīng)及一氧化氮、氧自由基的大量生成具有抑制作用，能降低血漿非蛋白結(jié)合鐵釋放，阻止神經(jīng)細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)[2-3]。但針對全身亞低溫保護(hù)神經(jīng)機(jī)制、遠(yuǎn)期預(yù)后的報道較少。本研究采用神經(jīng)行為評分、振幅整合腦電圖評估HIE患兒神經(jīng)行為，分析其對預(yù)后的影響，為全身亞低溫治療HIE提供有力理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年1月至2016年1月衡水市人民醫(yī)院收治的中、重度HIE患兒50例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組26例，亞低溫組24例。常規(guī)組中男17例，女9例，胎齡37～41周，平均胎齡(39.0±1.5)周；出生體重2500～4500g，平均體重(3420.0±680.0)g；病情程度：20例中度，6例重度。亞低溫組中男14例，女10例，胎齡37～41周，平均胎齡(38.2±0.8)周；出生體重2500～4460g，平均體重(3330.0±720.0)g；病情程度：18例中度，6例重度。兩組患兒在性別、胎齡等基本資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]:①所有入選對象均在出生后6 h內(nèi)接受診治；②均經(jīng)臨床檢查符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組修訂的新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)；③出生胎齡≥37周，且出生體重≥2500g；④出生后的1 min Apgar評分≤3分，且5 min≤5分；⑤新生兒出生后6h內(nèi)產(chǎn)生反射異常、肌張力異常、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等臨床癥狀；⑥本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)；⑦所有患兒家長對本研究均知情，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]:①合并有嚴(yán)重的顱骨骨折、顱內(nèi)出血等情況；②伴有先天性代謝紊亂、先天畸形；③存在肺出血或出血傾向；④有嚴(yán)重的貧血癥狀，血紅蛋白(Hb)<120g/L；⑤無法參加或中途退出、失訪者。

2 治療方法 ①常規(guī)組：常規(guī)組患兒接受常規(guī)治療，即給予患兒維持血壓、動脈血?dú)狻⑺釅A平衡及營養(yǎng)支持、降低顱內(nèi)壓等治療，控制入液量，積極控制驚厥，必要情況下給予患兒呼吸支持治療，保持患兒直腸溫度在36.0～37.0 ℃范圍內(nèi)[7]。②亞低溫組：亞低溫組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上開展亞低溫治療，在出生后6h內(nèi)進(jìn)行，在患兒軀干、大腿處包裹特制冰毯，并維持患兒鼻咽部溫度在33.5～34.5 ℃范圍內(nèi)，肛溫維持在34.0～35.0 ℃之間，持續(xù)治療72 h?；純涸谕Ｖ箒喌蜏刂委熀筮M(jìn)行自然復(fù)溫，必要情況下給予患兒遠(yuǎn)紅外線輻射治療進(jìn)行復(fù)溫，控制復(fù)溫速度為0.5 ℃/h，于6 h內(nèi)使肛溫恢復(fù)≥36.0 ℃[8]。

3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患兒的振幅整合腦電圖、行為神經(jīng)測定(NBNA)評分變化及治療安全性。①振幅整合腦電圖[9]：患兒在治療后0、24、48、72 h監(jiān)測振幅整合腦電圖變化，動態(tài)腦電圖檢查根據(jù)最高電壓、最低電壓評估患兒有無癲癇波等異常腦電波出現(xiàn)。②NBNA評分[10]：根據(jù)中國新生兒20項行為神經(jīng)評分法對患兒出生后7 d、14 d及28 d的NBNA評分進(jìn)行評估，包括行為能力(6項)、原始反射(3項)、主動肌張力(4項)、被動肌張力(4項)、一般評價(3項)5個維度，共20項內(nèi)容，每項內(nèi)容用0-2分評分法判定，總分40分，評分越高表示患兒行為神經(jīng)恢復(fù)越好。③安全性[11]：比較兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括內(nèi)環(huán)境紊亂、心律失常、低血壓、抽搐等。

結(jié) 果

1 振幅整合腦電圖 治療后兩組患兒振幅整合腦電圖最高電壓、最低電壓均高于治療前，且亞低溫組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后動態(tài)腦電圖比較

注：與常規(guī)組比較，△P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

2 NBNA評分 兩組患兒治療前、治療后7d NBNA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后14、28 d NBNA評分均高于治療前，且亞低溫組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療后各時間點(diǎn)NBNA評分比較分)

注：與常規(guī)組比較，△P<0.05

3 安全性 兩組患兒內(nèi)環(huán)境紊亂、心律失常、低血壓、抽搐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

近年來，隨著重癥監(jiān)護(hù)病房急救技術(shù)的改進(jìn)與完善，新生兒搶救存活率所有提高，但存活的高危新生兒常伴有神經(jīng)行為異常、智力障礙及腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，影響兒童身體素質(zhì)發(fā)展及生存質(zhì)量[12]。研究發(fā)現(xiàn)，HIE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為與血流動力學(xué)改變、細(xì)胞能量代謝異常、氧自由基損傷、免疫功能失常等原因有關(guān)，目前臨床醫(yī)學(xué)缺乏特效療法，亞低溫是近年來臨床治療HIE最有前途、有效的一種方法，能減輕患兒腦損傷程度，保護(hù)腦神經(jīng)[13]。

全身亞低溫療法是指通過人工方法降低患兒體溫至34℃，能促使腦細(xì)胞代謝、無氧酵解下降，降低腦細(xì)胞ATP消耗、乳酸堆積，進(jìn)而延遲或抑制繼發(fā)性能量衰竭，使一氧化氮、炎癥介質(zhì)、氧自由基等相關(guān)細(xì)胞毒素減少，減緩或控制腦細(xì)胞凋亡，保護(hù)腦神經(jīng)[14-15]。但相關(guān)研究表明，全身亞低溫治療多適用于治療中度、重度HIE，能明顯改善中、重度HIE患兒預(yù)后，且治療時間窗主要是患兒出生后6h內(nèi)，而針對亞低溫治療輕度HIE尚無較多報道；分析原因是輕度HIE患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險較低，采用亞低溫治療效果不明顯，但針對亞低溫治療輕度HIE尚存在爭議，需大量樣本研究[16]。在實施亞低溫操作中，選取適宜的冰毯，避免冰毯覆蓋新生兒頸部；且在復(fù)溫前需停止降溫，復(fù)溫速度宜緩慢，預(yù)防快速復(fù)溫導(dǎo)致低血容量性休克及凝血功能障礙、反跳性高血鉀等不良狀況。振幅整合腦電圖作為新生兒監(jiān)護(hù)常用手段，能通過過濾壓縮腦電圖，分析相對簡便的閱圖，進(jìn)而獲取一段時間內(nèi)腦電背景活動趨勢與變化，為判讀臨床預(yù)后提供指導(dǎo)[17-18]。研究顯示，在腦部缺氧缺血初期應(yīng)用振幅整合腦電圖能敏感反映出腦生理技能變化，是發(fā)現(xiàn)亞臨床驚厥的唯一有效方法，能及早發(fā)現(xiàn)可逆狀態(tài)下腦功能改變，具有較高的靈敏度、特異度，操作簡便，能為臨床選取治療HIE措施提供參考依據(jù)[19]。新生兒行為神經(jīng)檢查屬于綜合性行為、神經(jīng)檢查，具有操作簡便、時間短、標(biāo)準(zhǔn)使用等優(yōu)點(diǎn)，能并重檢查患兒行為、神經(jīng)，適合臨床檢查，同時地區(qū)差異對評分結(jié)果無顯著影響，費(fèi)用合理，但NBNA檢查只適用于足月新生兒[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后亞低溫組患兒振幅整合腦電圖最高電壓、最低電壓及NBNA評分均明顯高于常規(guī)組，兩組安全性比較無明顯差異；提示采用全身亞低溫治療不良反應(yīng)少，能有效改善HIE患兒行為神經(jīng)，保護(hù)腦神經(jīng)；通過行為神經(jīng)評分、振幅整合腦電圖評估，亞低溫治療HIE近期、遠(yuǎn)期療效顯著，全身亞低溫治療能有效提高患兒生存質(zhì)量，能從一定程度上減少患兒家庭醫(yī)療支出。但本研究存在一定不足，選取樣本量較少，采用隨機(jī)分組與回顧性分析可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚，后面可增加樣本量開展前瞻性研究。

綜上所述，全身亞低溫治療安全性高，能有效降低中、重度HIE患兒傷殘風(fēng)險，保護(hù)患兒腦功能，改善神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育結(jié)局，對近期、遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)存在一定保護(hù)作用，采用振幅整合腦電圖、NBNA評分評估HIE實施全身亞低溫治療，能為臨床治療提供強(qiáng)有力理論依據(jù)，對臨床推廣、應(yīng)用亞低溫治療HIE具有重要作用。

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(收稿：2017-05-16)

Effectsofwholebodymildhypothermiaonneurobehaviorandamplitude-integratedelectroencephalograminneonateswithhypoxic-ischemicencephalopathy

Cui Yancun, Sun Haiying, Li Yang, et al.

Department of Pediatrics, Hengshui Municipal People’s Hospital of Hebei Province (Hengshui 053000)

Objective : To explore the effect of whole body mild hypothermia on neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy neurological behavior and amplitude-integrated EEG, and to provide reference for clinical treatment. Methods: 50 cases of patients with moderate and severe HIE were divided into two groups according to the random number table.26 cases in the conventional group and 24 cases in the mild hypothermia group. The conventional group received routine treatment such as maintaining blood pressure, acid - base balance and controlling seizures, nutritional support and so on. And the patients in the hypothermia group were given systemic mild hypothermia therapy on a routine basis. The changes of amplitude and integration of EEG and behavioral nerve measurements (NBNA) scores were compared between the two groups before and after treatment. Results: After 72 hours of treatment, the maximum voltage and lowest voltage of EEG were higher than those before treatment, and the difference was statistically significant (P<0.05); There was no significant difference in NBNA scores between the two groups before and after treatment (P>0.05); The NBNA scores of the two groups were higher than those before treatment and at the 14th and 28th day after treatment, and the difference was statistically significant (P<0.05); There was no significant difference in the incidence of arrhythmia, hypotension and seizure between the two groups (P>0.05). Conclusion: Systemic hypothermia treatment of high safety, can effectively reduce the risk of disability in children with severe HIE, to protect children with brain function, improve the outcome of neurological development, worthy of clinical promotion.

Hypothermia,induced Hypoxia - ischemia,brain/therapy Electroencephalography Neurobehavioral manifestations Neonatal

全身亞低溫 新生兒缺氧缺血，腦/治療 腦電描記術(shù) 神經(jīng)行為學(xué)表現(xiàn) 新生兒

R722.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.015